創(chuàng)傷性休克急救-課件

創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇1超過40%的創(chuàng)傷創(chuàng)員死于失血性休克，這些失血引起的死亡大多數(shù)發(fā)生于最初的6小時(shí)SauaiaA,etal.Epidemiologyoftraumadeaths:areassessment.JTrauma.1995,38(2):185–193超過40%的創(chuàng)傷創(chuàng)員死于失血性休克，這些SauaiaA,2休克一詞的來源1737年法國外科醫(yī)生LeDran為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)成的嚴(yán)重“打擊”，第一次把“cboc”引入醫(yī)學(xué)術(shù)語。1743年英國醫(yī)生Clarke將其譯為“shock”描述槍傷引起的危重狀態(tài)。后來我國學(xué)者譯為“休克”沿用至今休克一詞的來源1737年法國外科醫(yī)生LeDran為描述創(chuàng)3越戰(zhàn)二戰(zhàn)一戰(zhàn)朝鮮戰(zhàn)爭阿富汗戰(zhàn)爭伊拉克戰(zhàn)爭推動(dòng)了休克醫(yī)學(xué)的發(fā)展越戰(zhàn)二戰(zhàn)一戰(zhàn)朝鮮戰(zhàn)爭阿富汗戰(zhàn)爭伊拉克戰(zhàn)爭推動(dòng)了休克醫(yī)學(xué)的發(fā)4創(chuàng)傷性休克基本概念是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過“血管-神經(jīng)”反射引起有效循環(huán)血容量不足，導(dǎo)致以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，以及由此導(dǎo)致組織器官血流灌注不足、低氧和內(nèi)臟損害的綜合征創(chuàng)傷性休克基本概念是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的刺激和組織損害，通過5創(chuàng)傷性休克的診斷精神狀態(tài)改變口干口渴皮膚濕冷收縮壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少（＜20mmHg）尿量減少（＜0.5ml/kg·h）心率＞100次/分中心靜脈壓＜5cmH2O或肺動(dòng)脈楔壓＜8mmHg創(chuàng)傷性休克的診斷精神狀態(tài)改變6對失血源的判定病史致傷機(jī)制體格檢查腹腔穿刺床旁超聲CT手術(shù)探查至關(guān)重要對失血源的判定病史至關(guān)重要7創(chuàng)傷性休克的分級Ⅰ級：失血量占血容量比例＜15%，心率≤100次/分，血壓正常或稍增高Ⅱ級：失血量占血容量比例15%－30%，心率＞100次/分，呼吸20-30/min，血壓下降，皮膚蒼白、發(fā)涼，輕至中度焦慮，尿量21-30ml/hⅢ級：失血量占血容量比例＜30%－40%，心率＞120次/分，呼吸急促31-40/min，血壓明顯下降，精神萎靡或躁動(dòng)不安，尿量明顯減少5-20ml/hⅣ：失血量占血容量比例＞40%，心率＞140次/分，脈搏細(xì)弱，呼吸窘迫＞40/min，血壓明顯下降，皮膚發(fā)紺、濕冷，意識障礙，無尿

創(chuàng)傷性休克的分級Ⅰ級：失血量占血容量比例＜15%，心率≤108液體復(fù)蘇的歷史液體復(fù)蘇始于20世紀(jì)40年代越戰(zhàn)使液體復(fù)蘇得到了完善和發(fā)展，形成了經(jīng)典的液體復(fù)蘇方法（一旦發(fā)生失血性休克，立即給予失血量3倍的等滲晶體液輸注）上世紀(jì)70-80年代，認(rèn)識到大量生理鹽水輸注會(huì)引起高氯性酸中毒，增加死亡率，人們用乳酸林格氏液取代了生理鹽水作為休克復(fù)蘇的首選液體液體復(fù)蘇的歷史液體復(fù)蘇始于20世紀(jì)40年代9液體復(fù)蘇的歷史越來越多的證據(jù)證實(shí)輸注大量的晶體液可引起組織水腫的增加，對細(xì)胞代謝和免疫功能也會(huì)帶來不利影響，最終增加了多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生。這時(shí)膠體液和高滲液出現(xiàn)在人們的視線中液體復(fù)蘇的歷史越來越多的證據(jù)證實(shí)輸注大量的晶體液可引起組織水10液體復(fù)蘇的歷史從1998年開始，美國海軍和陸軍衛(wèi)生部先后4次討論創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇問題，認(rèn)為使用大劑量晶體液復(fù)蘇是有害的，在出血被控制前應(yīng)避免大量液體復(fù)蘇，復(fù)蘇過程中低血壓是被容許的液體復(fù)蘇的歷史從1998年開始，美國海軍和陸軍衛(wèi)生部先后4次11液體復(fù)蘇的方法低壓復(fù)蘇延遲復(fù)蘇損傷控制復(fù)蘇低溫復(fù)蘇什么復(fù)蘇方法最合適????液體復(fù)蘇的方法低壓復(fù)蘇什么復(fù)蘇方法最合適????12低壓復(fù)蘇又稱限制性液體復(fù)蘇，是指在出血控制前，通過限制液體輸注速度和輸液量，使血壓維持在相對較低水平即允許性低血壓，直至徹底止血低壓復(fù)蘇目的，即可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注，又不至于過多擾亂機(jī)體內(nèi)環(huán)境和代償機(jī)制低壓復(fù)蘇又稱限制性液體復(fù)蘇，是指在出血控制前，通過限制液體輸13低壓復(fù)蘇調(diào)整輸液速度使MAP控制在40mmHg，比控制在80mmHg降低了失血量，能獲得更好的內(nèi)臟灌注和組織氧供，減少了酸中毒、血液稀釋、血小板減少和凝血紊亂的發(fā)生，減輕了細(xì)胞凋亡和組織損傷，提高了存活率低壓復(fù)蘇調(diào)整輸液速度使MAP控制在40mmHg，比控制在8014低壓復(fù)蘇臨床研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可減慢出血速度，提高搶救存活率低壓復(fù)蘇臨床研究發(fā)現(xiàn)，限制性液體復(fù)蘇較早期快速大量液體復(fù)蘇可15低壓復(fù)蘇的困惑復(fù)蘇中血壓控制的水平，機(jī)體可耐受這種低血壓的時(shí)間，使用哪種液體最合適，合并顱腦損傷的病人是否適用低壓復(fù)蘇仍需進(jìn)一步研究一般傾向于將MAP控制在40-60mmHg或SBP控制在80-90mmHg；合并顱腦損傷的病人或有高血壓病史的病人不推薦使用低壓復(fù)蘇，應(yīng)使SBP在100-110mmHg以上低壓復(fù)蘇的困惑復(fù)蘇中血壓控制的水平，機(jī)體可耐受這種低血壓的時(shí)16延遲復(fù)蘇在確定性止血之前完全不給予復(fù)蘇液體動(dòng)物試驗(yàn)中，延遲復(fù)蘇降低了失血量，提高了組織氧合，與早期液體復(fù)蘇相比，并未導(dǎo)致差的結(jié)局延遲復(fù)蘇在確定性止血之前完全不給予復(fù)蘇液體17延遲復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)組在院前只建立靜脈通路，對照組在院前給予晶體液復(fù)蘇，延遲復(fù)蘇組存活率高于對照組，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無差別Scoopandrun延遲復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)組在院前只建立靜脈通路，對照組在院前給予晶體液復(fù)18延遲復(fù)蘇失血性休克是否早期復(fù)蘇取決于傷情狀態(tài)和轉(zhuǎn)運(yùn)條件在輕度休克和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短的情況下延遲復(fù)蘇是安全的在大量出血、嚴(yán)重休克或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長的情況下，低壓復(fù)蘇是更好的選擇TreatandrunLancet，2001，357：385-387延遲復(fù)蘇失血性休克是否早期復(fù)蘇取決于傷情狀態(tài)和轉(zhuǎn)運(yùn)條件Tre19損傷控制復(fù)蘇損傷控制復(fù)蘇主要是針對大量失血、嚴(yán)重休克的病人。其基本原則是迅速識別具有凝血紊亂風(fēng)險(xiǎn)的病人，早期糾正凝血紊亂。步驟一：院前控制液體輸注的量和速度；步驟二：院內(nèi)以血漿為主要復(fù)蘇液體，應(yīng)使輸注的血漿與濃縮紅細(xì)胞比為1:2或1:1損傷控制復(fù)蘇損傷控制復(fù)蘇主要是針對大量失血、嚴(yán)重休克的病人。20損傷控制外科(DCS)是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷目的是救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進(jìn)行性耗竭至極限；為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)間損傷控制外科(DCS)是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一21低溫復(fù)蘇低溫指中心體溫＜35°C低溫對最易受損的大腦有保護(hù)作用，在腦復(fù)蘇中獲得了肯定傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，低溫可引起外周血管收縮及誘發(fā)心律失常，寒戰(zhàn)，增加氧耗和血液黏稠度，影響灌注，增加臟器缺血，是休克死亡三角之一低溫復(fù)蘇低溫指中心體溫＜35°C22低溫復(fù)蘇輕、中度低溫可提高血壓、延長生存時(shí)間和提高72小時(shí)存活率低體溫可降低心臟的代謝需要，維持心血管功能和心肌灌注除非體溫＜34°，否則凝血機(jī)制不會(huì)出現(xiàn)明顯變化體溫＜30°才可能引起心律失常及高凝狀態(tài)低溫復(fù)蘇輕、中度低溫可提高血壓、延長生存時(shí)間和提高72小時(shí)存23低溫復(fù)蘇低溫結(jié)合低壓復(fù)蘇效果好于常溫復(fù)蘇對休克的復(fù)蘇效果低溫復(fù)蘇低溫結(jié)合低壓復(fù)蘇效果好于常溫復(fù)蘇對休克的復(fù)蘇效果24理想的復(fù)蘇液體能快速恢復(fù)血漿容量，改善微循環(huán)灌流和氧供有攜氧功能無明顯的不良反應(yīng)，如免疫反應(yīng)等易儲(chǔ)存、運(yùn)輸，且價(jià)格便宜理想的復(fù)蘇液體能快速恢復(fù)血漿容量，改善微循環(huán)灌流和氧供25乳酸林格氏液（LR）性質(zhì)與細(xì)胞外液最相近，能有效的補(bǔ)充血容量缺點(diǎn)是早期復(fù)蘇用量較大，為失血量的3倍，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙可激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致組織損傷乳酸林格氏液（LR）性質(zhì)與細(xì)胞外液最相近，能有效的補(bǔ)充血容量26乳酸林格氏液（LR）LR中的乳酸由兩種異構(gòu)體組成：L型和D型D-乳酸是引起PMN活化的主要成份，L-乳酸可降低PMN的活化，改變白細(xì)胞基因的表達(dá)、減少凋亡前體蛋白的合成起到一定的免疫保護(hù)作用美軍建議改進(jìn)現(xiàn)在的LR，去除D-乳酸，研究含L-乳酸的LR乳酸林格氏液（LR）LR中的乳酸由兩種異構(gòu)體組成：L型和D型27膠體溶液膠體液擴(kuò)容效果確切，擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長，用量較LR明顯減少白蛋白溶液不引起PMN的氧爆發(fā)，并通過減少CD11b、CD18和細(xì)胞間黏附分子1提供一定的免疫保護(hù)作用膠體溶液膠體液擴(kuò)容效果確切，擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長，用量較LR明顯減28膠體溶液6%的羥乙基淀粉具有有害影響，能誘導(dǎo)PMN的氧爆發(fā)，呈劑量依賴性，并增加肺細(xì)胞凋亡6%HES能減少核因子的活化，減少PMN對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和遷移，從而發(fā)揮有利作用膠體溶液6%的羥乙基淀粉具有有害影響，能誘導(dǎo)PMN的氧爆發(fā)，29膠體溶液右旋糖酐對休克后炎癥細(xì)胞和免疫功能也有一定影響結(jié)果發(fā)現(xiàn)膠體液與晶體液比較并未降低死亡率膠體溶液右旋糖酐對休克后炎癥細(xì)胞和免疫功能也有一定影響30高滲鹽溶液（HTS）7.5%高滲鹽水可以迅速擴(kuò)充血容量，增強(qiáng)心肌收縮力，使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，疏通微循環(huán)，改善組織灌注合并腦外傷的病人可降低顱內(nèi)壓能阻止PMN的活化，減少氧自由基的產(chǎn)生和細(xì)胞因子的釋放，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和炎癥反應(yīng)，阻止休克后多器官功能障礙的發(fā)生高滲鹽溶液（HTS）7.5%高滲鹽水可以迅速擴(kuò)充血容量，增強(qiáng)31高滲鹽溶液（HTS）但在出血未控制前使用HTS增加了出血量和死亡率這種出血量的增加可能與輸注速度、輸注量和輸注方式有關(guān)高滲鹽溶液（HTS）但在出血未控制前使用HTS增加了出血量和32高滲-高膠液體7.5%高滲鹽水和6%右旋糖酐-70的混合液（HTS-D）能有效的擴(kuò)張血容量，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)和組織灌注能減輕失血休克誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，具有免疫調(diào)節(jié)作用在出血未控制前使用HTS-D，與出血呈量效依賴關(guān)系高滲-高膠液體7.5%高滲鹽水和6%右旋糖酐-70的混合液（33高滲-高膠液體與晶體液復(fù)蘇組相比，應(yīng)用HTS-D的患者早期死亡率高，兩組總體的死亡率沒差別高滲-高膠液體與晶體液復(fù)蘇組相比，應(yīng)用HTS-D的患者早期死34血液成份失血量超過血容量的30%時(shí)應(yīng)用血或血制品是必要的，以滿足攜氧和恢復(fù)凝血功能傳統(tǒng)的觀念是如果輸注2L晶體液后，患者休克無好轉(zhuǎn)，應(yīng)輸注PRBC，維持紅細(xì)胞比容＞0.25大多數(shù)的美國創(chuàng)傷中心推薦每輸注6U的PRBC需補(bǔ)充1U的FFP，輸注10U的PRBC需補(bǔ)充1U的血小板血液成份失血量超過血容量的30%時(shí)應(yīng)用血或血制品是必要的，以35血液成份近年未避免出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血的患者，各種血液成份之間最適比率FFP：PRBC應(yīng)為1：1或1：2；血小板：PRBC為1：2或更高比例越高，死亡率越低血液成份近年未避免出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量36創(chuàng)傷性休克急救--課件37血液代用品理想的血液代用品應(yīng)具有血液的優(yōu)點(diǎn)，尤其是攜氧性，而沒有血液的缺點(diǎn)由于游離的血紅蛋白的全身不良效應(yīng)，聚合血紅蛋白溶液成為了經(jīng)典的血紅蛋白替代品戊二醛聚合牛血紅蛋白（HBOC-201）在1期臨床實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)有效好的血液動(dòng)力學(xué)效果和免疫調(diào)節(jié)益處但在2、3期臨床試驗(yàn)中，與晶體液、膠體液相比，并沒有顯現(xiàn)出優(yōu)勢血液代用品理想的血液代用品應(yīng)具有血液的優(yōu)點(diǎn)，尤其是攜氧性，而38復(fù)蘇目標(biāo)傳統(tǒng)的復(fù)蘇目標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高、尿量增加新的復(fù)蘇目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)使心臟指數(shù)、氧輸送、氧消耗、血乳酸、堿缺失、胃粘膜內(nèi)pH值恢復(fù)到正常復(fù)蘇目標(biāo)傳統(tǒng)的復(fù)蘇目標(biāo)：神志改善、心率減慢、血壓升高、尿量增39復(fù)蘇要領(lǐng)急救時(shí)間↓：迅速有效的院前抗休克急救復(fù)蘇時(shí)間↓：降低院內(nèi)休克持續(xù)時(shí)間二次創(chuàng)傷↓：盡快恢復(fù)生理功能死亡率：37%→18%（1974～84～94～2004）復(fù)蘇要領(lǐng)急救時(shí)間↓：迅速有效的院前抗休克急救死亡率：37%→40創(chuàng)傷性休克急救--課件41ATLS快速準(zhǔn)確的評估病人的基本情況對病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時(shí)機(jī)、方式、內(nèi)容等）確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對病人進(jìn)行基本狀況評價(jià)、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實(shí)施的質(zhì)量ATLS快速準(zhǔn)確的評估病人的基本情況42嚴(yán)重創(chuàng)傷的ATLS快速初步評估：3-5分鐘輸液和檢查15-30分鐘MultidisciplinaryDamagecontrolsurgery30分鐘T-ICU

嚴(yán)重創(chuàng)傷的ATLS快速初步評估：3-5分鐘43快速初步評價(jià)3-5分鐘生命體征檢測初步印象并會(huì)診盡早氣管插管（8%有頸椎傷）長骨簡單固定快速初步評價(jià)3-5分鐘44出血性休克分級（ATLS)出血性休克分級（ATLS)45輸液和檢查15-30分鐘阻止病情加重：糾正或減緩休克較明確診斷:出血來源輸液和檢查15-30分鐘46輸液通道建立上肢，頸部2個(gè)16號以上短粗針管液體種類晶體:0.9%NaCl；Ringer’s膠體：無優(yōu)越性（凝血↓；組織水腫）高滲：hypertonicsaline溫度：400C（心功能；心律；凝血）通道建立輸液速度休克：2L/盡快（15min）隱性休克：2L/盡快（30min）+配血

輸液通道建立47輸血時(shí)間：血型5~10min；交叉配20~30min備用：陰性O(shè)型2～6U（warm）種類PRBCFFPPlt:1U→↑5000~10000/ml冷凝沉淀物(cryo):cryoprecipitateVIIa

輸血時(shí)間：血型5~10min；交叉配20~30min48建議1：PRBC:FFP=3:2（＜3:1）PRBC:Plt=5:1建議2：PRBC:FFP:Plt=1:1:1damagecontrolhemato