十二指腸外瘺

十二指腸外瘺【病因】(一)發(fā)病原因發(fā)生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來(lái)看，有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補(bǔ)不確切等，均可導(dǎo)致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經(jīng)此通過(guò)，也是十二指腸外瘺易于發(fā)生的原因之一。具體導(dǎo)致十二指腸外瘺的常見(jiàn)疾病有外傷、腹部外科手術(shù)和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結(jié)核等亦會(huì)引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：1.外傷(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤(pán)傷和高處墜落傷最易合并十二指腸外傷，且由于十二指腸大部位于腹膜后，病人受傷后因出血、休克等原因病情不穩(wěn)定，極易忽略對(duì)十二指腸外傷的探查。有時(shí)即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十二指腸外傷并且也進(jìn)行了修補(bǔ)等手術(shù)，但術(shù)后還是有很高的十二指腸外瘺的發(fā)生率。(2)腹部刀刺傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。2.手術(shù)(1)胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對(duì)十二指腸殘端周圍進(jìn)行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時(shí)十二指腸遠(yuǎn)端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。(2)膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見(jiàn)的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開(kāi)探查術(shù)。在反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時(shí)較易損傷十二指腸，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會(huì)導(dǎo)致十二指腸外瘺。膽總管切開(kāi)探查合并的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號(hào)的膽道探子進(jìn)行探查時(shí)，由于用力過(guò)猛，探子在通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸時(shí)還可進(jìn)一步前行傷及十二指腸乳頭的對(duì)側(cè)緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結(jié)腸引起橫結(jié)腸的穿孔。由于探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致十二指腸瘺的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已合并嚴(yán)重的腹膜后感染。在經(jīng)十二指腸切開(kāi)處行奧狄括約肌成形術(shù)時(shí)，因切開(kāi)范圍過(guò)大或位置不當(dāng)，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。(3)十二指腸手術(shù)：在對(duì)因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術(shù)時(shí)也可能發(fā)生十二指腸外瘺。(4)內(nèi)鏡檢查和十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開(kāi)術(shù)時(shí)，由于用力不當(dāng)或部位判別不當(dāng)極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。(5)其他手術(shù)：在對(duì)十二指腸附近的臟器進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如右半結(jié)腸切除術(shù)或腎切除術(shù)，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。3.疾病(1)重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時(shí)往往會(huì)影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會(huì)消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開(kāi)手術(shù)有時(shí)也可能合并十二指腸外瘺。(2)克羅恩?。嚎肆_恩病一般是侵犯回盲部并引起該部位的腸外瘺，但也有發(fā)現(xiàn)在十二指腸發(fā)生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報(bào)道。(3)腸結(jié)核：十二指腸亦會(huì)受結(jié)核菌的侵犯并導(dǎo)致十二指腸外瘺的發(fā)生。(二)發(fā)病機(jī)制.病理分類有關(guān)十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內(nèi)口直接與皮膚表面附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內(nèi)口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發(fā)現(xiàn)較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒(méi)有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現(xiàn)為處于游離腹腔內(nèi)的一個(gè)腸內(nèi)瘺口，即腔內(nèi)瘺。對(duì)“腔內(nèi)瘺”的認(rèn)識(shí)是對(duì)腸外瘺早期診斷早期治療進(jìn)步的必然結(jié)果。早期發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)瘺可以通過(guò)各種方法使其形成管狀瘺，促進(jìn)其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼于臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便于臨床醫(yī)生預(yù)防和治療十二指腸外瘺。(1)十二指腸殘端瘺：主要發(fā)生于胃大部切除行Billrothll式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯范圍較廣有關(guān)或病變范圍較廣有關(guān)，也與殘端縫合包埋不滿意有關(guān)。(2)十二指腸側(cè)瘺：瘺口位于十二指腸側(cè)壁，胃液仍經(jīng)此通過(guò)，此類外瘺較難自行愈合。(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術(shù)十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠(yuǎn)、近端，這類瘺無(wú)法自行愈合。(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位于胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發(fā)生于胃大部切除術(shù)后行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷后行空腸-十二指腸吻合的病人。.病理生理十二指腸外瘺屬于高位腸瘺，由于腸內(nèi)容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對(duì)病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個(gè)方面。(1)內(nèi)環(huán)境失衡：持續(xù)大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，如未能及時(shí)糾正，則血容量減少，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，或腎功能衰竭，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。(2)營(yíng)養(yǎng)不良：由于消化吸收障礙與能量補(bǔ)充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質(zhì)，均可造成營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥又降低了免疫能力。(3)感染：感染是繼早期的水、電解質(zhì)紊亂之后的一個(gè)主要并發(fā)癥。尤其是腹腔內(nèi)感染，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，能加重?fù)p害內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染不僅可引起營(yíng)養(yǎng)不良，又可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導(dǎo)致單器官或多器官功能衰竭，又會(huì)增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內(nèi)含有大量的消化酶，對(duì)周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。.病理分期腸外瘺的病理過(guò)程可分為4期：(1)腹膜炎期：多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3?5天內(nèi)。(2)局限性腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生在瘺發(fā)病后7?10天。(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10?30天。(4)瘺管愈合期：因控制感染時(shí)間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個(gè)月左右，半數(shù)以上的患瘺病人可以自愈，少數(shù)在2?3個(gè)月內(nèi)自愈?！景Y狀】大致可分為兩種情況：一種是腹部手術(shù)后放置引流的;另一種是未放置引流的(包括擇期性胃大部切除術(shù)或腹部閉合性損傷等)。前者比較容易早期發(fā)現(xiàn);后者有被誤診或漏診的可能。.腹腔放置引流者可觀察到自引流口或引流管內(nèi)流出較多量混有膽汁樣的液體，但尚需注意下列特點(diǎn)。(1)瘺的發(fā)生時(shí)間：一般發(fā)生在術(shù)后5?8天。但國(guó)內(nèi)也有發(fā)生在術(shù)后18天、20天，甚至在術(shù)后5年、10年的個(gè)案報(bào)道。(2)腸液流出量與腹肌緊張程度：局部腸液流出的多少主要取決于十二指腸外瘺的類型、位置、大小及十二指腸內(nèi)的壓力。側(cè)瘺，每天流失的腸液為500?4000ml,平均在2000ml以上。由于放置了腹腔引流，局部腹肌緊張可不顯著;引流不通暢或未放置腹腔引流者，肌緊張較明顯。有時(shí)十二指腸外瘺雖已發(fā)生，而滲液不多(但不是逐天減少)，或未見(jiàn)明顯的膽汁樣液體漏出，極易被誤認(rèn)為局部感染，待皮膚遭到腐蝕，或涌出膽汁性消化液(或含有食物殘?jiān)?后，始才診斷十二指腸外瘺。因此，對(duì)腹部外傷或胃切除手術(shù)的病人，如創(chuàng)口滲液較多，應(yīng)進(jìn)一步檢查、觀察，警惕瘺的發(fā)生。(3)發(fā)熱：一般體溫在38?39℃之間，引流通暢者，發(fā)熱程度輕些。發(fā)熱與流出腸液一樣，是一個(gè)重要的癥狀。(4)呃逆：常因漏出的腸液向膈肌方向流注，刺激膈肌而產(chǎn)生呃逆。注意觀察有無(wú)呃逆的癥狀，對(duì)于早期診斷很有幫助。尤其對(duì)未放置腹腔引流者，呃逆是一個(gè)重要的信號(hào)。(5)全身癥狀：早期出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，隨后呈現(xiàn)消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良和繼發(fā)性的感染癥狀，如形成腹腔內(nèi)某一部位的膿腫(單處的、或兩處以上的);也可由局限性的感染擴(kuò)散成全身化膿性感染，如膿毒敗血癥、中毒性肝炎、腦炎等。可并發(fā)單一的重要臟器功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭。.腹腔未放置引流者泄漏的十二指腸液可流入腹腔的任何部位而產(chǎn)生不典型的腹部癥狀。這些癥狀又常被手術(shù)后創(chuàng)口疼痛、吸收熱和其他不適所掩蓋，容易被忽略。倘能注意觀察，多數(shù)都有腹痛、呃逆和發(fā)熱，以及出現(xiàn)不同程度的腹膜炎體征。診斷.定性診斷明確十二指腸外瘺的診斷臨床不難，主要依據(jù)有：①近期有胃十二指腸或十二指腸附近的腹部手術(shù)，或上腹部外傷。②有明確的腹腔或腹膜后感染癥狀，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發(fā)熱與白細(xì)胞升高。③有時(shí)可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。⑤腹腔引流管內(nèi)引流出腸液，或發(fā)現(xiàn)剛剛進(jìn)食的食物殘?jiān)?。⑥病人口服亞甲藍(lán)溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可經(jīng)腹腔引流排出。.定位診斷明確十二指腸瘺的部位與引流情況是診斷的重要內(nèi)容。影像學(xué)檢查可提供相關(guān)依據(jù)。直接經(jīng)腹壁瘺口造影或與消化道造影?？擅鞔_腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔及瘺口的引流情況，以及瘺口遠(yuǎn)近段腸管是否通暢?！撅嬍潮＝　俊咀o(hù)理】目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述?！局委煛俊緳z查】.胃腸造影對(duì)早期腸外瘺患者可口服或經(jīng)胃管注入60%的泛影葡胺60?100ml，多能清楚顯示腸瘺情況。無(wú)論是腸腔內(nèi)還是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。造影時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察胃腸蠕動(dòng)與造影劑分布情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度，有無(wú)分支叉道和膿腔。由于60%的泛影葡胺亦屬高滲液體，個(gè)別腸道功能好的患者檢查后會(huì)有短暫的腹脹與大便次數(shù)增多。腸道無(wú)運(yùn)動(dòng)功能的也可很快將造影劑吸收，腹脹癥狀很快緩解。由于腸外瘺往往伴有炎性腸梗阻或腸粘連所致的不全梗阻，故臨床上不宜使用鋇劑進(jìn)行消化道造影，鋇劑造影會(huì)加重消化道梗阻程度，使不全梗阻發(fā)展為完全性腸梗阻。.瘺管造影當(dāng)瘺管已經(jīng)形成，可先行瘺管造影。有時(shí)消化道造影不能滿足診斷要求，需補(bǔ)充經(jīng)瘺口或引流管口的造影檢查，仍以60%的泛影葡胺作造影劑，直接經(jīng)皮膚瘺口注入造影劑，而不宜用導(dǎo)管插入瘺管后再造影，以免造影劑直接進(jìn)入腸腔而不能顯示瘺管的情況及瘺管周圍的情況，如叉道、膿腔等。瘺管直接造影較消化道造影更能了解瘺管的情況，瘺管所在腸段的情況。若不需了解其他腸襻的情況，如有無(wú)梗阻和器質(zhì)性病變，則不再需要作全消化道造影。一次瘺管造影即能明確診斷，制定治療方案。.腹腔穿刺抽出膽汁樣腸液，有時(shí)含有食物殘?jiān)?口服骨炭或亞甲藍(lán)溶液試驗(yàn)從創(chuàng)口流出染色的液體，可以證明腸瘺的存在，從流出的時(shí)間、液體顏色和量，也可以粗略估計(jì)瘺口大小、位置。口服的量應(yīng)稍大些，以便觀察。.腹部平片檢查有助于十二指腸外瘺的診斷，平片如顯示有腹腔大量積氣或液平多提示有腸瘺存在。通過(guò)腹平片還可提示有無(wú)合并的腸梗阻。但此檢查無(wú)法明確診斷。.CT檢查是臨床診斷腸瘺尤其是腸瘺合并腹腔和盆腔膿腫的理想方法。應(yīng)盡可能在患者口服造影后再進(jìn)行CT檢查。在胃腸道充盈造影劑后，有助于與腹腔外積聚的液體區(qū)別，偶可發(fā)現(xiàn)膿腔與和腸瘺口交通的瘺管。無(wú)腹壁外開(kāi)口的“腔內(nèi)瘺”往往不易通過(guò)傳統(tǒng)的胃腸造影和瘺管造影確診，通過(guò)CT的連續(xù)掃描多可發(fā)現(xiàn)此類型的腸外瘺。.B超檢查雖可幫助診斷腹腔內(nèi)有無(wú)積液或膿腫，但因有腸脹氣而欠準(zhǔn)確，更無(wú)助于診斷腸瘺是否存在或明確腸瘺所在部位。【鑒別】目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。【并發(fā)癥】.內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡十二指腸外瘺發(fā)生以后，腸液大量丟失，其排出量＞1000ml/24h,流量大者每天可達(dá)5000?6000ml。此時(shí)循環(huán)血量嚴(yán)重不足，電解質(zhì)和酸堿度失衡。.出血腹腔內(nèi)