腰椎間盤(pán)突出癥課件

腰椎間盤(pán)突出癥

疼痛科：張躍磊醫(yī)師9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥1

一、什么是腰椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥又稱腰椎纖維破裂癥。腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變，或外力作用引起腰椎間盤(pán)內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)，均可使纖維破裂，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)的髓核突出。最常見(jiàn)的癥狀是腰腿疼。主要是由于突出的椎間盤(pán)壓迫神經(jīng)根、血管、脊髓、馬尾神經(jīng)所致。好發(fā)于20—40歲青年，占80%下腰部是長(zhǎng)發(fā)部位，占98%，L4/5、 L5/S多見(jiàn)，占60%。男性多于女性。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥一、什么是腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥又稱腰椎纖維破裂癥2二、病因（一）基本病因1、腰椎間盤(pán)的退行性改變是基本因素

2、損傷

3、椎間盤(pán)自身解剖因素的弱點(diǎn)

4、遺傳因素

5、腰骶先天異常

（二）誘發(fā)因素在椎間盤(pán)退行性變的基礎(chǔ)上，某種可誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見(jiàn)的誘發(fā)因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥二、病因（一）基本病因8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥3三、臨床表現(xiàn)1、腰痛95%患者有此癥狀以持續(xù)性鈍痛多見(jiàn)。2、下肢放射痛3、間歇性跛行4、肌肉癱瘓5、主觀麻木感6、馬尾綜合癥7、脊髓圓錐綜合癥9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥三、臨床表現(xiàn)1、腰痛95%患者有此癥狀以持續(xù)性鈍痛多見(jiàn)。4四、分型1、根據(jù)突出物在椎管內(nèi)位置分為側(cè)突型，中央型，極外側(cè)性。2、根據(jù)突出物的程度分為膨出型，脫出型，游離型。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥四、分型1、根據(jù)突出物在椎管內(nèi)位置分為側(cè)突型，中央型，極外側(cè)5五、專科檢查1、步態(tài)急性期或神經(jīng)根受壓明顯者，患者可出現(xiàn)跛行，一手扶腰或患腿，怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。2、腰椎側(cè)彎畸形3、壓痛4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)患者仰臥，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在陽(yáng)性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。

9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥五、?？茩z查1、步態(tài)急性期或神經(jīng)根受壓明顯者，患者可出65、屈頸試驗(yàn)屈頸時(shí)，硬脊膜向上移位與突出物相接觸的神經(jīng)根遭受牽拉這。6、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，提示腰3～4椎間盤(pán)突出。

7、伸拇趾試驗(yàn)伸拇趾力減弱，提示腰4～5椎間盤(pán)突出。8、腱反射膝反射減弱或消失提示腰3～4椎間盤(pán)突出；跟腱反射減弱或消失提腰5～骶1椎間盤(pán)突出；而腰4～5椎間盤(pán)突出，膝、跟腱反射往往正常。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥5、屈頸試驗(yàn)屈頸時(shí)，硬脊膜向上移位與突出物相接觸的神經(jīng)根遭7檢查1、腰椎X線平片腰椎X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤(pán)突出，但X線片上有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。2、CT檢查可較清楚地顯示椎間盤(pán)突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前已普遍采用。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥檢查1、腰椎X線平片8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥83、磁共振（MRI）檢查MRI無(wú)放射性損害，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤(pán)是否病變，并通過(guò)不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤(pán)的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤(pán)突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周?chē)M織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對(duì)于突出的椎間盤(pán)是否鈣化的顯示不如CT檢查

。4、其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用

。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥3、磁共振（MRI）檢查8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥99/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥109/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥11六、診斷

對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無(wú)困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床癥狀，不應(yīng)診斷本病

。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥六、診斷對(duì)典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般12七、治療

1、非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥大多數(shù)病人可以經(jīng)非手術(shù)治療緩解或治愈。其治療原理并非將退變突出的椎間盤(pán)組織回復(fù)原位，而是改變椎間盤(pán)組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置或部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫，松解神經(jīng)根的粘連，消除神經(jīng)根的炎癥，從而緩解癥狀。主要適用于：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學(xué)檢查無(wú)明顯椎管狹窄。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥七、治療1、非手術(shù)治療8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥13（1）絕對(duì)臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)大、小便均不應(yīng)下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。臥床休息3周后可以佩戴腰圍保護(hù)下起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不做彎腰持物動(dòng)作。此方法簡(jiǎn)單有效，但較難堅(jiān)持。緩解后，應(yīng)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，以減少?gòu)?fù)發(fā)的幾率。（2）牽引治療采用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤(pán)內(nèi)壓，椎間盤(pán)突出部分回納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥（1）絕對(duì)臥床休息初次發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)調(diào)14（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力，但注意暴力推拿按摩可以導(dǎo)致病情加重，應(yīng)慎重。（4）皮質(zhì)激素硬膜外注射皮質(zhì)激素是一種長(zhǎng)效抗炎劑，可以減輕神經(jīng)根周?chē)装Y和粘連。一般采用長(zhǎng)效皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個(gè)療程，2～4周后可再用一個(gè)療程9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥15（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)內(nèi)或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環(huán)，而不損害神經(jīng)根，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.經(jīng)皮髓核切吸術(shù)/髓核激光氣化術(shù)通過(guò)特殊器械在X線監(jiān)視下進(jìn)入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤(pán)內(nèi)壓力達(dá)到緩解癥狀目的，適合于膨出或輕度突出的病人，不適合于合并側(cè)隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內(nèi)者。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥（5）髓核化學(xué)溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤(pán)163.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。

9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥3.手術(shù)治療8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥17（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)椎板間隙行椎間盤(pán)切除。中央型椎間盤(pán)突出，行椎板切除后，經(jīng)硬脊膜外或硬脊膜內(nèi)椎間盤(pán)切除。合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄者，需要同時(shí)行脊柱融合術(shù)。

9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥（2）手術(shù)方法經(jīng)后路腰背部切口，部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，或經(jīng)18康復(fù)評(píng)定1.腰椎活動(dòng)度的評(píng)定：腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)形式。L4-L5和L5-S1節(jié)段是腰椎動(dòng)度最大的節(jié)段。評(píng)定主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者取站立位，觀察患者腰椎各向動(dòng)度是否受限，并觀察主動(dòng)活動(dòng)是否自如，是否伴有疼痛、痙攣或僵硬。若患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不受限，可在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)達(dá)最大動(dòng)度時(shí)施加外力。如患者做某個(gè)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)了癥狀，應(yīng)該讓患者在該誘發(fā)癥狀的體位停留10s-20s，觀察癥狀是否加重。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)評(píng)定1.腰椎活動(dòng)度的評(píng)定：腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)19

2..腰椎肌力和耐力評(píng)定

（1）軀干屈肌肌力評(píng)定：患者仰臥，屈髖屈膝位，雙手抱頭能坐起為5級(jí)肌力；雙手平伸于體側(cè)，能坐起為4級(jí)肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級(jí)肌力；僅能抬起頭部為2級(jí)肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級(jí)肌力。

（2）軀干伸肌肌力評(píng)定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對(duì)抗較大的阻力抬起上身為5級(jí)肌力；對(duì)抗中等阻力抬起上身為4級(jí)肌力；僅能抬起上身不能對(duì)抗阻力為3級(jí)肌力；僅能抬起頭為2級(jí)肌力；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級(jí)肌力。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥2..腰椎肌力和耐力評(píng)定8/8/2023腰椎間盤(pán)突出癥20

（3）腹內(nèi)和腹外斜肌肌力評(píng)定：用以測(cè)定一側(cè)的腹內(nèi)斜肌和對(duì)側(cè)的腹外斜肌的共同肌力?；颊哐雠P位，囑患者盡力抬起頭和一側(cè)的肩部，雙手抱頭能屈曲旋轉(zhuǎn)腰椎為5級(jí)，雙臂胸前交叉能屈曲旋轉(zhuǎn)腰椎為4級(jí)，雙臂前伸能旋轉(zhuǎn)屈曲腰椎為3級(jí)，僅能抬起頭部為2級(jí)，僅能捫及肌肉收縮為1級(jí)。（4）軀干屈肌耐力評(píng)定：患者仰臥位，雙下肢伸直，并攏抬高45°，測(cè)量能維持該體位的時(shí)間，正常值為60秒。（5）軀干伸肌耐力評(píng)定：患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢，測(cè)量能保持軀干水平位的時(shí)間，正常值為60秒。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥（3）腹內(nèi)和腹外斜肌肌力評(píng)定：用以測(cè)定一側(cè)的腹內(nèi)斜肌和對(duì)側(cè)21康復(fù)治療（1）急性發(fā)作期：此期神經(jīng)根水腫和無(wú)菌性炎癥明顯，應(yīng)以臥床休息為主，臥床時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1周；活動(dòng)時(shí)可借助腰圍固定；理療時(shí)禁用溫?zé)岑煼?；牽引距離不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)；手法治療以肌松類(lèi)手法為主；應(yīng)避免腰背部的等張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。9/21/2023腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)治療（1）