上消化道出血病人的護(hù)理

上消化道出血病人的護(hù)理

(uppergastrointestinalhemorrhage)

內(nèi)科護(hù)理學(xué)教研室2021/6/281授課內(nèi)容概念病因（最常見(jiàn)病因）臨床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理2021/6/282概念上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。上消化道大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。NEXT2021/6/283部位與范圍返回授課內(nèi)容2021/6/284

病因（一）食管疾病（二）胃、十二疾病（三）肝、膽道疾?。ㄋ模┮认偌膊。ㄎ澹┤硇约膊》祷厥谡n內(nèi)容2021/6/285食管疾病1、食管曲張靜脈破裂2、食管炎3、食管潰瘍4、食管癌5、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weiss綜合征）返回病因2021/6/286食管靜脈曲張破裂出血2021/6/287食管靜脈曲張破裂出血2021/6/288食管潰瘍2021/6/289食管癌2021/6/2810食管賁門粘膜撕裂傷伴出血

（Mallory-weiss綜合征）2021/6/2811胃、十二指腸疾病1、急性糜爛性胃炎2、消化性潰瘍3、胃癌4、胃動(dòng)脈硬化,Dieulafoy病5、胃血管發(fā)育不良返回病因2021/6/2812急性糜爛性胃炎2021/6/2813胃潰瘍并出血2021/6/2814胃癌2021/6/2815

恒徑動(dòng)脈綜合癥

（Dieulafoy病）2021/6/2816胃動(dòng)脈出血2021/6/2817胃間質(zhì)瘤出血2021/6/2818

胃血管增生不良2021/6/2819十二指腸潰瘍并出血2021/6/2820肝、膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指腸,造成嘔血或便血。如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血;膽囊,膽道結(jié)石,膽道寄生蟲(chóng)(蛔蟲(chóng)),膽囊癌,膽管癌及壺腹癌均可引起出血。（圖示）2021/6/2821膽道出血返回病因2021/6/2822胰腺疾病胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、胰腺癌返回病因2021/6/2823全身性疾病全身性疾病血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾?。喊籽　⒃僬?、ITP尿毒癥：結(jié)締組織病：SLE急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎返回病因2021/6/2824最常見(jiàn)的病因消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌返回授課內(nèi)容2021/6/2825臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象返回授課內(nèi)容2021/6/2826臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別2021/6/2827臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高2021/6/2828臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。2021/6/2829臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。2021/6/2830臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；2021/6/2831診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2832診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2833診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?2021/6/2834診斷一、排除消化道以外的出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問(wèn)和局部檢查3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識(shí)別上消出血，及時(shí)進(jìn)行直腸指診。診斷的確立2021/6/2835與下消化道出血鑒別鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異?；蛴袊I血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無(wú)嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無(wú)血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊2021/6/2836失血量估計(jì)2021/6/2837失血量估計(jì)2021/6/2838出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止2021/6/2839治療

2021/6/2840治療一、一般治療二、病情觀察三、補(bǔ)充血容量四、止血（一）藥物止血（二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、內(nèi)鏡下止血2021/6/2841一般治療1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢2、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏3、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等2021/6/2842病情觀察1、嘔血與黑糞情況2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮5、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)2021/6/2843補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90－100g/l。2021/6/2844補(bǔ)充血容量4、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦?。?、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定6、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引起肺水腫；老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量2021/6/28451、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct（紅細(xì)胞比容）＜25%緊急輸血指征:2021/6/2846止血藥物二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒達(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑2021/6/2847止血藥物三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）2021/6/2848器械治療三腔二囊管TIPS內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入2021/6/2849氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施2021/6/2850

三腔二囊管的應(yīng)用2021/6/2851三腔二囊管的應(yīng)用2021/6/2852內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定2021/6/2853經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療2021/6/2854

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療2021/6/2855外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無(wú)效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容2021/6/2856護(hù)理2021/6/2857常用護(hù)理診斷體液不足與上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)創(chuàng)傷、窒息、誤吸與食管胃底粘膜長(zhǎng)時(shí)間受壓、三腔管壓迫阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)2021/6/2858目標(biāo)病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動(dòng)耐力逐漸增加，能敘述活動(dòng)時(shí)保證安全的要點(diǎn)。呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。2021/6/2859護(hù)理措施

1）病情危重者安排在靠近護(hù)士站的單人病房。

2021/6/2860護(hù)理措施2）絕對(duì)臥床休息，大出血時(shí)病人取平臥位并將雙下肢略抬高，以保證腦部供血。放置大小便器在床邊。2021/6/2861護(hù)理措施3）多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，觀察并記錄出血量、尿量。2021/6/2862護(hù)理措施4）觀察嘔血、黑便情況。嘔血者備好痰器，便血者保持肛周皮膚

干潔。2021/6/2863護(hù)理措施4）觀察嘔血、黑便情況。嘔血者備好痰器，便血者保持肛周皮膚

干潔。2021/6/2864護(hù)理措施5）建立靜脈留置針通路1-2路，采