超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用及評價右心功能的進展課件

內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用超聲心動圖評價右心功能的新進展內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面1右心室結(jié)構(gòu)位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復(fù)雜，不同切面呈不同形狀，胸骨旁長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室

Haddadetal.Circulation2008;117;1436-1448右心室結(jié)構(gòu)位于胸骨后、左心室的前方Haddadetal.2RV呈三角形。測量RV內(nèi)徑、RVOT內(nèi)徑和RV壁厚度胸骨旁長軸切面RV呈三角形。測量RV內(nèi)徑、RVOT內(nèi)徑和RV壁厚度胸骨旁長3胸骨旁短軸切面測量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA胸骨旁短軸切面測量RVOT-Prox/Distal、PA/L4胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞5胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞

胸骨旁短軸切面--肺動脈栓塞6短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌水平短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌水平7心尖四腔切面心尖四腔切面8心尖四腔切面

-rightventricle–focusedview測量舒張末期RV大小測量收縮末期RA大小反映三尖瓣返流情況心尖四腔切面

-rightventricle–focuse9劍突下四腔切面測量RV壁厚度，顯示ASD/PFO劍突下四腔切面測量RV壁厚度，顯示ASD/PFO10劍突下四腔切面-RV壁劍突下四腔切面-RV壁11右心結(jié)構(gòu)正常值參數(shù)正常值(mm)RA-l(mm)42.9±4.9(48)RA-t(mm)33.8±4.7(38)RV-awt(mm)4.1±0.9(5)RV-fwt(mm)4.3±1.1(5)RVOT(mm)22.8±4.1(27)RV-ap(mm)21.7±3.8(25)RV-l(mm)53.9±9.4(63)RV-m(mm)25.4±5.2(41)RV-b(mm)30.8±5.2(36)RV偏心指數(shù)1右心結(jié)構(gòu)正常值參數(shù)正常值(mm)RA-l(mm)42.9±12內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用超聲心動圖評價右心功能的新進展內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面13PAH特點：右房右室增大PAH正常人PAH特點：右房右室增大PAH正常人14JACC1985;5:918-275cm/s是預(yù)測RVEF＜40%的最佳值超聲心動圖診斷“不可能肺高壓”，無癥狀：無需處理心尖四腔切面

-rightventricle–focusedviewEchocardiography2008;25:706-11JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-7135cm/s是預(yù)測RVEF＜40%的最佳值超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左心室接近圓形）Heart2002;88:244-248PAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓FAC的正常值：＞35%PAs≤36mmHg，沒有其它提示PH的征象，可排除PAH運用ROC曲線定義TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值為0.PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2PAH特點：右室壁增厚＞5mmJACC1985;5:918-27PAH特點：右室壁增厚＞15PAH特點：左心室受壓呈“D”型PAH特點：左心室受壓呈“D”型16PAH特點：肺動脈增寬PAH特點：肺動脈增寬17PAH特點：三尖瓣返流PAH特點：三尖瓣返流18PAH特點：肺動脈瓣返流PAH特點：肺動脈瓣返流19PAH特點：偏心指數(shù)＞1正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左心室接近圓形）異常的意義：舒張末期＞1，RV容量負荷過重收縮末期和舒張末期＞1，RV壓力負荷過重FeigenbaumH，RyanT,etal.JACC1985;5:918-27正常人PAHEI=D1/D2D1表示與室間隔平行的左心室腔的前后徑D2表示從室間隔到側(cè)壁的垂直于長徑的短徑PAH特點：偏心指數(shù)＞1正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左20肺動脈壓力的測定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓PAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2計算公式EduardoBossone,BrunoDinoBodinietal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,Mahan,etal..AmJCardiol1987;59:662-8JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈壓力的測定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓P21肺動脈收縮壓（PAPs）PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房壓JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713簡化伯努利方程PG=4V2肺動脈收縮壓（PAPs）JAmSocEchocardi22PAPsJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713PAPsJAmSocEchocardiogr,20123右房壓的估測VS/VD<1VS/(VS+VD)<55%JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右房壓的估測VS/VD<1JAmSocEchoca24常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面5cm/s是預(yù)測RVEF＜40%的最佳值利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分?jǐn)?shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計算）Haddadetal.KircherBJ,etal.肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)超聲心動圖評價右心功能的新進展Circulation2008;117;1436-14485cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713FAC的正常值：＞35%RVStrainRate（1/s）心尖四腔切面

-rightventricle–focusedview劍突下四腔切面-RV壁IVC的寬度

KircherBJ,etal.AmJCardiol1990;66:493-496JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面IVC的寬度Kirche25肺動脈平均壓(PAPm)

＆肺動脈舒張壓(PAPd)PAPdPAPmPAPd=4×肺動脈瓣返流舒張末速度2+右房壓PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度2JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈平均壓(PAPm)

＆肺動脈舒張壓(PAPd)PA26表9

三尖瓣返流峰速度和多普勒計算靜息時肺動脈收縮壓力評估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（假定正常右房壓是5mmHg）及其他提示肺高血壓的超聲征象超聲心動圖診斷：不可能肺高壓三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高壓可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但是有其他提示肺高血壓的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象超聲心動圖診斷：肺高壓非?？赡苋獍攴盗魉俣?gt;3.4m/s，PA收縮壓>50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象運動多普勒超聲不推薦篩選肺高血壓患者推薦級別證據(jù)級別IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSpulmonaryhypertensionguidelines.EurHeartJ,2009,30:2493-537超聲評價肺高壓表9三尖瓣返流峰速度和多普勒計算靜息時肺動脈收縮壓力評估肺27表12根據(jù)超聲心動圖、癥狀、其他臨床信息診斷肺動脈高壓可能性及推薦的處理方法超聲心動圖診斷“不可能肺高壓”，無癥狀：無需處理超聲心動圖診斷“不可能肺高壓”，患者有癥狀，有第1大類肺動脈高壓相關(guān)性疾病或危險因素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷肺“不可能肺高壓”，患者有癥狀，無第1大類肺動脈高壓相關(guān)性疾病或危險因素：建議估測引起癥狀其他原因推薦級別證據(jù)級別超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者無癥狀，無第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：建議超聲心動圖隨訪超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，有第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，無第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：改變診斷和建議超聲心動圖隨訪.如果癥狀中重度，建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動圖診斷“肺高壓非?？赡堋保邪Y狀，有或無第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：建議行右心導(dǎo)管檢查超聲心動圖檢診斷“肺高壓非?？赡堋保瑹o癥狀，有或無第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：建議行右心導(dǎo)管檢查低度可能中度可能高度可能ICICICICIIbCICIIaCIIbC2009ESC/ERSGUIDELINES表12根據(jù)超聲心動圖、癥狀、其他臨床信息診斷肺動脈高壓可能28肺血管阻力（PVR）PVR=(TRVmax/TVIRVOT)×10+0.16r=0.929運用ROC曲線定義TRVmax/TVIRVOT的cut-off界值為0.175，診斷PVR大于2wood單位的敏感性和特異性分別為77%，81%AbbasAE,etal.JAmCollCardiol2003;41:1021-7JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺血管阻力（PVR）PVR=(TRVmax/TVIRVOT)29肺動脈楔壓(PCWP)

PCWP=1.91+(1.24×E/E’)r=0.87NaguehSF,etal.JAmCollCardiol1997;30:1527–1533.

EE’JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713肺動脈楔壓(PCWP)PCWP=1.91+(1.24×E30內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面超聲心動圖在肺動脈高壓診斷中的應(yīng)用超聲心動圖評價右心功能的新進展內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面31評價右心功能“EchocardiographyshouldtakeanimportantplaceinthemanagementofPAHandshouldnotberestrictedmerelytoscreeningforthedisease.”

BrierreG,etal.

EurJEchocardiogr,2010,11(6):516-22

.評價右心功能“Echocardiographysh32評價右室收縮功能的指標(biāo)右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)Tei指數(shù)：即心肌運動指數(shù)（MPI）三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)三尖瓣環(huán)收縮期速度應(yīng)變/應(yīng)變率評價右室收縮功能的指標(biāo)右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）33右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測得的右室容積和射血分?jǐn)?shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計算）由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測定不夠準(zhǔn)確臨床上并不常用正常值：＞44%(95%CI：38-50%）

JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測得34FeigenbaumH，5cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%PAH特點：偏心指數(shù)＞1FeigenbaumH，IC不受心臟形態(tài)、心率、相對不受前負荷等因素的影響RVStrain（%）JAmCollCardiol1997;30:1527–1533.RVStrain（%）超聲心動圖診斷“肺高壓可能”，患者有癥狀，無第1大類肺動脈高壓的相關(guān)性疾病或危險因素：改變診斷和建議超聲心動圖隨訪.4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象形態(tài)復(fù)雜，不同切面呈不同形狀，胸骨旁長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室KjaergaardJ,etal.右室面積變化分?jǐn)?shù)FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%FAC的正常值：＞35%局限性：心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性vandenBoschAE,.etal..EurJEchocardiogr2004;5:104-10JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713FeigenbaumH，右室面積變化分?jǐn)?shù)FAC=(舒張末35Tei指數(shù)(MPI)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張時間)/射血時間不受心臟形態(tài)、心率、相對不受前負荷等因素的影響PAH患者Tei指數(shù)升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整體功能降低MPI=(TCO-ET)/ETJAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713Tei指數(shù)(MPI)Tei指數(shù)=(右室等容收縮時間+等容舒張36三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)TAPSE＞16mm提示右室收縮功能正常,＜8mm常伴有嚴(yán)重的右心功能障礙。TAPSE的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF

UrheimS,etal.AmJCardiol2005;96:1173-8KjaergaardJ,etal.EurJEchocardiogr2006;7:430-8UetiOM,etal.Heart2002;88:244-248三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)與核素右室造影測得的RVEF37正常值：＞44%(95%CI：38-50%）4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713FAC的正常值：＞35%右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）與核素右室造影測得的RVEF比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.超聲心動圖的價值不僅用于篩查肺動脈高壓，對于病情評價和預(yù)后評估都具有重要意義4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象RVStrainRate（1/s）PAPm=4×肺動脈瓣返流峰值速度28m/s，PA收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示肺高壓的征象三尖瓣環(huán)收縮期速度(S’)D2表示從室間隔到側(cè)壁的垂直于長徑的短徑IIbCPAs≤36mmHg，沒有其它提示PH的征象，可排除PAH2009ESC/ERSGUIDELINES正常值：＞44%(95%CI：38-50%）200938三尖瓣環(huán)收縮期速度(S’)S’波＜11.5cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%在PAH患者中，S’＜9.5cm/s是預(yù)測RVEF＜40%的最佳值TullerD,etal.SwissMedWkly2005;135:461-8DeCastroS,etal.Echocardiography2008;25:289-93三尖瓣環(huán)收縮期速度(S’)S’波＜11.5cm/s預(yù)測RV39應(yīng)變和應(yīng)變率應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應(yīng)變率(strainrate，SR)是指單位時間內(nèi)的應(yīng)變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差排除了心臟整體移動和周圍組織牽拉對心肌運動速度的影響，能更加準(zhǔn)確客觀地評價室壁運動和局部心肌功能應(yīng)變和應(yīng)變率應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變40應(yīng)變和應(yīng)變率肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)可用于右心局部功能的評價

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11正常人應(yīng)變曲線正常人應(yīng)變率曲線應(yīng)變和應(yīng)變率肺高壓患者血流動力學(xué)指標(biāo)相關(guān)Rajagopa41應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)正常值RVStrain（%）Basal：19±6Mid：27±6Apical：32±6RVStrainRate（1/s）Basal：1.50±0.41Mid：1.72±0.27Apical：2.04±0.41數(shù)據(jù)測量變異性比較大，可信區(qū)間比較寬，需要特殊軟件脫機處理，限制了其臨床應(yīng)用，目前各實驗室基本上處于研究使用階段

RajagopalanN,etal.Echocardiography2008;25:706-11JAmSocEchocardiogr,2010,23(7):685-713應(yīng)變和應(yīng)變率參數(shù)正常值RVStrain（%）Basal：142總結(jié)右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需多個切面觀察UCG可根據(jù)三尖瓣返流壓差估測PAsPAs≤36mmHg，沒有其它提示PH的征象，可排除PAHPAs37～50mmHg，有肺高壓的可能，建議定期復(fù)查UCG，必要時行RHCPAs≥50mmHg，肺高壓非?？赡?，需行RHC查明確PAH的診斷FAC、TAPSE、右室Tei指數(shù)、三尖瓣環(huán)收縮期速度等指標(biāo)評價右心功能具有良好的相關(guān)性超聲心動圖的價值不僅用于篩查肺動脈高壓，對于病情評價和預(yù)后評估都具有重要意義總結(jié)右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜，需多個切面觀察43

右心----一個被忽視的領(lǐng)域1971-Fontan手術(shù)（將右心房與肺動脈進行連接），右心室功能可有可無?RV研究是一個相對年輕的領(lǐng)域，右心衰：治療棘手容量負荷過重（左向右分流的先天性心臟病、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣關(guān)閉不全……）壓力負荷過重(PAH、PE、肺動脈狹窄……)右心----一個被忽視的領(lǐng)域1971-Fontan手術(shù)（將44謝謝大家！謝謝大家！455cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%壓力負荷過重(PAH、PE、肺動脈狹窄……)RVStrainRate（1/s）應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力Echocardiography2008;25:706-11位于胸骨后、左心室的前方表9三尖瓣返流峰速度和多普勒計算靜息時肺動脈收縮壓力評估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（假定正常右房壓是5mmHg）及其他提示肺高血壓的超聲征象正常人：收縮期和舒張期EI均為1（左心室接近圓形）常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動圖切面JAmCollCardiol2003;41:1021-7FeigenbaumH，Circulation2008;117;1436-1448IC4m/s，PA收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示肺高壓的征象如果癥狀中重度，建議行右心導(dǎo)管檢查右心室結(jié)構(gòu)位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復(fù)雜，不同切面呈不同形狀，胸骨旁長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室

Haddadetal.Circulation2008;117;1436-14485cm/s預(yù)測RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85%右46短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌水平短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室胸骨旁左室短軸切面-乳頭肌水平47內(nèi)容常用評價右心室結(jié)構(gòu)的超聲心動