第一章-1-問診課件

第一章-1-問診課件第一頁，共20頁。問診內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史第一頁CompanyLogo第二頁，共20頁。（一）一般項目包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期時間、記錄日期時間、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應記錄實足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病史陳述非本人者應注明與患者的關系。第二頁CompanyLogo第三頁，共20頁。（二）主訴定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。即癥狀或（和）體征加時間。第三頁CompanyLogo第四頁，共20頁。主訴應以一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間；如：“咽痛、高熱２天”；“畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天”；“活動后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余”。主訴應簡明，盡量用病人描述的癥狀，如“多飲、多食、多尿、消瘦1年”；不用醫(yī)生對患者的診斷用語，如“患糖尿病1年”。體檢發(fā)現(xiàn)對無癥狀，診斷資料和入院目的十分明確的，也可用診斷用語，如“患白細胞3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天”。如果癥狀較復雜應結合整個病史歸納出更能反應疾病特征的主訴。第四頁CompanyLogo第五頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史

即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。可按以下的內(nèi)容和程序詢問。

第五頁CompanyLogo第六頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史1、起病情況與患病的時間：起病急與緩；例如腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔起病急驟，肺結核、腫瘤起病緩慢；起病相關因素如休息、睡眠、運動、情緒激動等；腦血栓形成多發(fā)生在夜間睡眠過程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動的狀態(tài)下發(fā)生。患病時間即起病至就診或入院時間，根據(jù)起病時間長短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時、分記錄；多種癥狀應按發(fā)生時間順序記錄。如心悸3個月，夜間呼吸困難2周，下肢浮腫3天。第六頁CompanyLogo第七頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史2、主要癥狀的特點：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。

例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會短于1分鐘，不會超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會超過5分鐘。

如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。

第七頁CompanyLogo第八頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史3、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。

例如：在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。第八頁CompanyLogo第九頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史4、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困難應考慮自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運動負荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術臥床病人，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺栓塞的可能性。第九頁CompanyLogo第十頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史5、伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)，或提示出現(xiàn)并發(fā)癥。

因為不同疾病可出現(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個癥狀無法判斷是哪種疾病，必須要問清伴隨癥狀診斷才有方向，例如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時，就應該考慮急性胰腺炎或急性膽道感染的可能。但是當某一癥狀按一般規(guī)律應出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)時，也應將其記錄于現(xiàn)病史中以備進一步觀察，因為這種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。

第十頁CompanyLogo第十一頁，共20頁。（三）現(xiàn)病史6、診治經(jīng)過：患者在本次就診前曾到過那些醫(yī)療單位就診？接受過何種檢查？結果如何？診斷什么病？用過什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應，是否規(guī)律用藥等。7、病程中的一般情況：應記述患病后到入院前的精神、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對全面評估患者病情的輕重，預后以及應采取什么輔助治療是很有用的。

第十一頁CompanyLogo第十二頁，共20頁。（四）既往史

包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷、手術、輸血、預防接種、過敏，特別是與目前所患疾病有密切關系的情況。記錄順序按時間先后記錄。如對冠心病和腦血管意外病人應詢問有無高血壓病史等；對于肝大的患者，應了解是否有過黃疸。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。第十二頁CompanyLogo第十三頁，共20頁。系統(tǒng)回顧作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時間內(nèi)簡明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關系。

系統(tǒng)回顧通常包括八大系統(tǒng)1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）消化系統(tǒng)4）泌尿系統(tǒng)5）造血系統(tǒng)6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝7）神經(jīng)精神系統(tǒng)8）肌肉骨骼系統(tǒng)。第十三頁CompanyLogo第十四頁，共20頁。（五）個人史主要包括以下幾個方面：1、社會經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時間（疫源地？）、受教育程度、經(jīng)濟生活、業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習慣與嗜好：起居衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無不潔性交、淋病等。第十四頁CompanyLogo第十五頁，共20頁。（六）婚姻史

未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康情況、夫妻關系等。第十五頁CompanyLogo第十六頁，共20頁。（七）月經(jīng)史月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。第十六頁CompanyLogo第十七頁，共20頁。（八）生育史

妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)次數(shù)，有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染等。對男性病人也應詢問是否患過影響生育的疾病。子女情況。第十七頁CompanyLogo第十八頁，共20頁。（九）家族史詢問父母