寶安臨床輸血治療的理論和實踐教材課件

寶安臨床輸血治療的理論和實踐寶安臨床輸血治療的理論和實踐1病例討論一:

患者李某，女，因子宮肌瘤入院行子宮全切除術，術中失血約400ml,手術順利。術后輸血400ml，輸血僅10分鐘患者出現(xiàn)寒顫、腰痛，1.5h后排出醬油色尿，傷口滲血不止，體溫升高至39℃，立即進行積極搶救搶救。

2天后患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，第3天轉院死于途中。問題:死亡原因是什么?病例討論一:

患者李某，女，因子宮肌瘤2

事故調(diào)查：

1、輸血科配血記錄正常，但復查死者血型為B型，而配血管的血型為A型，初步認定患者的血樣管被更換。

2、真相

28床李×芝，女，39歲，B型（死者）

39床李×蘭，女，×歲，A型

護士采集血液配血時，誤將39歲看成39，結果釀成嚴重醫(yī)療事故。

需要接受的經(jīng)驗教訓：患者術中失血400ml，不符合臨床輸血指證；沒有嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》的基本要求。寶安臨床輸血治療的理論和實踐教材課件3寶安臨床輸血治療的理論和實踐教材課件4寶安臨床輸血治療的理論和實踐教材課件5二、輸血與循證

（Evidence-basedTransfusion）

不輸血可以避免經(jīng)血傳播疾病和其他并發(fā)癥，孕婦對貧血有很好的耐受力的。

應該輸血，臨產(chǎn)前維持Hb不低于80g/L，否則容易引起胎兒宮內(nèi)窘迫，分娩時候有可能有并發(fā)癥，尤其遇到產(chǎn)后大出血時處理更困難。三樓：二樓：

暫時不輸血，產(chǎn)后如果Hb＜70g/L的時候再輸血為時不晚。一樓：

我是一名高齡產(chǎn)婦（29）周歲，奧運會前就要臨產(chǎn)了，但血常規(guī)檢查Hb在75g/L，產(chǎn)前是否需要輸血？托朋友詢問了幾位醫(yī)生，但應該輸血和不比輸血的回答都有，真是不知所措，請幫忙回答?。?！網(wǎng)名×××：1.引言：來自互聯(lián)網(wǎng)上的一個咨詢求助二、輸血與循證

（Evidence-basedTransf6網(wǎng)民求助帶來的思考

臨床輸血正處于一個十分窘迫的地位，由于輸血相關的臨床觀察無法設立發(fā)病率、死亡率的對照組，因此合理用血的權威性缺失。我國臨床輸血基本沿襲了傳統(tǒng)的經(jīng)驗型處方，一些?？瓶偸菑娬{(diào)本科室對血液成分需求的特殊性，名氣越大嗓門越大，爭議長期得不到圓滿的答案。臨床合理用血誰說了算的現(xiàn)象反映了新舊兩種輸血模式的沖突，立足于循證醫(yī)學的輸血循證（Evidence-basedTransfusion）在臨床合理用血方面發(fā)揮了作用

。網(wǎng)民求助帶來的思考臨床輸血正處于一個十分窘迫7建議(Suggest）證據(jù)充分(來自多樣本隨機分析或meta分析)術后輸血400ml，輸血僅10分鐘患者出現(xiàn)寒顫、腰痛，1.RBC:Hb＜70g/LBenefit>>>Risk

治療應當執(zhí)行入院72h擴容治療恢復正常血容量Hb＜90g/L。（1）組織間液向血管內(nèi)轉移：失血2000ml，1小時內(nèi)有500～1000ml組織間液向血管內(nèi)轉移，部分補償丟失的血漿容量。Risk≥Benefit

治療不應當執(zhí)行就時間和替代液的選擇而言，首選晶體還是膠體并不重要，重要的事件。問題：引起患者凝血功能障礙的原因是什么？Hebert（1995）在對ICU患者輸血需求開創(chuàng)了一項隨機的輸血策略的研究：2g/L↓、Hct0.所以60分鐘內(nèi)的液體復蘇稱為黃金時間。課題組收集資料，標準為：證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機分析或非meta-分析)1998年Cochrane國際損傷研究小組報告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.輸血組10.血液稀釋→血流速度加快，組織供氧加強在預期有失血時可適當調(diào)整2、循證醫(yī)學Meta分析舉例提出論題：圍手術期輸含白細胞的同種血術后傷口感染率普遍增加的想象，引起某醫(yī)學專業(yè)協(xié)會和行政決策部門的重視，決定立項研究。課題組收集資料，標準為：試驗方法為隨機對照試驗（RCTs）內(nèi)容為圍術期輸RBC（未去白）與預后呈負面關聯(lián)性研究；Meta分析：

對所有回顧性資料整合分析，借助軟件得出結果。建議(Suggest）2、循證醫(yī)學Meta分析舉例提出論題8圖：用相對危險度（OR）定量描述圍術期患者輸血暴露于同種異體WBCs發(fā)生傷口感染組與非感染組差異。Meta分析結果，去白RBC輸注可以顯著減少術后傷口感染（證據(jù)強度LevelC/ClassⅠ）。OR值＞1，危險因素OR值=1，不起作用OR值＜1，保護因素（95%CI，P＜0.5）圖：用相對危險度（OR）定量描述圍術期患者輸血暴露于同種異體9可疑Equivocal)可疑Equivocal)建議(Suggest）支持(Support)支持(Support)建議(Suggest）支持(Support)建議(Suggest）可疑Equivocal)建議(Suggest）可疑（Equivocal)建議(Suggest）支持(Support)3.證據(jù)的可用度與強度Meta分析資料來自樣本量充足的隨機對照實驗，且在臨床干預與結果之間的統(tǒng)計學有顯著相關性（P＜0.01）。信息來自于數(shù)個案例報道和敘述性研究，由于這類信息不適合統(tǒng)計學分析，只能對臨床干預和結果的關聯(lián)性進行推斷。定性資料不充分，以至于無法對臨床干預和結果之間的關聯(lián)性進行統(tǒng)計學差異分析或非差異的回歸分析。可疑Equivocal)可疑Equivocal)10水平分級可用度分類（AvailabilityofEvidence）美國心臟學會休克分會定義的循證水平與推薦類別表GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStrokeStrokeMay2007：1656GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhageinAdultsStrokeJune2007：2002StrengthofEvidence水平分級可用度分類（AvailabilityofEvid11

推薦類別

ClassIClassIIaClassIIbClassIII證據(jù)水平

Benefit>>>Risk

治療應當執(zhí)行Benefit>>Risk

治療有理由執(zhí)行需要補充特定的研究Benefit>>Risk

治療沒有理由不執(zhí)行需要補充廣泛的研究Risk≥Benefit

治療不應當執(zhí)行因為無益或有害LevelA多(3-5)人群和層面的風險評估；認識方向一致并獲得明顯療效。

因治療措施有明確效果而推薦證據(jù)充分(來自多樣本隨機分析或meta分析)

因治療措施獲有效支持而推薦證據(jù)有沖突(來自多樣本隨機分析或meta分析)

因治療措施有效而推薦但評估尚不夠充分.

證據(jù)明顯有沖突(來自多樣本隨機分析或meta-分析)

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)充分(來自多樣本隨機分析或meta分析)LevelB有限(2-3)人群和層面的風險評估

因治療措施有明確效果而推薦證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機試驗或非隨機研究)

因治療措施獲有效支持而推薦證據(jù)有沖突(來自單一樣本的隨機試驗或非隨機研究)

因治療措施有效而推薦但評估尚不夠充分.

證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機分析或非meta-分析)

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機分析或非meta分析)LevelC極有限(1-2)人群和層面的風險評估

因治療措施有明確效果而推薦但僅是專家的觀點、病例報告或首例報道

因治療措施獲有效支持而推薦僅個別專家的觀點、病例報告或首例報告

因治療措施有效而推薦但評估尚不夠充分.

僅個別專家的觀點、病例報告或首例報告

本推薦可能無效,甚至可能有害.

證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機分析或非meta-分析)

ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendationsClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations

推薦類別ClassIClass123、“晶膠之爭”再起波瀾

背景：

1998年Cochrane國際損傷研究小組報告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。新聞媒體迅速反應，蘇格蘭等歐洲國家政府表示將認真制定相應政策臨床迅速修改輸注原則，老年創(chuàng)傷、燒傷等患者膠體白蛋白慎用。3、“晶膠之爭”再起波瀾背景：13不同的意見:Cochrane的研究報告有片面性,對ICU患者的選擇不具隨機性。

——NEJM2004（3）50；22：2247-56晶體液膠體液不同的意見:晶體液膠體液14

斯塔林平衡理論毛細血管動脈端流體靜力壓＞腫脹壓→液體（從動脈）漏出毛細血管靜脈端腫脹壓＞流體靜力壓→

液體重吸收（入靜脈）？斯塔林平衡理論毛細血管動脈端流體靜力壓＞腫脹壓→毛細血管靜15不支持斯塔林平衡理論的觀點血漿蛋白：膠體滲透壓晶體滲透壓

0.5%(0.5mOsm)99.5%(311.5mOsm)實驗室：毛細血管靜脈端重吸收尚無證據(jù)；二戰(zhàn)期間：凍干血漿治療戰(zhàn)傷導致大量肺水腫；限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；動物實驗：對提高存活率無影響。不支持斯塔林平衡理論的觀點血漿蛋白：16ChoiPT,YipG,QuinonezL,CookDJ.Crystalloidsvs.colloidsinfluidresuscitation:Asystematicreview.CritCareMed1999;27:200–210ChoiPT,YipG,QuinonezL,Co17重癥患者復蘇與晶膠之爭液

（晶體液VS膠體液）

結論:

沒有證據(jù)表明，膠體液用于外傷、燒傷、手術重癥患者失血性休克可以減少死亡率；鑒于膠體液對改善存活率無關和價格比晶體液昂貴，難以預見膠體液繼續(xù)用于戶外搶救重癥患者時是合理的。

——July01.2007

實驗組

n/trailsPooledRR95%CIAlb或血漿蛋白7754，231.00.91to1.09羥已基淀粉506，111.050.63to1.75右旋糖苷834,91.24 0.94to1.65高滲晶體Dxtranvs等滲晶體液1283，80.880.74to1.05重癥患者復蘇與晶膠之爭液

（晶體液VS膠體液） 18膠體液替代血液復蘇更安全嗎?膠體液與死亡率比較的（20組試驗分析）：（1994-2002）實驗組合n=RRAlb、PlasmavsHES10291.17vsGelatin5420.99GelatinvsHES9451.00結論:白蛋白、血漿作為膠體復蘇液死亡率增加。

——TheCochraneDatabaseofSystemicReviews2007ISSUE4膠體液替代血液復蘇更安全嗎?膠體液與死亡率比較的（20組試19

傳統(tǒng)上，外科將患者圍手術期允許的貧血下限定為Hb＜10g/dL或HCT＜0.30。當患者實驗室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。經(jīng)追溯，該規(guī)則正式提出時間為1941年，但沒有任何學術團體或個人能夠解釋“病理學要求病人在接受麻醉之前要保證血紅蛋白在10克（g/dL）以上”的依據(jù)從何而來，因此受到多方質(zhì)疑。1.10/30規(guī)則追溯三、圍術期輸血指征傳統(tǒng)上，外科將患者圍手術期允許的貧血下限定為20

貧血患者只要維持血容量正常，心肺功能儲備良好的患者Hb降低至70g/L之前心輸出量的代償并不發(fā)生顯著增加，維持Hb80-100g/L可以耐受手術；認定10/30規(guī)則不合理，建議把無心肺疾患的年輕患者的輸血指征降到Hb80g/L。2.NIH共識（Consensus,1988）說明：英文常用Transfusiontrigger、

threshold描述貧血的下限必須輸血的值，中文尚無對應詞，可意譯為“允許耐受的下限值”、“輸血觸發(fā)點”或“輸血指征”。

NIH共識會議認為：貧血患者的輸血指征由單一的Hb的水平作為決策依據(jù)，開始更注重患者心肺功能的代償能力作為輸血的參考依據(jù)。貧血患者只要維持血容量正常，心肺功能儲備良好的患者Hb降低21vsGelatin5420.萬汶的最大應用量50ml/kg.可疑Equivocal)1998年Cochrane國際損傷研究小組報告：白蛋白的使用增加6%的死亡率。萬汶的最大應用量50ml/kg.本推薦可能無效,甚至可能有害.萬汶的最大應用量50ml/kg.病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。(2)預計輸血的手術預計手術輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。當患者實驗室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。輸血組10.證據(jù)充分(來自多樣本隨機分析或meta分析)Benefit>>>Risk

治療應當執(zhí)行支持(Support)可疑Equivocal)因治療措施有效而推薦但評估尚不夠充分.膠體液的最大應用量：心功能增強→組織供血ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations初次晶體液20-30ml/kg或膠體液10-20ml/kg大約在5分鐘內(nèi)快速輸入。

美國麻醉協(xié)會修訂1995年版《圍術期輸血及輔助治療實操指南》指出：SpecialArticals.Anesthesiology2006;105:198-208

ASA證據(jù)水平為支持級

Hb＜60g/L時應輸紅細胞Hb＞10g/L時不必輸紅細胞在預期有失血時可適當調(diào)整3.美國麻醉師協(xié)會輸血指征（ASA，2006）vsGelatin54222CardiacIndexCardiacIndex23Hb的氧解離曲線Hb的氧解離曲線24Hebert（1995）在對ICU患者輸血需求開創(chuàng)了一項隨機的輸血策略的研究：目的：觀察限制ICU患者輸血對死亡率、發(fā)病率的影響方法：隨機將患者隨機分為試驗組和對照組開放性輸血組：輸血維持Hb100-120g/L

限制性輸血組：Hb＜70g/L輸血，維持在70-90g/L結果：兩組的死亡率與器官衰竭的發(fā)生率均沒有明顯差異。4.

TRICCtrialHebert（1995）在對ICU患者輸血25TRICCtrial多中心研究（1999）ICU4470例患者隨機分析：

838名重癥患者APACHE評分Ⅱ≤20入院72h擴容治療恢復正常血容量Hb＜90g/L。觀察對象輸血觸發(fā)點維持水平限制性輸血組418Hb70g/L70-90g/L開放性輸血組420Hb100g/L100-120g/L——NEJM1999：340；409-417TRICCtrial多中心研究（1999）ICU447026TRICCtrial

（Hebert，1999）TRICCtrial（Hebert，1999）27表.TRICC實驗限制性和開放性輸血死亡率統(tǒng)計死亡率*APACHEⅡ≤20分＜55歲心臟病限制性18.7%8.7%5.7%20.5%開放性23.3%16.1%13.022.9%P值0.110.03*0.020.69結論：維持ICU患者Hb70-90g/L比Hb100-120g/L具有更好的預后。

*ICU住院30天**統(tǒng)計學顯著性差異表.TRICC實驗限制性和開放性輸血死亡率統(tǒng)計死亡率*AP28受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。（1994-2002）晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補充血管容量,還可以補充組織間隙液,有利于減少或避免嚴重后果（急性腎衰）。寶安臨床輸血治療的理論和實踐GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke回答：失血性休克病人補液越快越好?！妒中g及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術規(guī)范》67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時，補充白蛋白。因治療措施有效而推薦但評估尚不夠充分.限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；輸血組10.預防休克選用乳酸鈉林格氏液。失血量太大危及生命時，可邊等交叉配合試驗的報告邊輸血，或者選O型紅細胞（最好Rh陰性）。證據(jù)充分(來自多樣本隨機分析或meta分析)2g/L↓、Hct0.問題3：液體復蘇的步驟（怎么補？）問題3：液體復蘇的步驟（怎么補？）當患者實驗室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。試驗方法為隨機對照試驗（RCTs）5.CRITSTUDY（Corwin,2004）目的:定量分析ICU患者貧血與RBC輸注對臨床預后影響。觀察對象:213家醫(yī)院4,892名ICU患者的多中心研究評估:方法：

APACHEIIscore（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation）

SOFAscores每周續(xù)慣性器官衰竭分析；其他:輸血量、紅細胞保存時間、護理記錄、輸血前Hb水平、死亡率、呼吸機輔助天數(shù)、住院天數(shù)等。

Corwinetal2004CritCareMed(32:39-54)publishmulticenterstudyin213hospitalICUs(ULHincluded)受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。5.CRITSTUDY（29CRITSTUDY（Corwin,2004）CRITSTUDY（Corwin,2004）30CRITSTUDY（Corwin,2004）CRITSTUDY（Corwin,2004）31CRITSTUDY（Corwin,2004）結果：

ICU病人30天輸血與死亡風險輸血組10.29%（109/1059）非輸血組9.44%（100/1059）輸血量與基礎Hb有關，但住院天數(shù)與死亡率無關。

結論：受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。

P＜0.001CRITSTUDY（Corwin,2004）結果：32《手術及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術規(guī)范》遵循先晶后膠的原則RBC:Hb＜70g/LHb70～100g/L（高齡、心肺、代謝率）血小板：治療性輸注：＜50×109/L伴出血癥狀預防性輸注：＜20×109/L血漿：PT或APTT＞中值1.5倍、創(chuàng)面彌漫性滲血《手術及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術規(guī)范》遵循先晶33三、創(chuàng)傷外科輸血1.原則創(chuàng)傷或手術急性失血未必需要輸血，首先恢復有效循環(huán)血量是關鍵；失血量太大危及生命時，可邊等交叉配合試驗的報告邊輸血，或者選O型紅細胞（最好Rh陰性）。2.特點：診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；臨床癥狀取決于失血量和速度；臨床大量出血定義：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量或24小時失血量為一個血容量;病程早期失血，Hb和Hct不能反映失血量。三、創(chuàng)傷外科輸血1.原則34目的：觀察限制ICU患者輸血對死亡率、發(fā)病率的影響信息來自于數(shù)個案例報道和敘述性研究，由于這類信息不適合統(tǒng)計學分析，只能對臨床干預和結果的關聯(lián)性進行推斷。圍手術期輸含白細胞的同種血術后傷口感染率普遍增加的想象，引起某醫(yī)學專業(yè)協(xié)會和行政決策部門的重視，決定立項研究。Hb＜60g/L時應輸紅細胞所以60分鐘內(nèi)的液體復蘇稱為黃金時間。APACHEIIscore（AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation）《手術及創(chuàng)傷輸血指南》

附件三：《臨床輸血技術規(guī)范》ICU病人30天輸血與死亡風險Benefit>>>Risk

治療應當執(zhí)行休克時兒茶酚胺釋放，血糖升高。限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；Crystalloidsvs.當患者實驗室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補充血管容量,還可以補充組織間隙液,有利于減少或避免嚴重后果（急性腎衰）。（2）動脈系統(tǒng)通過腹腔器官（腎臟）及皮膚小動脈的收縮，血流受血患者的并發(fā)癥總體發(fā)生率更多。萬汶的最大應用量50ml/kg.動物實驗：對提高存活率無影響。Cochrane的研究報告有片面性,對ICU患者的選擇不具隨機性。(2)預計輸血的手術預計手術輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。3.失血性休克的代償機制及后果

血流從新分布

（1）心率加快、心肌收縮力增強。（2）動脈系統(tǒng)通過腹腔器官（腎臟）及皮膚小動脈的收縮，血流轉向心、腦等重要器官。（3）靜脈系統(tǒng)的血管收縮使回心血量增加。體液轉移

（1）組織間液向血管內(nèi)轉移：失血2000ml，1小時內(nèi)有500～1000ml組織間液向血管內(nèi)轉移，部分補償丟失的血漿容量。（2）組織間液向細胞內(nèi)轉移：缺氧導致細胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低所致。

目的：觀察限制ICU患者輸血對死亡率、發(fā)病率的影響3.失血354.液體復蘇（Fluidresuscitation）意義:急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓。晶體鹽溶液近似于組織間液,不但可以補充血管容量,還可以補充組織間隙液,有利于減少或避免嚴重后果（急性腎衰）。（1）復蘇與替代液晶體液：生理鹽水，平衡鹽溶液（Ringer），高滲鹽水膠體液：白蛋白；右旋糖苷；羥乙基淀粉和明膠維持液：5%葡萄糖為非晶體液；4%葡萄糖鹽水，含0.18%NaCl4.液體復蘇（Fluidresuscitation）36血漿(5%)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(＞40%)外環(huán)境體液的丟失（呼吸、皮膚、腎）大失血胞外液胞內(nèi)液血漿(5%)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(40%)體液轉移組織間隙液向血管內(nèi)轉移；組織間隙液向包內(nèi)轉移血漿(5%)組織間隙液胞內(nèi)液外環(huán)境體液的丟失（呼吸、皮膚、腎37血漿(5%)血漿(5%)血漿(5%)組織間隙液(15%)組織間隙液(＜15%↓)組織間隙液(15%)胞內(nèi)液(40%)胞內(nèi)液(40%)胞內(nèi)液(＞40%)靜脈補液的選擇膠體液晶體液5%葡萄糖葡萄糖液向組織間隙和細胞內(nèi)轉移，引起組織和細胞水腫。休克時兒茶酚胺釋放，血糖升高。胞外液胞內(nèi)液血漿(5%)血漿(5%)血漿(5%)組織間隙液組織間隙液組織384.液體復蘇的常見問題問題1：液體復蘇的時機（什么時候補？）失血性休克伴隨著時間的延長而加重。迅速恢復循環(huán)血容量，維持器官的灌注與預后關系重大。所以60分鐘內(nèi)的液體復蘇稱為黃金時間。晶體液兼顧血管內(nèi)、外液的補充，較為合理?；卮穑菏а孕菘瞬∪搜a液越快越好。就時間和替代液的選擇而言，首選晶體還是膠體并不重要，重要的事件。4.液體復蘇的常見問題問題1：液體復蘇的時機（什么時候補？39問題2：如何選擇替代液（補什么）？

原則：采用晶體液或并用膠體液擴容，結合RBC懸液輸注改善血液的攜氧能力。選擇晶體鹽溶液擴容：預防休克選用乳酸鈉林格氏液。已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水。7.5%NaCl的高滲液或7.5%NaCl+6%右旋糖苷，多用于伴有腦外傷患者。不用含葡萄糖的溶液擴容，除非別無選擇。選擇膠體液：白蛋白、右旋糖酐、明膠、羥已基淀粉；血漿的輸注的風險最大，不宜作為膠體液常規(guī)使用。問題2：如何選擇替代液（補什么）？40問題3：液體復蘇的步驟（怎么補？）初次晶體液20-30ml/kg或膠體液10-20ml/kg大約在5分鐘內(nèi)快速輸入。根據(jù)臨床反應，對失血量進行初次評估。糾正血容量不足按照失血量與晶體液比例至少1:3以上。嚴重失血（＞血容量的50%）可以按失血量1:1的比例并用膠體液。對于心肺功能儲備良好、失血量≤30%的患者，恢復有效血容量后通常不需要輸血。在任何時候，即使失血量超過允許范圍而暫時無血可輸時，都必須通過輸注晶體液或膠體液保持血容量正常。問題3：液體復蘇的步驟（怎么補？）41首先2000ml晶體液擴容！

急性失血性休克病人失血量判斷生命體征恢復正常短暫反應無反應估計失血量＜20%20～30%＞30%措施

晶體液晶體液輸血

需要急需首先2000ml晶體液擴容！生命體征恢復正常短暫反應無反應42問題4：如何掌握液體復蘇的終點？限制性液體復蘇：血壓控制在90/60mmHg膠體液的最大應用量：

706、賀斯最大劑量≯1500ml(33ml/kg.d)

萬汶的最大應用量50ml/kg.d當膠體滲透壓＜2.67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時，補充白蛋白。

問題4：如何掌握液體復蘇的終點？431.大量輸血的概念定義：急性大失血患者在

3小時內(nèi)替換循環(huán)血量的一半以上24小時之內(nèi)替換患者一個或以上的循環(huán)血量。關注要點：血液稀釋導致的凝血障礙:

維持正常的血容量：注意循環(huán)負荷過重導致的左心衰其他并發(fā)癥：低體溫、枸櫞酸中毒、血鉀改變、溶血。四、急性失血與成分輸血四、急性失血與成分輸血44入院72h擴容治療恢復正常血容量Hb＜90g/L?；颊咝g中失血400ml，不符合臨床輸血指證；(2)預計輸血的手術預計手術輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。開放性輸血組420Hb100g/L100-120g/L已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水。證據(jù)的沖突明顯(來自單一樣本的隨機分析或非meta-分析)＜70g/L，代償能力出現(xiàn)拐點輸血組10.當患者實驗室指征低于該值，則需要通過輸血予以糾正，即所謂的10/30規(guī)則。限制性輸血組418Hb70g/L70-90g/L在預期有失血時可適當調(diào)整液體（從動脈）漏出證據(jù)有限(來自單一樣本的隨機分析或非meta分析)證據(jù)明顯有沖突(來自多樣本隨機分析或meta-分析)ASA證據(jù)水平為支持級支持(Support)預防性輸注：＜20×109/L67kPa，或血漿蛋白＜40g/L，或白蛋白＜25g/L時，補充白蛋白。因治療措施有明確效果而推薦限制液體發(fā)生急性腎功能衰竭；2.緊急輸血預案（補充）(1)常規(guī)手術術前提前1-3天進行常規(guī)的ABO、RhD分型和額外抗體篩查，但不做交叉配血實驗。(2)預計輸血的手術預計手術輸血的病例，除ABO、RhD分型和額外抗體篩查外，需要事先完成交叉配血。需要時可在10分鐘之內(nèi)完成發(fā)血。(3)緊急發(fā)血不知血型：O型紅細胞2u（最好RhD-）已知血型：同型紅細胞2u入院72h擴容治療恢復正常血容量Hb＜90g/L。2.緊急453.緊急發(fā)血的注意事項緊急輸血預案需經(jīng)主治醫(yī)師簽字后啟動，限定在10分鐘之內(nèi)完成發(fā)血；發(fā)血后繼續(xù)完成交叉配血，發(fā)現(xiàn)問題立即停輸。風險：沒有輸血或妊娠史，輸血風險為0.01～0.1%；有輸血或妊娠史，輸血風險為1～2%。緊急發(fā)血必須嚴格遵照一定的程序處理，RBC的用量控制在2單位。3.緊急發(fā)血的注意