腸梗阻腸套疊診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料

診療常規(guī)指南修訂印刷版三甲資料目錄：腸梗阻腸套疊類別小兒外科-診療常規(guī)編號XEWK-3-05名稱腸梗阻生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版【概述】腸梗阻指腸內(nèi)容物的正常運(yùn)行受阻，通過腸道發(fā)生障礙，為小兒外科常見的急腹癥。由于它變化快，需要早期作出診斷、處理診治的延誤可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等嚴(yán)重情況?！静∫颉?.機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻系腸管內(nèi)或腸管外器質(zhì)性病變引起的腸管堵塞，梗阻原因包括先天性畸形及后天性因素。梗阻類型分為腸腔內(nèi)梗阻及腸腔外梗阻。(1)腸腔內(nèi)梗阻:多由先天性腸閉鎖及腸狹窄、先天性肛門閉鎖等先天性疾病引起。也可由腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、腸管內(nèi)異物及糞石、腸壁腫瘤等后天性疾病造成。(2)腸腔外梗阻:引起腸梗阻的先天性疾病包括先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、嵌頓性腹股溝斜疝、腹內(nèi)疵、先天性纖維索條、梅克爾憩室索條、胎糞性腹膜炎后遺粘連等。后天性疾病包括手術(shù)后粘連、腹膜炎后枯連、結(jié)核性粘連、胃腸道外腫瘤壓迫、腸扭轉(zhuǎn)等。2.動力性腸梗阻系胃腸道蠕動功能不良致使腸內(nèi)容傳遞運(yùn)轉(zhuǎn)作用低下或喪失，多因中毒、休克、缺氧及腸壁神經(jīng)病變造成，常見于重癥肺炎、腸道感染、腹膜炎及敗血癥的過程中。梗阻類型分為麻痹性腸梗阻及痙攣性腸梗阻，前者發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或急性腹膜炎病兒，后者可見于先天性巨結(jié)腸病兒?！静±怼磕c梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)因積聚大量氣體和液體而致使腸膨脹，引起腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)受到嚴(yán)重障礙。梗阻持久時(shí)，腸壁張力持續(xù)升高，導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔?！九R床表現(xiàn)】各種類型腸梗阻雖有不同的病因，但共同的特點(diǎn)是腸管的通暢性受阻，腸內(nèi)容物不能正常地通過，因此，有程度不同的臨床表現(xiàn)。1.癥狀(1)腹痛:機(jī)械性腸梗阻呈陣發(fā)性劇烈絞痛，腹痛部位多在臍周，發(fā)作時(shí)年長兒自覺有腸蠕動感，且有腸鳴，有時(shí)見到隆起的腸形。嬰兒表現(xiàn)為哭鬧不安，手足舞動，表情痛苦.紋窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜籍閉，腹痛往往是持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重，疼痛較劇烈。絞窄性腸梗阻也常伴有休克及腹膜炎癥狀麻痹性腸梗阻的腹脹明顯，腹痛不明顯，陣發(fā)性紋痛尤為少見(2)腹脹:腹脹發(fā)生于腹痛之后，高位小腸梗阻常表現(xiàn)上腹部飽滿;低位梗阻的腹脹較高位梗阻為明顯，表現(xiàn)為全腹膨脹;閉袢式腸梗阻出現(xiàn)局限性腹脹，麻痹性腸梗阻呈全腹膨脹(3)嘔吐:高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早且頻繁，嘔吐物為食物或胃液，其后為十二指腸液和膽汁;低位梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，初為胃內(nèi)容物，靜止期較長，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣帶臭味的腸內(nèi)容物;絞窄性腸梗阻嘔吐物呈血性或咖啡樣;麻痹性腸梗阻嘔吐次數(shù)少，呈溢出性。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚。(4)排便排氣停止:排便排氣停止是完全性腸梗阻的表現(xiàn)，梗阻早期，梗阻部位以下腸內(nèi)積存的氣體或糞便可以排出。絞窄性腸梗阻可排出血性粘液樣便2.體征(1)全身情況單純梗阻的早期，病人除陣發(fā)性腹痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)痛苦表情外，生命體征等無明顯變化，待發(fā)作時(shí)間較長，嘔吐頻繁，腹脹明顯后，可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象，病人虛弱甚至休克。當(dāng)有絞窄性梗阻時(shí)可較早地出現(xiàn)休克。(2)腹部檢查:可觀察到腹部有不同程度的膨脹，在腹壁較薄的病人，尚可見到腸形及腸蠕動波。單純性腸梗阻的腹部雖脹氣，但腹壁柔軟，按之有如充氣的球囊，有時(shí)在梗阻的部位可有輕度壓痛，特別是腹壁切口部粘連引起的梗阻，壓痛點(diǎn)較為明顯當(dāng)梗阻上部腸管內(nèi)積存的氣體與液體較多時(shí)，稍加振動可聽到振水聲。腹部叩診多呈鼓音。腸鳴音亢進(jìn)，且可有氣過水聲及高聲調(diào)的金屬聲絞窄性腸梗阻或單純性腸梗阻的晚期，腸壁已有壞死、穿孔，腹腔內(nèi)已有感染、炎癥時(shí)，則體征表現(xiàn)為腹膜炎的體征，腹部膨脹，腹部壓痛、肌緊張及反跳痛，有時(shí)可叩出移動性濁音，腹壁有壓痛，腸鳴音微弱或消失。直腸指檢:直腸空虛無糞便，且有裹手感，提示完全性腸梗阻;指套上染有血跡，提示腸管有血運(yùn)障礙?！驹\斷】1.病史及臨床表現(xiàn)典型的腸梗阻有陣發(fā)性腹部絞痛、腹脹、嘔吐、排便排氣停止等自覺癥狀，腹部檢查呈現(xiàn)腹脹、腸形、壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等征象.在粘連性腸梗阻，多數(shù)病人都有腹部平術(shù)史，或者曾有過腹痛史。2.X線檢查(1)X線平片檢查1)典型的完全性腸梗阻X線表現(xiàn)是:腸袢脹氣，腹立位片出現(xiàn)多個(gè)腸袢內(nèi)含有氣液面呈階梯狀，出現(xiàn)排列成階梯狀的液平面，氣液面是因腸腔內(nèi)既有脹氣又有液體積留形成，只有在病人直立位或側(cè)臥位時(shí)才能顯示，平臥位時(shí)不顯示這一現(xiàn)象。如腹腔內(nèi)己有較多滲液，直立位時(shí)尚能顯示下腹、盆腔部的密度增高?？漳c粘膜的環(huán)狀皺璧在腸腔充氣時(shí)呈“魚骨刺”樣，而結(jié)腸、直腸內(nèi)無氣。2)不完全性腸梗阻X線征象是:為不連續(xù)的輕、中度腸曲充氣，結(jié)腸、直腸內(nèi)有氣。3)絞窄性腸梗阻X線征象是:單獨(dú)脹大的腸袢不隨時(shí)間改變位置，或有假腫瘤征、咖啡豆?fàn)铌幱啊?)麻痹性腸梗阻X線征象是:小腸和結(jié)腸全部充氣擴(kuò)張。(2)消化道造影檢查1)鋇灌腸檢查:用于鑒別腸梗阻的程度，結(jié)腸擴(kuò)張為麻痹性腸梗阻或不全性腸梗阻，結(jié)腸干癟細(xì)小可確定為完全性腸梗阻，但在臨床上較少應(yīng)用。鋇灌腸還可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。2)鋇餐造影檢查口服鋇劑或水溶性造影劑，觀察造影劑下行過程，可明確梗阻部位、性質(zhì)、程度。若鋇劑下行受阻或顯示腸腔狹窄則明確腸梗阻的診斷。但因造影劑可加重梗阻故宜慎用。梗阻明顯時(shí)禁用3.化驗(yàn)檢查腸梗阻早期化驗(yàn)指標(biāo)變化不明顯。晚期山于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積都可增高，血電解質(zhì)與酸堿平衡發(fā)生紊亂.高位梗阻，可出現(xiàn)低鉀、低氯、代謝勝堿中毒.低位梗阻，則可有電解質(zhì)普遍降低與代謝性酸中毒。紋窄性梗阻或腹膜炎時(shí)，血象、血液生化測定指標(biāo)改變明顯。4.腹腔穿刺可了解有無腹膜炎及腸壁血供障礙，腹腔液棍濁膿性表明有腹膜炎，血性腹腔液說明已有絞窄性腸梗阻。當(dāng)腸管有明顯脹氣或腸管與腹膜枯連時(shí)，不宜進(jìn)行腹腔穿刺【治療方案及原則】急性腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。1.非手術(shù)治療(1)胃腸減壓是治療腸梗阻的主要措施之一，胃腸減壓的目的是減輕胃腸道的積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫，使某些原有部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而致的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位。胃腸減壓還可減輕腹內(nèi)壓，改善因隔肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。(2)糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡:血液生化檢查結(jié)果尚未獲得前，可先給予平衡鹽液(乳酸鈉林格液)。待有測定結(jié)果后，再添加電解質(zhì)與糾正酸、堿紊亂，在無心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸入液體的速度可稍快一些，但需作尿量監(jiān)測，必要時(shí)作中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，以防液體過多或不足。在單純性腸梗阻的晚期或是絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補(bǔ)充血漿和全血(3)抗感染:腸梗阻后，腸壁循環(huán)有障礙，腸粘膜屏障功能受損而有腸道細(xì)菌易位，或是腸腔內(nèi)細(xì)菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。腸腔內(nèi)細(xì)菌亦可迅速繁殖。同時(shí)，隔肌升高引起肺部氣體交換與分泌物的排出受限，易發(fā)生肺部感染。因而，腸梗阻病人應(yīng)給予抗菌藥物以預(yù)防或治療腹部或肺部感染，常用的有以殺滅腸道細(xì)菌與肺部細(xì)菌的廣譜頭抱菌素或氨基糖貳類抗生素，以及抗厭氧菌的甲硝唑等。(4)其他治療:腹脹后影響肺的功能，病人宜吸氧?；孛げ磕c套疊可試用鋇劑灌腸或充氣灌腸復(fù)位采用非手術(shù)方法治療腸梗阻時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，絞窄性腸梗阻或已出現(xiàn)腹膜炎癥狀的腸梗阻，經(jīng)過短暫的非手術(shù)治療，實(shí)際上是術(shù)前準(zhǔn)備，糾正病人的生理失衡狀況后即進(jìn)行手術(shù)治療單純性腸梗阻經(jīng)過非手術(shù)治療24^48小時(shí)，梗阻的癥狀未能緩解或在觀察治療過程中癥狀加重或出現(xiàn)腹膜炎癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)治療。但是在手術(shù)后發(fā)生的炎癥性腸梗阻除有絞窄發(fā)生;應(yīng)繼續(xù)治療等待炎癥的消退。2.手術(shù)治療手術(shù)的目的是解除梗阻去除病因，手術(shù)的方式可根據(jù)病人的情況與梗阻的部位、病因加以選擇。(1)單純解除梗阻的手術(shù)這類手術(shù)包括為粘連性腸梗阻的粘連分解，去除腸扭曲，切斷粘連束帶；為腸內(nèi)堵塞切開腸腔，去除糞石、蛔蟲團(tuán)等；為腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊的腸袢復(fù)位術(shù)等。(2)腸切除吻合術(shù):腸梗阻是由于腸腫瘤所致，切除腫瘤是解除梗阻的首選方法。在其他非腫瘤性病變，因腸梗阻時(shí)間較長，或有絞窄引起腸壞死，或是分離腸枯連時(shí)造成較大范圍的腸損傷，則需考慮將有病變的腸段切除吻合。在絞窄性腸梗阻，如腹股溝區(qū)腸扭轉(zhuǎn)，絞窄解除后，血運(yùn)有所恢復(fù)，但腸袢的生活力如何判斷方法有:①腸管的顏色轉(zhuǎn)為正常，腸壁保持彈性并且蠕動活躍，腸系膜邊緣動脈搏動可見說明腸管有生機(jī)。②應(yīng)用超聲多普勒沿腸管對腸系膜緣探查是否有動脈波動，③從周圍靜脈注入熒光素，然后以紫外線照射疑有循環(huán)障礙的腸管部，如有熒光出現(xiàn)，表示腸管有生機(jī)。④腸管已明顯壞死，切除緣必須有活躍的動脈出血。腸管的生機(jī)不易判斷且是較長的一段，可在糾正血容量不足與供氧的同時(shí)，在腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或是葦胺哇啦以緩解血管痙攣，將腸管標(biāo)志后放回腹腔，觀察15-30分鐘后，如無生機(jī)可重復(fù)一次，當(dāng)確認(rèn)無生機(jī)后始可考慮切除。經(jīng)處理后腸管的血運(yùn)恢復(fù)，也顯示有生機(jī)，則可保留，必要時(shí)在24小時(shí)后應(yīng)再次剖腹觀察，如發(fā)現(xiàn)有局灶性壞死應(yīng)再行切除。為此，第一次手術(shù)關(guān)腹時(shí)，可采用全層簡單縫合的方法。(3)腸短路吻合當(dāng)梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛浸犯，或是粘連廣泛難以剝離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠(yuǎn)近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部，但應(yīng)注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過長，以免引起盲袢綜合征。(4)腸造口術(shù)或腸外置術(shù):腸梗阻部位的病變復(fù)雜或病人的情況差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可在膨脹的腸管上，亦即在梗阻部的近端腸管作腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。小腸可采用插管造口的方法;可先在膨脹的腸管上切一小口，放人吸引管進(jìn)行減壓，但應(yīng)注意避免腸內(nèi)容物污染腹腔及腹壁切口。有時(shí)當(dāng)有梗阻病變的腸袢已游離或是腸袢已有壞死，但病人的情況差不能耐受切除吻合術(shù)，可將該段腸袢外置，關(guān)腹。待病人情況復(fù)蘇后再在腹腔外切除壞死或病變的腸袢，遠(yuǎn)、近兩切除端固定在腹壁上，近端插管減壓、引流，以后再行二期手術(shù)，重建腸管的連續(xù)性?！绢A(yù)后】預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。一般單純性腸梗阻病兒在矯正脫水酸中毒后，手術(shù)治療效果良好。但絞窄性腸梗阻則取決于手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，若搶救不及時(shí)，可危及生命，切除壞死腸管過多，后遺短腸綜合征，影響患兒的生長發(fā)育，預(yù)后較差類別小兒外科-診療常規(guī)編號XEWK-3-06名稱腸套疊生效日期今年-12-31制定單位小兒外科修訂日期今年-12-25版本第4版腸套疊是腸管的一部分連同相應(yīng)的腸系膜套人鄰近腸腔內(nèi)的一種特殊類型的腸梗阻，本病是嬰兒時(shí)期的一種特有疾病，是最常見的嬰幼兒急腹癥，居?jì)胗變耗c梗阻原因之首位。根據(jù)病因不同，分為原發(fā)性腸套疊與繼發(fā)性腸套疊;根據(jù)年齡的不同，分為嬰兒腸套疊與兒童腸套疊。急性腸套疊是隨著年齡的增長發(fā)病率逐漸降低。常見于2歲以下嬰幼兒，4-10個(gè)月為發(fā)病年齡高峰。男孩發(fā)病中有明顯優(yōu)勢，男孩比女孩多2-3倍。健康肥胖兒多見。發(fā)病季節(jié)與胃腸道病毒感染流行相一致，以奮長夏初最為集中。【病因】腸套疊分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類腸套疊的病因尚未完全明確，其發(fā)病機(jī)制公認(rèn)為腸套疊起點(diǎn)的存在和腸蠕動的紊亂。1.原發(fā)性腸套疊原發(fā)性腸套疊系指非腸管器質(zhì)性病變引起的腸套疊。約95%的小兒腸套疊屬于原發(fā)性。(1)套疊起點(diǎn):關(guān)于原發(fā)性腸套疊起點(diǎn)的產(chǎn)生，尚無統(tǒng)一學(xué)說，可能與下列因素有關(guān)1)回盲部解剖因素學(xué)說:嬰幼兒腸套疊主要發(fā)生在回盲部，嬰幼兒期回盲部較游動，回盲瓣呈唇樣凸人腸腔加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起回盲瓣充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將腫大的回盲瓣向前推移，牽拉腸管形成套疊2)病毒感染學(xué)說:小兒受到腺病毒和輪狀病毒感染后，可引起末段回腸的集合淋巴結(jié)(Peyerpatches)增生，局部腸壁增厚，甚至形成腫物向腸腔凸起，構(gòu)成套疊起點(diǎn)，加之腸道受病毒感染，蠕動增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)病。春末夏初是腺病毒感染的高發(fā)季節(jié)，因此腸套疊在此時(shí)期發(fā)病較多。目前，已分離出腺病毒非流行性T、B和V血清型。(2)腸蠕動紊亂1)飲食改變因素:嬰幼兒期為腸蠕動節(jié)律處于較大變化時(shí)期，當(dāng)增添輔食或食物的性質(zhì)、溫度發(fā)生變化時(shí)，嬰幼兒腸道不能立即適應(yīng)食物改變的刺激，易引起腸功能紊亂而誘發(fā)腸套疊。嬰兒生后4-10個(gè)月，正是添加輔食時(shí)期，故此年齡段是發(fā)病高峰期2)腸痙攣因索:由于食物、腸炎、腹瀉、細(xì)菌等因素刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。若小兒屬于痙攣體質(zhì)，則更易發(fā)生腸套疊。3)免疫反應(yīng)不平衡因素:原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于1歲以內(nèi)，恰為機(jī)體免疫功能不完善時(shí)期，腸壁局部免疫功能易破壞，加之蠕動紊亂而誘發(fā)腸套疊。2.繼發(fā)性腸套疊繼發(fā)性腸套疊指腸管器質(zhì)性病變引起的腸套疊。約5%左右的病例屬繼發(fā)型，多數(shù)是兒童。器質(zhì)性病變以梅克爾憩室為最多，其次有息肉、血管瘤、腺肌瘤、腹型紫癱形成的腸壁血腫、異位胰腺、淋巴瘤、腸囊腫、闌尾內(nèi)翻等腸壁上的病變成為套疊起點(diǎn)被腸蠕動推動，牽引腸壁而發(fā)生腸套疊【病理】1.腸套疊的病理解剖結(jié)構(gòu)腸套疊由鞘部、套人部組成。外層腸管為鞘部，進(jìn)人腸管為套人部，套人部最遠(yuǎn)點(diǎn)為頭部，腸管從外面卷人處為頸部。一個(gè)腸套疊山三層腸壁組成稱為單套，由五層腸壁組成則為復(fù)套即單套再套人相鄰的遠(yuǎn)端腸管內(nèi).腸套疊一般是近端腸管套人遠(yuǎn)端腸管內(nèi)，與腸蠕動方向一致，稱之為順行性腸套疊。若遠(yuǎn)端套入近端，稱為逆性腸套疊，較為罕見。2.腸套疊的類型一般按套人部的最近端和鞘部最遠(yuǎn)端的腸管名稱分類，將腸套疊分為六型:(1)回結(jié)型:以回腸末端為出發(fā)點(diǎn)，回腸通過回盲瓣內(nèi)翻套人結(jié)腸中，盲腸與闌尾不套入鞘內(nèi)，此型最多，約占70%-80%。(2)回盲型:以回盲瓣出發(fā)點(diǎn)，盲腸、闌尾隨之套入鞘內(nèi)，此型約占10%。(3)回回結(jié)型:即復(fù)套，回腸套入回腸后再套人結(jié)腸，占10寫左右。(4)小腸型:即小腸套人小腸，比較少見，占5%一10%，包括空空型、回回型、空回型。(5)結(jié)腸型:結(jié)腸套入結(jié)腸，極少見(6)多發(fā)型:在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開的二個(gè)、三個(gè)或更多的腸套疊。3.腸套疊的病理改變腸套疊的基本病理變化是腸腔梗阻、肌肉痙攣和血液循環(huán)障礙。腸套疊發(fā)生后，套人部隨著腸蠕動不斷向前推進(jìn)，該段腸管相應(yīng)所附的腸系膜也被牽人鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動退出。鞘部腸管持續(xù)痙攣緊縮，致使套人部的腸系膜血管被鞘部嵌壓而發(fā)生血液循環(huán)障礙。初期靜脈回流受阻，組織瘓血水腫，套人部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸粘液混合成果醬樣膠凍狀物排出。腸壁水腫繼續(xù)加重，動脈受壓，套人部供血停止而發(fā)生壞死，套人部的壞死呈現(xiàn)淤血性壞死，為靜脈性壞死。而鞘部腸壁則因高度擴(kuò)張與長期痙攣可發(fā)生缺血性壞死，呈局灶性灰白色點(diǎn)狀壞死，為動脈性壞死。鞘部灶性動脈性壞死容易被忽略，灌腸復(fù)位時(shí)極易穿孔，手術(shù)復(fù)位時(shí)也不易被發(fā)現(xiàn)，比套人部靜脈性壞死更具危險(xiǎn)性【臨床表現(xiàn)】小兒腸套疊的臨床癥狀隨年齡而有所不同?？煞譃閶雰耗c套疊和兒童腸套疊兩類:1.嬰兒腸套疊(1)腹痛(哭鬧)腹痛為腸套疊出現(xiàn)最早且最主要的癥狀，而哭鬧則為嬰兒腹痛特有的表現(xiàn)，以突發(fā)、劇烈、節(jié)律性的哭鬧為特征原本很健康的嬰兒忽然哭鬧不安，面色蒼白，緊握雙拳，屈膝縮腹，手足亂動，拒食拒奶，發(fā)作持續(xù)3-5分鐘而后自行緩解間隔10-20分鐘，重新發(fā)作這種陣發(fā)性哭鬧是由于腸蠕動將套人腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起的劇烈腹痛，當(dāng)蠕動波過后，病兒即轉(zhuǎn)為安靜。隨著緩解期逐漸縮短，患兒漸漸地精神萎靡,嗜睡，隨后進(jìn)人休克狀態(tài)，而哭鬧、腹痛反不明顯。(2)嘔吐:腸套疊早期癥狀之一，腹痛發(fā)作后不久就發(fā)生嘔吐，初為乳汁乳塊或食物殘漣，以后帶有膽汁，晚期則吐糞便樣液體早期嘔吐系因腸系膜被強(qiáng)烈牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)反射性嘔吐，晚期則為腸梗阻引起。(3)便血:便血為腸套疊特征性表現(xiàn)，便血多發(fā)生于疾病開始的8-12小時(shí)，典型的血便是紅果醬樣粘液血便，也可有鮮血便或膿血便，幾小時(shí)后又可以重復(fù)排出兒次?？v使家長忽視了嬰兒的哭鬧和嘔吐，但在發(fā)生血便時(shí)一定會來醫(yī)院求治。一部分患兒來院就診時(shí)尚未便血，肛門指檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)指套上染有果醬色便液。出血是由于腸套疊時(shí)，腸系膜被牽人嵌閉于套人部的腸壁間，發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起粘膜滲血，與腸粘液、糞便混合面形成暗紅色膠凍樣液體。(4)腹部腫物腹部觸及腫物是有意義的診斷。腫物多位于右上腹或中上腹，實(shí)性、光滑、稍可移動，并有壓痛。隨病情進(jìn)展，腫物變長，沿結(jié)腸框分布，呈臘腸狀。多數(shù)病兒由于回腸末端及盲腸套人結(jié)腸內(nèi)，右下腹比較松軟而有空虛感。嚴(yán)重者套入部達(dá)直腸，肛門直診可觸及子宮頸樣物，偶見腫物從肛門脫出一旦腸管有壞死傾向，腹脹加重，腹肌緊張，腫物常觸診不清。(5)全身情況:病程早期，病兒一般情況良好，體溫正常，僅表現(xiàn)為面色蒼白，精神欠佳晚期精神萎靡、表情呆鈍、嗜睡、脫水、發(fā)熱，甚至有休克、腹膜炎征象。2.兒童腸套疊多為繼發(fā)性，病程較緩慢，呈亞急性不全性腸梗阻?？捎蟹磸?fù)發(fā)作的病史，發(fā)生腸套疊后也可自行復(fù)位。主要表現(xiàn)為腹痛，偶有嘔吐，少有血便，腹壁薄者可觸及腹部腫物?！驹\斷及鑒別診斷】1.診斷(1)臨床診斷典型腸套疊的四聯(lián)癥為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、血便和腹部腫塊。當(dāng)患兒出現(xiàn)幾個(gè)小時(shí)以上的無原因劇烈哭鬧，時(shí)哭時(shí)停，伴有嘔吐，隨即排出血便，診斷并不困難。不典型腸套疊包括無痛性頻繁嘔吐型，無痛性便血型、精神萎靡尚未便血的休克型，這些類型的腸套疊是以單一癥狀為主征，缺乏典型的臨床表現(xiàn)，很容易漏診、誤診。依據(jù)患兒的年齡、性別、發(fā)病季節(jié)應(yīng)考慮腸套疊的可能。此時(shí)應(yīng)在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下仔細(xì)檢查腹部是否觸及腫塊，施行肛門指檢觀察指套上有無血染，以協(xié)助診斷。(2)X線檢查1)腹部平片:腸套疊時(shí)，腹平片可無異常征象，也可呈現(xiàn)腸淤張，結(jié)腸內(nèi)均勻致密的腫物陰影，腹立位片見小腸擴(kuò)張，有張力性氣液面，顯示腸梗阻征象。腹平片診斷腸套疊雖無特異性征象，但可提示腸梗阻的診斷。2)鋇灌腸檢查在X線透視下，由肛門緩緩注人25%硫酸鋇生理鹽水溶液，水平壓力為5.9-8.8kPa(60-90cmH())透視下可見到鋇劑在結(jié)腸的套人部受阻，呈杯狀或鉗狀陰影。3)空氣灌腸:在X線透視下，經(jīng)肛門注氣，壓力為8.OkPa(60mmHg),套疊頂端致密的軟組織腫塊呈半圓形，向充氣的結(jié)腸內(nèi)突出，氣柱前端形成杯口影、鉗狀陰影或球形陰影。(3)B超檢查B超對腸套疊具有較高的確診率。超聲掃描顯示腸套疊的橫斷面呈“同心圓”征或“靶環(huán)”征，縱斷面呈“套筒”征或“假腎”征。2.鑒別診斷鑒別診斷應(yīng)以發(fā)病年齡為主要思考線索，以主要癥狀為鑒別要點(diǎn)，與具有腹痛、便血、腹塊的嬰幼兒其他疾病相鑒別。(1)細(xì)菌性痢疾:腸套疊血便不典型且伴有腹瀉者可誤診為細(xì)菌性痢疾。菌痢多見于夏季，起病急驟體溫升高較快，在早期即可達(dá)390c，大便次數(shù)頻繁含有大量粘液及膿血，糞便檢查見到膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性即可確診。(2)過敏性紫痛:腹型紫癱患兒有陣發(fā)性腹痛和嘔吐，有腹瀉和便血，糞便為暗紅色山于腸管有水腫、出血而增厚，有時(shí)在右下腹部能觸及腫塊，易與腸套疊混淆。過敏性紫癰的特點(diǎn)為雙下肢有出血性皮瘺，膝關(guān)節(jié)和跺關(guān)節(jié)腫痛，部分病例還有血尿，這些臨床表現(xiàn)有助于與腸套疊鑒別。需注意的是此病由于腸功能紊亂和腸壁血腫，可誘發(fā)腸套疊。故當(dāng)腹部癥狀加重、腹部體征明顯時(shí)，需做腹部B超檢查或低壓氣灌腸協(xié)助診斷。(3)梅克爾憩室梅克爾憩室并消化道出血時(shí)，應(yīng)與腸套疊鑒別。梅克爾憩室出血起病急驟，無前驅(qū)癥狀，出血量大，為暗紅色或鮮紅色血便，少有腹痛、嘔吐等癥狀，腹部觸診無腹塊、無壓痛。腹部'"Tc掃描可明確診斷。需注意的是梅克爾憩室內(nèi)翻可繼發(fā)腸套疊.患兒可出現(xiàn)腸套疊的相應(yīng)癥狀及體征。(4)蛔蟲腸梗阻此病多來自于農(nóng)村地區(qū)的兒童，近年來發(fā)病率明顯下降蛔蟲團(tuán)塊堵塞腸腔，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐，晚期腸壞死則表現(xiàn)為全身中毒癥狀、便血，與腸套疊極其相似。但蛔蟲腸梗阻很少發(fā)生在嬰兒，早期沒有便血，腹內(nèi)腫塊多位于臍下，腫塊粗而長，X線平片可見蛔蟲影。(5)腸梗阻腸壞死:嬰幼兒其他原因引起的腸梗阻，晚期出現(xiàn)腸血運(yùn)障礙導(dǎo)致腸壞死，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血、休克等癥狀可與腸套疊混淆.此類病兒缺乏典型的陣發(fā)性哭鬧史，血便出現(xiàn)晚且伴隨休克及全身中毒癥狀，腹部檢查出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿為血性液體，腹部k超檢查未發(fā)現(xiàn)腸套疊影像，可作為鑒別點(diǎn)。(6)直腸脫垂:少數(shù)晚期腸套疊，其套人部可以通過全部結(jié)腸而由肛門脫出，不要誤認(rèn)為是直腸脫垂。直腸脫垂時(shí)，可以清楚地看到腸粘膜一直延續(xù)到肛門周圍的皮膚，而腸套疊時(shí)，在肛門口與脫出的腸管之間有一條溝，可以通過此溝將手指伸入直腸內(nèi)，而且直腸脫垂并無急腹癥癥狀?！局委熍c方案及原則】腸套疊治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療.小兒腸套疊多為原發(fā)，以非手術(shù)治療為主。1.非手術(shù)治療半個(gè)世紀(jì)以來，非手術(shù)治療兒童腸套疊已成為公認(rèn)的首選方法，其中氣灌腸整復(fù)腸套疊是40年來我國最成功且應(yīng)用最廣泛的治療方法。目前在我國，不論是在城市中心兒科還是在縣醫(yī)院兒科氣灌腸復(fù)位率多達(dá)90例左右。(1)適應(yīng)證1)病程不超過48小時(shí)，便血不超過24小時(shí);2)全身狀況好，無明顯脫水、酸中毒及休克表現(xiàn)，無高熱及呼吸困難者;3)腹不脹，無壓痛及肌緊張等腹膜刺激征象.(2)禁忌證1)病程超過48小時(shí)，便血超過24小時(shí);2)全身情況不良，有高熱、脫水、精神萎靡及休克等中毒癥狀者;3)腹脹明顯，腹部有明顯壓痛、肌緊張，疑有腹膜炎或疑有腸壞死者;4)立位平片顯示完全性腸梗阻者。(3)治療方法1)氣體灌腸復(fù)位法:氣體采用空氣或氧氣均可，觀察方法有透視及非透視下進(jìn)行兩種，將氣囊肛管置人直腸內(nèi)，采用自動控制壓力儀，肛門注氣后即見套疊影逆行推進(jìn)，直至完全消失，大量氣體進(jìn)人回腸，提示復(fù)位成功A.氣灌腸前準(zhǔn)備:①解痙鎮(zhèn)靜:肌注阿托品、苯巴比妥鈉，必要時(shí)在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行②脫水明顯者，應(yīng)予以輸液糾正，改善全身情況。③麻醉下灌腸復(fù)位，保證禁食6小時(shí)，禁水4小時(shí)，必要時(shí)插胃管吸出胃內(nèi)容物。)X線透視室內(nèi)應(yīng)各有吸引器、氧氣、注射器等搶救設(shè)施。B.氣灌腸壓力:①診斷性氣體灌腸壓力為50-60mmHg(6.fi-Wa)②復(fù)位治療壓力為90-100mmlig(12-13.3kPa)，不超過120mmHg(16kPa)C.氣灌腸復(fù)位征象:①X線透視下見腫塊逐漸變小消失，氣體突然進(jìn)人回腸，繼之中腹部小腸迅速充氣。②拔出氣囊肛管，大量氣體和暗紅色粘液血便排出。③患兒安然人睡，不再哭鬧，腹脹減輕，腫塊消失④碳劑試驗(yàn):口服1g活性碳，約6小時(shí)后由肛門排出黑色炭末D.氣體灌腸終止指征①注氣后見腫物