ICU護士職業(yè)暴露與防護研究

ICU護士職業(yè)暴露與防護研究護士職業(yè)暴露是護理人員在護理工作過程中，意外地被含有病原體的血液、體液污染了破損的皮膚、粘膜或被含有病原體的血液、體液污染的針頭刺破皮膚從而感染某種可經(jīng)血液傳播疾病的病原體。護士是置身于特殊職業(yè)環(huán)境的特殊群體，與病人接觸密切，ICU是醫(yī)院搶救急危重癥患者的重要場所，由于工作環(huán)境和服務對象的特殊性，ICU護士常暴露于多種職業(yè)性危害因素中，若不注意個人防護容易造成職業(yè)性損傷。20世紀80年代初，國際上就開始了“關于醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染血源性疾病”的相關研究，探討醫(yī)務人員暴露于患者血液和體液的概率和分布情況，并定義醫(yī)務人員為高危人群，其中護士是最危險人群。美國疾病控制中心調查資料顯示：截至2000年底，美國醫(yī)護人員中已有57人被確診感染艾滋病病毒，其中護士24人，有皮膚刺傷造成感染48人，占84.2%。在2000年美國通過了預防針刺傷方面的法案，把醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題上升到法律的高度。在英國、加拿大、澳大利亞、西班牙等國家也已對職業(yè)暴露、職業(yè)安全進行控制與管理。1ICU護士常見的職業(yè)危害因素1.1物理性危害1.1.1銳器傷害是ICU護士職業(yè)危害中導致感染血源性疾病最常見的原因，最常見的是注射器針刺傷，其次為手術縫針、刀片、玻璃類器械刺傷等。全世界每年約有100萬護士發(fā)生意外針刺傷。其損害不僅在于刺傷本身，而是更可傳播疾病，20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷傳播。1.1.2負重傷由于搬運重物或患者，不正確的彎腰、超時站立均可造成護士肌肉骨骼損傷，尤其是脊柱、關節(jié)損傷。ICU患者病情危重，常由于疾病限制，不能正常翻身，在更換床單、外出檢查、轉科時都需護士搬動。ICU護士長期處于高強度的體力勞動中，腰部受力多，腰痛的發(fā)生率非常高。有文獻報道：ICU護士腰痛發(fā)生率為76.7%,護士的腰痛大約有2/3在抬、搬患者時發(fā)生，而47%是在為患者翻身時發(fā)生的。1.1.3輻射、噪聲危害ICU的輻射多來源于床旁X機和心電監(jiān)護儀。ICU護士常暴露于小劑量放射環(huán)境中，應警惕白細胞減少、不良生育等職業(yè)性損傷，甚至致癌、致畸。也有報道說，人眼的晶狀體囊上皮細胞對電離損害最為敏感，長期接觸放射線，易產(chǎn)生放射性白內障；對心血管的影響在心電圖上主要表現(xiàn)為竇性心動過緩和竇性心律不齊。ICU噪聲主要來源于各種報警聲、儀器的機械聲、部分醫(yī)療操作聲、工作人員的說話聲、患者的呻吟聲、電話鈴聲等。大量研究表明報警聲是ICU最嚴重的一種噪聲。美國環(huán)境保護署推薦正常人晝夜暴露的聲強不能超過45dB,當噪聲超過60dB,環(huán)境產(chǎn)生的干擾就會使人煩躁不安。BatoghD等報道ICU晝夜的低限噪音為60～65dB,高限有時達96dB。長時間在高噪音環(huán)境內，可導致疲勞、煩躁、頭痛、聽力下降、血壓升高等反應。1.1.4其他臭氧是眼和肺最危險的刺激劑之一，長期接觸可致肺氣腫和肺組織纖維化。ICU設備帶內線路老化，接線板損壞，微泵、吸引器損壞漏電，無安全用電知識等可引起觸電。長期生活或工作在逾量的、不協(xié)調的人工光源會擾亂正常的生物鐘規(guī)律，使人倦乏無力。1.2生物性危害ICU日常工作中，護士頻繁接觸患者血液、體液、分泌物及排泄物等；加之ICU急診患者多，護士常在患者未明確有無潛在傳染病前即投入對患者的搶救和處置；一些大手術后病情常不穩(wěn)定，變化快，在爭分奪秒搶救患者的危急時刻，常忽視了自身的防護，使ICU護士極易被感染疾病，不僅造成自身感染，還會成為疾病傳播的媒介。其中乙肝、丙肝、艾滋病是最危險的感染性疾病，通過血液傳播的效率最高，一次即可感染。病房環(huán)境空氣的主要污染源是病人的排泄物。通過更換物品，污染微生物形成氣溶膠散布到室內空氣中，人員流動加速氣懸微生物的傳播，對患者和工作人員呼吸道感染形成威脅。傳染性微生物形成氣溶膠是最主要的傳播方式。1.3化學性危害ICU護士在日常工作中常接觸到各種化學消毒劑，如含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等，可導致頭痛、職業(yè)性皮炎、鼻炎、哮喘，甚至可導致妊娠期護士胎兒畸形、流產(chǎn)。吸入性麻醉藥是醫(yī)務人員特別是手術室、重癥監(jiān)護室人員的危害之一。長期吸入揮發(fā)性麻醉劑，會影響肝、腎功能及維生素B12正常代謝，并抑制骨髓的造血功能以及導致女性自然流產(chǎn)發(fā)生率增加。1.4心理社會壓力的危害ICU護士經(jīng)常會面對患者的痛苦、焦慮、死亡，護士遇有急癥、危重患者搶救時超負荷工作，工作壓力重；患者家屬對醫(yī)務人員期盼過高，頻繁的夜班也使護士承受著巨大的工作壓力，加上還承擔著撫養(yǎng)后代和管理家務的重擔，容易造成護士身心疲勞。李小妹等調查發(fā)現(xiàn)，由于護士工作壓力大，其疲潰感較其他職業(yè)嚴重。Johnson調查報道，護士慢性疲勞綜合征（CFS）的主要原因與護士承受巨大專業(yè)壓力以及與輪班造成的生物節(jié)律破壞有關，夜間輪班工作者患心血管疾病、胃腸疾病的比例增加，受到與工作有關的損害增加。ICU患者還常伴有精神癥狀，出現(xiàn)攻擊護士的行為，給ICU護士帶來負性刺激。2職業(yè)防護現(xiàn)狀2.1臨床護士職業(yè)防護的重要性認識不夠：我國護理界長期強調不怕臟、不怕累的敬業(yè)精神，導致護理人員對個人防護的重視不夠；有些醫(yī)院為節(jié)省開支，限制防護物品的應用，造成護理人員防護意識淡薄?！夺t(yī)務人員職業(yè)防護制度》強調在醫(yī)療機構中從事診療活動的所有醫(yī)、護、技人員，均應遵守并嚴格職業(yè)防護制度，但臨床實際中理論清楚，實際操作簡化：信賴多年穿戴習慣，感覺戴手套操作不方便，加上工作量大，在診療及操作中有時不嚴格執(zhí)行摘戴手套制度，尤其是在接觸化療藥物時很多護士表示每次都戴口罩卻很少戴手套。2000年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》規(guī)定，護士每個工作日洗手頻度應保持>35次。調查結果遠遠達不到標準要求，不少護士因工作繁忙，認為六步洗手太麻煩，且擦手工具不規(guī)范，容易造成再次污染。2.2合理應用安全防護技能較差，對血源性傳染疾病認知度不高針刺傷是醫(yī)護人員最常見的一種職業(yè)性損傷，多種血源性傳播的疾病經(jīng)此途徑傳播，護理人員中98%在工作中被利器刺傷過。血液中潛在的具有傳播性致病因子有10多種，最為重要的有乙肝病毒、丙肝病毒和艾滋病病毒。對這些因子的防護中，經(jīng)調查僅69.3%的醫(yī)護人員接種過乙肝疫苗。2.3發(fā)生職業(yè)暴露后上報意識差：在發(fā)生針刺傷后，應立即擠出針刺處的血液，并用碘酊或肥皂及清水沖洗傷口，及時上報，上報后按要求接受檢查和暴露后預防。部分護理人員發(fā)生針刺傷后，恐慌感染上疾病不愿意上報；或者怕麻煩，錯過暴露后的預防措施，需要加強宣教。3職業(yè)防護措施3.1增強ICU護士的防護意識醫(yī)院管理者應充分認識ICU護士所面臨的職業(yè)風險，加強職業(yè)安全教育，完善與改進護士工作條件和環(huán)境，改進醫(yī)療設備，建立健全的職業(yè)暴露報告系統(tǒng)，加強暴露后防護。衛(wèi)生部2009年4月發(fā)布了《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，醫(yī)院應對照隔離技術規(guī)范的要求，根據(jù)職業(yè)暴露的各個環(huán)節(jié)，配備合格的防護用品，定期對醫(yī)護人員進行體檢和免費乙肝疫苗接種。護士應重視職業(yè)暴露的防護，積極參加醫(yī)院的普遍性預防的教育，自覺遵守各項規(guī)章制度及護理操作規(guī)程，深入了解職業(yè)暴露后預防、處理相關知識，樹立全面屏障性隔離和標準預防的觀念，增強自我保護意識。3.2積極采取有效的職業(yè)防護3.2.1物理性危害因素的防護加強技術訓練，規(guī)范操作行為，預防銳器傷，防止血源性疾病的傳播。美國CDC早在1987年就在全面性防護措施中提出禁止用雙手回套針帽。目前國內外已開發(fā)了不少安全醫(yī)療護理器材，改善醫(yī)療護理操作環(huán)境：一是無針頭的產(chǎn)品，如無針頭的靜脈通路裝置，減少了針頭的使用頻率；二是具有安全保護性裝置的產(chǎn)品，如可收縮針頭的注射器、戴保護性針頭護套的注射器及針頭可以自動鎖住的套管針等；三是個人保護產(chǎn)品，如外科醫(yī)生使用的頂針、單手可將針頭套上帽的裝置等；四是銳器收集箱。要培訓護士在進行各種操作時掌握正確的方法，協(xié)調用力、節(jié)省體力；通過良好的組織管理，配備充足的護理人員；引進先進的儀器設備，減輕護士的勞動強度，提高工作效率。盡量減少床邊攝片的次數(shù)，護士應暫時回避，確需陪護密切觀察病情的，應穿防護服，定期體檢，適當休假。室內良好通風，改善室內空氣質量。采用隔音設備，對儀器、設備定期進行檢修保養(yǎng)，將各種儀器的報警音量調至適宜的分貝。3.2.2化學性危害因素的防護熟悉化學制劑的配置方法及注意事項；室內安裝空氣凈化裝置，揮發(fā)性的制劑要加蓋保存。護士在配置、使用消毒劑時要戴上防護手套或口罩，必要時要戴眼罩。3.2.3生物性危害因素的防護洗手是預防醫(yī)源性感染的有效措施之一。CDC專家認為洗手和使用酒精擦手可以終止醫(yī)療機構中的疾病暴發(fā)、抗生素耐藥微生物的傳播和降低總傳染率。戴手套是護士在護理操作過程中減少血液接觸的最主要措施之一，能減少皮膚接觸血液次數(shù)并且不增加皮膚的損傷，從而有效控制血源性疾病的傳播。配制細胞毒性藥物如抗癌藥物時，應選擇避風處，戴乳膠手套、口罩、必要時戴圍裙、目鏡及穿隔離衣；操作時盡可能避免氣霧的產(chǎn)生和散發(fā)。3.2.4心理性危害的防護在危重病人多、工作量較大時適當增加值班人員，實行彈性排班，合理配置人力，以減輕ICU護士的心理壓力，同時減少因工作忙亂引起的職業(yè)損傷。加強ICU護士業(yè)務能力的培訓，學會自我心理疏導，提高對應激環(huán)境的反應能力，以舒緩心理壓力。同時要堅持體育鍛煉，保證充足睡眠及休息，合理補充營養(yǎng)，增強體能，保持積極穩(wěn)定的情緒，減少損害。密切觀察病情變化，具備識別潛在暴力行為的能力，及時采取身體約束等有效措施，獲得自我防護意外損傷的能力。3.3健全相關社會制度和法律法規(guī)從社會層面而言，需加強整個社會對護士職業(yè)暴露的關注，使護士職業(yè)暴露防護得到法律法規(guī)支持，同時國家衛(wèi)生部門應建立國家級護士職業(yè)暴露報告系統(tǒng)，并對護士職業(yè)暴露設專項資助基金。ICU護理的職業(yè)暴露因素具有復雜性、多變性、不確定性，護士在搶救危重患者生命的同時，自身也受到了職業(yè)性損害，這不僅關系到護士自身的健康，而且影響醫(yī)療護理質量，增強護士的自我防護意識勢在必