骨與關(guān)節(jié)化膿性感染課件

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院

關(guān)節(jié)外科1.骨與關(guān)節(jié)化膿性感染1.化膿性骨髓炎定義化膿性骨髓炎是由化膿性細(xì)菌感染引起的病變，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)及骨碎組織的炎癥。2.化膿性骨髓炎定義2.根據(jù)感染途徑分類血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎鄰近感染灶（外來性骨髓炎）3.根據(jù)感染途徑分類血源性骨髓炎3.

急性血源性骨髓炎4.急性血源性骨髓炎4.一、病因

致病菌：溶血性金葡菌最常見乙型鏈球菌第二位嗜血流感桿菌大腸桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌肺炎球菌白色葡萄球菌5.一、病因5.癤、癰、扁桃體炎敗血癥，膿毒敗血癥骨營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈長(zhǎng)骨干骺端致毛細(xì)血管受阻，停滯。處理不當(dāng)，機(jī)體抵抗力下降菌栓6.癤、癰、扁桃體炎為什么呢？該處血流緩慢，細(xì)菌容易停滯兒童骺板附近的微小終末動(dòng)脈與毛細(xì)血管更為彎曲而成血管襻，血流豐富

細(xì)菌更易沉積兒童長(zhǎng)骨干骺端為好發(fā)部位7.為什么呢？該處血流緩慢，細(xì)菌容易停滯7.二、病理

骨質(zhì)破壞與死骨形成；后期有新生骨，成為骨性包殼8.二、病理8.大量菌栓阻塞小血管骨壞死

停滯干骺端充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)釋放蛋白溶解酶破壞細(xì)胞，壞死的骨組織等成為小膿腫，(骨內(nèi)壓增高,臨床疼痛劇烈)其他血管同樣受到壓迫形成更大膿腫9.停滯干骺端充血、滲出、白細(xì)胞浸潤(rùn)釋放蛋白溶解酶破壞細(xì)胞，壞死膿腫的蔓延1、膿腫向骨干髓腔蔓延，形成局限性膿腫。2、膿液突破干骺端的皮質(zhì)骨，穿入骨膜下形成骨膜下膿腫。骨膜下膿腫膿液增多，壓力增高穿破骨膜流入軟組織，并有死骨形成。在死骨形成的過程中，病灶周圍的骨膜因炎性充血和膿液的刺激而產(chǎn)生新骨，包圍在骨干的周圍，形成“骨性包殼”。3、穿入關(guān)節(jié)，膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎。10.膿腫的蔓延1、膿腫向骨干髓腔蔓延，形成局限性膿腫。10.膿液的擴(kuò)散途徑11.膿液的擴(kuò)散途徑11.膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)12.膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)12.三、臨床表現(xiàn)典型的全身癥狀：惡寒、高熱、嘔吐，成膿毒癥樣發(fā)作。兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨和髂骨，也可見脊柱及其他四肢骨。發(fā)病前往往有外傷史。

13.三、臨床表現(xiàn)13.起病急驟有明顯的毒血癥癥狀：寒戰(zhàn)，高熱，大于39c

煩躁，不安，嘔吐，驚厥

重癥者昏迷與感染性休克14.14.?早期：患區(qū)劇痛，(小膿腫期)局部皮溫，局限性壓痛，腫脹不明顯。?數(shù)天后：出現(xiàn)水腫，壓痛更明顯(骨膜下膿腫)?再以后：疼痛減輕但紅、腫、熱、壓痛更明顯(軟組織、深部膿腫)?3－4周后：疼痛即刻緩解，體溫，穿破皮膚，形成竇道慢性階段15.?早期：患區(qū)劇痛，(小膿腫期)局部皮溫，局15.四、臨床檢查1、WBC，中性大于90％。2、血沉加快。3、血中C反應(yīng)蛋白（CRP）水平診斷更敏感。4、血培養(yǎng)宜早，不一定有結(jié)果，用抗生素后陰性率更低。在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)或初診時(shí)每隔2小時(shí)培養(yǎng)一次，共三次，可提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率。5、局部膿腫分層穿刺：在壓痛最明顯的干骺端刺入。6、X線檢查：①軟組織腫脹，②骨質(zhì)破壞，③死骨，④骨膜增生。

16.四、臨床檢查1、WBC，中性大于90％。16.7.CT：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫8.核素骨顯像（ECT）：在48小時(shí)即有陽(yáng)性結(jié)果，但只能顯示病變部位，不能定性。9.MRI17.17.五、診斷和鑒別診斷凡有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：①全身中毒癥狀，高熱寒戰(zhàn)，局部持續(xù)性劇痛，長(zhǎng)骨干骺端劇痛，不愿活動(dòng)，局部深壓痛。②白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性。③分層穿刺見膿液和炎性分泌物。④X線平片征象，兩周左右方有變化。⑤MRI具有早期診斷價(jià)值。18.五、診斷和鑒別診斷凡有下列表現(xiàn)均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：1鑒別診斷1、蜂窩組織炎和深部膿腫：①全身癥狀不同②部位不同：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端③體征不同：急性骨髓炎疼痛劇烈，壓痛部位深，表面紅腫不明顯，癥狀與體征分離征象。2、風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎3、骨肉瘤和尤文氏肉瘤可有發(fā)熱，但起病不會(huì)急驟，早期不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有靜脈怒張，可捫及塊物。19.鑒別診斷1、蜂窩組織炎和深部膿腫：19.六、治療一、抗生素治療懷疑骨髓炎立即、足量、聯(lián)合

兩種抗菌素

五天內(nèi)使用，療效大于五天或不敏感，療效

一種針對(duì)陽(yáng)性球菌一種廣譜20.六、治療一、抗生素治療一種針對(duì)陽(yáng)性球菌一種廣譜20.應(yīng)用抗生素后四種轉(zhuǎn)歸1、X線片變化之前，全身和局部癥狀均消失：最好的結(jié)果，說明膿腫形成之前即已控制。2、X線片變化之后，全身和局部癥狀均消失：骨膿腫已控制，有被吸收可能。

但上述情況下仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗菌素3-6周。21.應(yīng)用抗生素后四種轉(zhuǎn)歸1、X線片變化之前，全身和局部癥狀均消失3、全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀加重：膿腫不能消失，應(yīng)手術(shù)引流4、全身和局部癥狀均不消退：

耐藥骨膿腫形成遷徙性膿腫馬上手術(shù)，切開引流否則可能危及生命22.3、全身癥狀好轉(zhuǎn)，但局部癥狀加重：耐藥骨膿腫形成遷徙

二、手術(shù)治療目的：1、引流膿液，減輕膿毒癥癥狀2、阻止轉(zhuǎn)為慢性手術(shù)宜早，最好在抗生素治療48－72小時(shí)仍不能控制局部的癥狀時(shí)，即手術(shù)治療。延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止轉(zhuǎn)為慢性。

23.二、手術(shù)治療23.手術(shù)取干骺端壓痛最明顯處作縱行切口，鉆孔或開窗。骨膜剝離不宜過廣。有骨膜下膿腫，必有骨內(nèi)膿腫，髓腔不能探，更不能刮24.24.傷口處理閉式灌洗引流：骨髓腔內(nèi)置管兩根，連續(xù)沖洗與吸引，關(guān)閉切口。高位引流管24小時(shí)抗生素連續(xù)沖洗，地位引流管接負(fù)壓吸引瓶，持續(xù)三周，先拔沖洗管，再拔引流管。單純閉式引流：膿腔小、膿液少傷口開放，碘仿紗條填塞，5-10天后延遲縫合。25.傷口處理閉式灌洗引流：骨髓腔內(nèi)置管兩根，連續(xù)沖25.26.26.三、全身輔助治療降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量等四、局部治療做皮膚牽引或石膏托固定作用：①止痛②防止關(guān)節(jié)攣縮畸形③防止病理骨折27.三、全身輔助治療27.慢性血源性骨髓炎28.慢性血源性骨髓炎28.THANKYOUSUCCESS29.2023/9/21THANKYOUSUCCESS29.2023/8/急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。

致病菌：金葡菌為主絕大部分為混合感染鏈球菌綠膿桿菌變形桿菌腸桿菌革蘭陰性菌30.急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局。30.病理死骨形成，較大死骨不吸收，引起周圍炎性反應(yīng)及新骨增生，形成包殼。外周骨膜不斷形成新骨成骨殼骨殼上有多個(gè)孔道，經(jīng)此排出膿液及死骨碎屑致體外軟組織損毀嚴(yán)重成瘢痕，竇道經(jīng)久不愈，表皮深陷生長(zhǎng)入竇道長(zhǎng)期的膿液刺激使竇道口皮膚惡變成鱗癌死骨排凈后，竇道口閉合，但仍可能有致病菌殘留，抵抗力下降，感染激發(fā)31.病理死骨形成，較大死骨不吸收，引起周圍炎性反應(yīng)及新骨增生，形32.32.

靜止階段：可無癥狀，局部腫脹，表面粗糙，肢體增粗變形。有竇道時(shí)，傷口長(zhǎng)期不愈，偶有死骨排出，有時(shí)傷口暫愈，但感染灶仍存在，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可引起急性發(fā)作：臨床表現(xiàn)33.臨床表現(xiàn)33.急性感染發(fā)作：疼痛：紅、腫、熱、壓痛體溫，可出現(xiàn)全身中毒癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱。反復(fù)發(fā)作：可有肌萎縮；病理性骨折可致肢體短縮或成角畸形，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。

34.急性感染發(fā)作：34.X線檢查：早期：蟲蛀狀破壞，骨質(zhì)疏松，逐漸鈣化骨膜掀起，骨膜反應(yīng)（應(yīng)與骨腫瘤鑒別）死骨完全孤立、周圍有空隙、無骨小梁、濃白致密、邊緣不規(guī)則35.X線檢查：35.診斷

有竇道或經(jīng)常有死骨排出史，診斷更易。X線可以證實(shí)其有無，并了解其形態(tài)、數(shù)量、大小及部位，但需變化角度攝片。36.診斷有竇道或經(jīng)常有死骨排出史，診斷更易。36.治療

以手術(shù)治療為主原則：清除死骨、炎性肉芽和消滅死腔指征：有死骨有無效腔有竇道流膿手術(shù)禁忌：急性發(fā)作大塊死骨但包殼未充分形成以抗生素治療為主，最多切開排膿37.治療以手術(shù)治療為主37.手術(shù)方法：術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，術(shù)前2周應(yīng)用抗生素。手術(shù)必須解決問題：清除病灶消滅死腔閉合竇道38.手術(shù)方法：38.1.病灶清除：是否徹底是術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵開窗太小，死骨取不出開窗太大，骨缺損，病理性骨折不重要部位整段切除不可能清除徹底、疑有癌變可截肢39.1.病灶清除：39.2.消滅死腔：蝶形手術(shù)：死腔不大且淺者肌瓣填塞：死腔大閉式灌洗：小兒適用慶大霉素珠鏈填塞加二期植骨缺損骨修復(fù)40.2.消滅死腔：40.3.閉合傷口：應(yīng)一期縫合若周圍軟組織缺少，不能縫合，則行Orr氏手術(shù)：傷口敞開，碘仿填塞，以達(dá)二期愈合41.3.閉合傷口：41.化膿性關(guān)節(jié)炎42.化膿性關(guān)節(jié)炎42.多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。致病菌：金葡菌占85%，白色葡萄球菌，淋病奈瑟菌，肺炎球菌，腸道桿菌感染途徑：（1）血源性（2）直接蔓延（3）開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染（4）醫(yī)源性病因43.多見于兒童，好發(fā)于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)。病因43.

病變發(fā)展可分三階段，但難以區(qū)分1.漿液性滲出性：滑膜充血水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)，漿液性滲出，含有大量白細(xì)胞。軟骨面無破壞，可完全吸收，不留關(guān)節(jié)功能障礙，本期可逆。病理44.病理44.2.漿液纖維素性滲出期：滲出物混濁，量wbc滑液中有酶類物質(zhì)血管通透性纖維蛋白沉積于軟骨面白細(xì)胞釋放溶酶體破壞軟骨基質(zhì)修復(fù)后關(guān)節(jié)粘連，功能障礙，本期不可逆45.2.漿液纖維素性滲出期：45.3.膿性滲出期：炎癥侵犯軟骨下骨質(zhì)，滑膜及關(guān)節(jié)軟骨均破壞滲出物呈膿性修復(fù)后重度粘連，纖維性或骨性強(qiáng)直，重度關(guān)節(jié)障礙，本期不可逆46.3.膿性滲出期：46.起病急驟，寒顫、高熱，T>39oC，甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷疼痛與功能障礙迅速出現(xiàn)淺表關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛明顯深部關(guān)節(jié)：紅、腫、熱、痛不明顯關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液在膝部最明顯，可見髕上囊隆起，浮髕試驗(yàn)可為陽(yáng)性。

臨床表現(xiàn)47.起病急驟，寒顫、高熱，T>39oC，甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷1.實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc中性ESR關(guān)節(jié)液可為漿液性（清涼的）、纖維蛋白性（渾濁的）或膿性（黃白色）鏡檢：可見大量膿細(xì)胞寒戰(zhàn)時(shí)：血培養(yǎng)臨床檢查48.1.實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc中性ESR臨2.X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬骨質(zhì)疏松：骨骼改變之第一現(xiàn)象關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行性狹窄：軟骨破壞骨面毛糙、蟲蛀狀：軟骨下骨質(zhì)破壞病灶周圍骨質(zhì)便白：骨質(zhì)破壞間隙消失、骨小梁通過：骨性強(qiáng)直49.2.X線表現(xiàn)：49.50.50.全身癥狀＋局部表現(xiàn)＋體征＝診斷X線作為診斷依據(jù)＝延誤診斷關(guān)節(jié)穿刺＋關(guān)節(jié)液檢查＝早期診斷關(guān)節(jié)液培養(yǎng)＋藥敏＝確診＋有效治療診斷51.診斷51.鑒別診斷：（見教材P769）關(guān)節(jié)結(jié)核風(fēng)濕性關(guān)節(jié)