外科補(bǔ)液4課件

外科病人補(bǔ)液原則及護(hù)理

1正常人體水份攝入量和排出量的平衡：攝入量：排出量：飲料：1500ml尿量：1400ml固體食物含水：700ml汗水：100ml代謝氧化生水200ml呼吸道蒸發(fā)：350ml合計：2400ml皮膚蒸發(fā)：350ml糞便：200ml合計：2400ml正常人體水份攝入量和排出量的平衡：2胃腸道額外喪失量：唾液每日分泌1500ml，胃液2500ml，膽汁500ml，胰液700ml，小腸液3200ml，總計8200ml，這部分消化液凡已丟失在體外，如嘔吐、胃腸吸引、體腔、腸瘺排出者應(yīng)按量并參考不同部位消化液電解質(zhì)含量，盡可能等量、等質(zhì)補(bǔ)充。胃腸道額外喪失量：3發(fā)熱、出汗、氣管切開病人應(yīng)增加補(bǔ)給量：通常體溫每升高1℃，從皮膚丟失的水份3—5ml∕kg，上升到40℃時的成年病人需多補(bǔ)600—1000ml。中度出汗，約500—1000ml，含鈉1.25—2.5g，大量出汗約喪失1000—1500ml，含鈉2.5—3.8g,通常因出汗?jié)裢敢惶滓r衣、襯褲體液喪失約1000ml，氣管切開的病人，每日呼吸蒸發(fā)水份約為800—1200ml。發(fā)熱、出汗、氣管切開病人應(yīng)增加補(bǔ)給量：通常體溫每升高1℃，4補(bǔ)液原則：首先制定補(bǔ)液計劃（遵醫(yī)囑）：1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計劃。補(bǔ)液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量（體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5毫升液體），氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算（1600）。補(bǔ)液原則：52、補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用：①常用晶體液(電解質(zhì))：5%葡萄糖鹽水、等滲鹽水（0.9%氯化鈉）、林格氏液等，②常用膠體液：血、血漿、右旋糖酐等；③補(bǔ)充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；④除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有不同程度的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正，對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

2、補(bǔ)什么？63、補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、晶膠搭配、見尿補(bǔ)鉀，邊輸入、邊分析、邊估計、邊調(diào)整。3、補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、晶膠搭配、74、具體補(bǔ)液方法①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先用晶體后用膠體②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250毫升，注意：心腦腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時速度應(yīng)慢，搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時應(yīng)快。4、具體補(bǔ)液方法8③補(bǔ)液順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的（先鹽后糖）。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時40毫升以上時，鉀的補(bǔ)充才是安全的。③補(bǔ)液順序：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液9鉀的功能：參與和維持細(xì)胞的代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)及肌肉組織的興奮性及心肌的生理功能等。鉀代謝異常的表現(xiàn)有低鉀血癥和高鉀血癥，前者多見。鉀的功能：參與和維持細(xì)胞的代謝，維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、10低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5mmol∕L。臨床表現(xiàn)：①肌無力為最早的臨床表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無力，后延及呼吸機(jī)和軀干肌肉，可出現(xiàn)吞咽困難、甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸機(jī)時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重者可有腱反射減弱、消失或軟癱。②消化功能障礙：胃腸蠕動緩慢，有惡心、嘔吐、腹脹、和腸麻痹等癥狀。③心臟功能異常主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。嚴(yán)重缺鉀者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中毒，導(dǎo)致心臟收縮期停搏。④代謝性酸中毒，表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、面部及四肢肌肉抽動、手足搐愵、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱。低鉀血癥：11高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol∕L。因神經(jīng)肌肉應(yīng)激性改變，病人很快由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹腹瀉等。嚴(yán)重者有循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫、低血壓等，也可有心動過緩、心律不齊表現(xiàn)，甚至心跳驟停于舒張期。高鉀血癥：125、根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。燒傷病人：根據(jù)燒傷面積、體重估算總補(bǔ)液量，并合理分配晶體溶液、膠體溶液和水分的攝入量。強(qiáng)調(diào)：燒傷病人要早期建立靜脈通路（急診），及時搶救休克，否則由于疼痛和體液丟失，病人休克會逐漸加重，靜脈穿刺會越來越困難。成人燒傷面積超過20%，小兒超過10%，就有可能發(fā)生休克。此時，需要靜脈補(bǔ)液抗休克。5、根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。13補(bǔ)液時應(yīng)遵循以下原則：（1）根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。大面積燒傷以靜脈補(bǔ)液為主，口服補(bǔ)液為輔（2）根據(jù)燒傷面積、體重估算總補(bǔ)液量，并合理分配晶體溶液、膠體溶液和水分的攝入量，補(bǔ)液時應(yīng)遵循以下原則：（1）根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。14如：每1%燒傷面積（Ⅱ°和Ⅲ°，Ⅰ°不計）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1.5毫升（小兒為1.8毫升，嬰兒2毫升），其中晶體和膠體液量之比為2:1，另加每日生理需要水量2000毫升（小兒安年齡和體重計算），即為補(bǔ)液總量，即：50公斤（成人）×1.5×燒傷面積﹢生理需要量2000﹦補(bǔ)液總量。99分圖：3個3、567、軀干前后27（前胸、后背各13、會陰1）、兩個臀部一個五、7加13、21。如：每1%燒傷面積（Ⅱ°和Ⅲ°，Ⅰ°不計）每公斤體重應(yīng)15（3）休克期病人靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則。先快后慢，是指休克期第一個24小時的補(bǔ)液量的一半要在傷后8小時內(nèi)輸入，另一半則在剩下的16小時內(nèi)勻速輸入；面積大、癥狀重者需快速輸注，但對原有心臟功能不全者卻應(yīng)避免過快而引起心衰和肺水腫。（3）休克期病人靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配16晶體液首選平衡液、林格等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉。膠體首選同型血漿，也可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000毫升。Ⅲ°燒傷應(yīng)輸全血，生理需水量多用5%、10%的葡萄糖液。受傷后第二個24小時的補(bǔ)液量，應(yīng)按第一個24小時的計液量的1∕2，再加生理需水量補(bǔ)給。晶體液首選平衡液、林格等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉17第三個24小時補(bǔ)液量視傷員病情而定，在搶救病人時，不能及時獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，如：右旋糖酐、羥乙基淀粉等暫時替代，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過1000毫升。全血因含紅細(xì)胞，在燒傷后血濃縮時不適宜，但深度燒傷損害多量紅細(xì)胞時則適用。（5）根據(jù)臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)隨時調(diào)整補(bǔ)液量、種類及速度。注意補(bǔ)液監(jiān)測：成人尿量以維持每小時80—100毫升（30—50毫升）為宜，心率﹤120次∕分，收縮壓為90mmhg。脈壓20mmhg以上；呼吸平穩(wěn)；安靜無煩躁口渴。第三個24小時補(bǔ)液量視傷員病情而定，在搶救病人時，不能及時獲18休克病人：定義：休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起周圍組織器官的灌注量不足，不能維持生命需要的一種狀態(tài)，通常都有低血壓和少尿。（1）補(bǔ)充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，應(yīng)迅速建立1—2條靜脈通道，種類主要兩種：晶體液和膠體液，做到先晶后膠，先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸擴(kuò)容作用持久的膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。近年來發(fā)現(xiàn)3%—7.5%的高滲鹽溶液在抗休克治療中有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用。休克病人：定義：休克是指由于心排量不足或周圍血流分布異常引起19（2）應(yīng)用血管活性藥物：提升血壓、改善微循環(huán)。應(yīng)用過程中監(jiān)測血壓變化。及時調(diào)整輸液速度，防止血壓驟降，先從低濃度、慢速度開始每5—10分鐘測一次血壓，血壓平穩(wěn)后15—30分鐘測一次，按藥物濃度嚴(yán)格控制低速，嚴(yán)防藥物外滲。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物，血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可使組織缺氧更加嚴(yán)重。血管擴(kuò)張劑可以解除小動脈痙攣，關(guān)閉動靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量相對增加而血壓有不同程度的下降從而影響重要臟器的血液供應(yīng)；故只有當(dāng)血容量已基本補(bǔ)足而病人發(fā)紺、四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)狀態(tài)未好轉(zhuǎn)表現(xiàn)時，才可考慮使用，所以首先要做好擴(kuò)容，慎用血管活性藥物。在監(jiān)測中心靜脈壓的情況下補(bǔ)液。（2）應(yīng)用血管活性藥物：提升血壓、改善微循環(huán)。應(yīng)用過程中監(jiān)測20肺挫傷病人補(bǔ)液：對肺挫傷合并失血性休克者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該遵循“先搶救生命，再搶救器官”的原則。迅速補(bǔ)充血容量，在短時間內(nèi)恢復(fù)血壓，可以保持正常的組織器官灌流量，糾正休克。但是由于肺比其他臟器具有易于滲漏液體至間質(zhì)的特性，當(dāng)大量輸入晶體液時可引起肺膠體滲透壓下降，加重了體液經(jīng)毛細(xì)血管漏出，可引起肺間質(zhì)水腫，進(jìn)一步加重肺挫傷，從而降低肺換氣功能。專家認(rèn)為肺挫傷合并失血性休克在大量補(bǔ)充血容量使血壓穩(wěn)定后，應(yīng)適當(dāng)限制晶體液及水分輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血，以達(dá)到補(bǔ)充血容量，提高膠體滲透壓，糾正休克且防止發(fā)生肺水腫的目的。在輸入大量液體后，可給予利尿劑。監(jiān)測CVP和尿量可以為液體的補(bǔ)充及利尿劑的使用提供依據(jù)。肺挫傷病人補(bǔ)液：對肺挫傷合并失血性休克者，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該21護(hù)理應(yīng)注意問題：1.維持適當(dāng)?shù)捏w液量。2.遵醫(yī)囑吸氧.3.監(jiān)測病情變化。4.維持皮膚和粘膜的完整性：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理。注意保暖。5.增強(qiáng)病人活動耐力，減少受傷的危險。（1）定時監(jiān)測血壓提醒血壓偏低或不穩(wěn)定者在改變體位時造成眩暈或跌倒受傷。（2）建立適當(dāng)且安全的活動模式，病人因失水、電解質(zhì)紊亂可產(chǎn)生骨骼肌肉收縮乏力、活動無耐力而發(fā)生受傷的危險，護(hù)士應(yīng)與病人共同制定活動的時間、量和形式，避免廢用性肌肉萎縮。（3）移去環(huán)境中的危險物品，減少意外傷害的可能。（4）加強(qiáng)保護(hù)措施，如加床欄、適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

護(hù)理應(yīng)注意問題：226.增強(qiáng)肺部氣體交換功能