西醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)筆記詳解

1.支哮的經(jīng)典臨床體現(xiàn)、診斷、控制急性發(fā)作的重要藥物種類1．支氣管哮喘一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特性，哮喘常于幼年或青年忽然起病。發(fā)作時(shí)兩肺充斥哮鳴音，緩和后可無(wú)癥狀。常有個(gè)人或家庭過(guò)敏性疾病史。臨床體現(xiàn)(問(wèn)：內(nèi)源性和外源性哮喘怎樣鑒別?重要考點(diǎn)。)2．癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采用坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，有時(shí)咳嗽為惟一的癥狀(咳嗽變異型哮喘)。(什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋)。3．體檢：胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出目前嚴(yán)重哮喘患者中。(問(wèn)：為何會(huì)有奇脈?尚有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?)【診斷】（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。（3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩和。（4）癥狀不經(jīng)典者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。（5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽?！捐b別診斷】1．心源性哮喘常見(jiàn)于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。病情容許可作胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。可先注射氨茶堿緩和癥狀。忌用腎上腺素或嗎啡，以免導(dǎo)致危險(xiǎn)。2．喘息型慢性支氣管炎多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。有肺氣腫體征，兩肺可聞及水泡音。3．支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時(shí)，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。4．變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有致病原接觸史，致病原由于寄生蟲(chóng)，花粉職業(yè)粉塵等。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別?！炯毙园l(fā)作期的治療】（1）輕度吸入短效β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇等，效果不佳時(shí)可加用口服β長(zhǎng)期有效受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片，夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)期有效β受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)期有效β受體激動(dòng)劑。每日定期吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。（2）中度規(guī)則吸入β受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)期有效β受體激動(dòng)劑。（3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。防止下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。2.肺炎的臨床體現(xiàn)、經(jīng)典體征、重要治療措施【臨床體現(xiàn)】常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3的患者病前有上呼吸道感染。病程約7-10天?！景Y狀】1.寒戰(zhàn)、高熱。經(jīng)典病例以忽然寒戰(zhàn)起病，繼而高熱，體溫高達(dá)39°c-40°c，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少?？股厥褂煤鬅嵝涂刹唤?jīng)典，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。2.咳嗽、咳痰。初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)1-2天后，可咳出黏液性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，進(jìn)入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3.胸痛。多有劇烈病側(cè)胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可反射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激膈胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。4.呼吸困難。由于肺實(shí)變通氣局限性、胸痛及毒血癥而引起呼吸困難，呼吸快而淺。病情嚴(yán)重時(shí)影響氣體互換，使動(dòng)脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。5.其他癥狀。少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等?！倔w征】呈急性病容，呼吸淺速，面頰緋紅，皮膚灼熱，部分有鼻翼煽動(dòng)、口唇單純皰疹。初期肺部體征無(wú)明顯異常，或僅有少許濕羅音，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等經(jīng)典體征。消散期可聞及濕啰音，重癥患者有腸充氣，感染嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)癥狀，體現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：經(jīng)典病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)?！捐b別診斷】1.肺結(jié)核；2.其他病原菌引起的肺炎（克雷白桿菌肺炎，X線體現(xiàn)為“葉間隙下墜”）；3.肺癌；4.急性肺膿腫；5.其他（滲出性胸膜炎、肺梗死）?！局委煛?.一般治療：臥床休息，注意保暖，多飲水，吃易消化食物，高熱食欲不振者靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量合維生素。親密觀測(cè)呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)生。2.對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫，不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過(guò)度出汗及干擾真實(shí)熱型。氣急發(fā)紺者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg，每天3次。劇烈胸痛者，熱敷或酌用小量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。等3.抗菌藥物治療：抗生素。肺炎球菌肺炎，首選青霉素G，重癥亦可用頭孢菌素類，抗菌藥物療程為5-7天，退熱后3天停藥或靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。4.感染性休克的治療：①一般處理；平臥，保暖，或降溫，吸氧。保持呼吸道暢通，觀測(cè)血壓、脈搏、呼吸、尿量。②補(bǔ)充血容量；③糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；⑤血管活性藥物的應(yīng)用；⑥控制感染；⑦防治心腎功能不全。3.肺結(jié)核：臨床類型、診斷【肺結(jié)核】由結(jié)合分支桿菌引起的肺部慢性傳染病，病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死和空洞形成。常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)為其特點(diǎn)?！九R床類型】一、原發(fā)型肺結(jié)核。二、血行播散型肺結(jié)核：1.急性栗粒型肺結(jié)核；2.亞急性血行播散型肺結(jié)核。三、繼發(fā)型肺結(jié)核：1.浸潤(rùn)性肺結(jié)核；2.空洞性肺結(jié)核；3.結(jié)核球；4.干酪樣肺炎；5.纖維空洞型肺結(jié)核。四、結(jié)核性胸膜炎：1.干性胸膜炎；2.滲出性胸膜炎。五、其他肺外結(jié)核?！九R床體現(xiàn)】1.全身癥狀：全身中毒癥狀體現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。2.呼吸系統(tǒng)癥狀：1咳嗽、咳痰；2.咯血；3.胸痛；4.呼吸困難。3.體征：初期病灶小，多無(wú)異常體征。若病變范圍較大，叩診呈濁音，聽(tīng)診支氣管呼吸音和細(xì)濕羅音。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)聞及濕羅音對(duì)診斷有極大協(xié)助。巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。【試驗(yàn)室及其他檢查】1.結(jié)核菌檢查；2.影像學(xué)檢查；3.結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)；4.其他檢查?！驹\斷】臨床體現(xiàn)（慢性咳嗽、咯血、長(zhǎng)期低熱等）、X線檢查及痰結(jié)核菌檢查等不難對(duì)肺結(jié)核作出診斷。輕癥常缺乏特異性癥狀。完整診斷包括痰結(jié)核菌檢查、治療狀況、病變范圍及部位。1.肺結(jié)核病分類診斷；2.痰結(jié)核菌檢查；3.治療狀況（明確是初治還是復(fù)治，初治為新發(fā)現(xiàn)或已知活動(dòng)性肺結(jié)核，凡未經(jīng)抗結(jié)核藥治療或治療未滿1月者。凡初治失敗，規(guī)則用藥滿療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月、慢性排菌者治療均列為復(fù)治。）4.病變范圍及部位；5.記錄方式?！捐b別診斷】1.肺癌：多見(jiàn)40歲以上，可有長(zhǎng)期吸煙史，常無(wú)毒性癥狀，有刺激性咳嗽、明顯胸痛和進(jìn)行性消瘦。X線可有特性性變化。脫落細(xì)胞檢查、纖維支氣管鏡檢以及活檢有助于鑒別診斷。2.慢性支氣管炎：發(fā)病年齡較大，常無(wú)明顯的全身中毒癥狀，而有刺激性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰檢無(wú)結(jié)核菌，X線僅見(jiàn)肺紋理變化，抗感染治療有效。老年肺結(jié)核患者常與之共存。3.肺炎球菌肺炎：急起高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，X線片可見(jiàn)某一肺段或肺葉密度均勻一致陰影，白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片檢查為肺炎球菌，青霉素治療有效，病程較短。4.支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，或僅見(jiàn)肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT可確診。5.肺膿腫：起病急、發(fā)熱高、膿痰多，痰中無(wú)結(jié)核菌，有多種其他菌，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，抗生素有效。【化療】1.化療用藥原則：初期、聯(lián)合、適量、規(guī)則和全程使用敏感藥物，其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要，在執(zhí)行中不能隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停停”。2.抗結(jié)核藥物：全滅菌：1異煙肼；2利福平。半滅菌：3鏈霉素；4吡嗪酰胺；5乙胺丁醇；6對(duì)氨水揚(yáng)酸鈉。3.化療措施：1“原則”化療和短程化療；2間歇用藥與兩階段用藥。（強(qiáng)化階段、鞏固階段）【療效鑒定】以痰結(jié)核菌持續(xù)3個(gè)月轉(zhuǎn)陰為重要指標(biāo)。X線查病灶吸取、硬結(jié)為第二指標(biāo)。臨床癥狀不能作為指標(biāo)。4.慢阻肺：慢支炎臨床體現(xiàn)、診斷。慢性阻塞性肺氣腫癥狀、體征慢性支氣管炎：簡(jiǎn)稱慢支，指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床以慢性反復(fù)發(fā)作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特性。國(guó)內(nèi)患病率3.2%，50歲以上高達(dá)15%以上。并發(fā)阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。吸煙高?！九R床體現(xiàn)】癥狀：重要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤著，夏天自然緩和，后來(lái)可長(zhǎng)年發(fā)病。①咳嗽：重要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積聚。特性是白天程度輕，上午重，臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。②咳痰：夜間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄積，晨起變化體位，痰液刺激氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。③喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴音。初期無(wú)氣促現(xiàn)象，伴隨病情發(fā)展，并發(fā)COPD或肺氣腫后，可伴有不一樣程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重?！痉中汀?.單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。）【分期】1.急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增長(zhǎng)，伴發(fā)熱等炎癥，或“咳”“痰”“喘”任一加劇。2.慢性遷延期：不一樣程度的“咳”“痰”“喘”癥狀，遷延1個(gè)月以上者。3.臨床緩和期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少許咳痰，保持2個(gè)月以上者。X線可見(jiàn)兩下肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，可無(wú)異常?！驹\斷】重要根據(jù)病史和癥狀。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并持續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后，診斷即可成立。如每年持續(xù)局限性3個(gè)月，而有明確的客觀檢查根據(jù)（如X線、呼吸功能等），亦可診斷為慢性支氣管炎?！局委煛考毙园l(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢支尚需予以解痙平喘治療。緩和期重要是防止復(fù)發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。阻塞性肺氣腫：簡(jiǎn)稱“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣腔彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，同步伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩大類。阻塞性常見(jiàn)，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，不及時(shí)治療可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病?！静C(jī)】慢支導(dǎo)致肺氣腫的機(jī)制：1.支氣管慢性炎癥；2.肺泡壁毛細(xì)血管受壓；3.慢性炎癥破壞小支氣管軟骨；4.支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增長(zhǎng)損傷肺組織和肺泡壁?！静±怼糠误w積明顯膨大，鏡下可見(jiàn)肺泡擴(kuò)張。【癥狀】呼吸困難，活動(dòng)加重?？人?、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發(fā)作時(shí)氣道阻塞加重，胸悶，氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀?！倔w征】（視、觸、叩、聽(tīng)）視診：胸部過(guò)度膨隆，呈桶狀胸；觸診：膈肌運(yùn)動(dòng)受限；叩診：叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出；聽(tīng)診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加重，常采用身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)紺及肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚，甚至出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征?！驹囼?yàn)室檢查】1.X線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增長(zhǎng)，橫膈肌下降，心臟下垂，肺野血管紋理減少。2.肺功能：通過(guò)肺功能檢查可確診肺氣腫，重要變化包括（1FEV1/FVC常<60%；2RV增長(zhǎng)，RV/TLC（肺總量）常>40%。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯篊OPD初期可見(jiàn)輕度至中度的低氧血癥和呼吸性堿中毒，晚期可同步出現(xiàn)高碳酸血癥。5.冠心?。航?jīng)典心絞痛特點(diǎn)、重要治療藥物心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血局限性，心肌急劇、短暫缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為重要體現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化外，其他多種積極脈疾病、心肌病亦能引起。【心絞痛體征】發(fā)作時(shí)常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律；臨時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈?！窘?jīng)典心絞痛特點(diǎn)】1.誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過(guò)速等可誘發(fā)。2.部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸及下頜部。3.性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。4.持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5.緩和方式：清除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩和?！局委煛恳弧⒅蝿t：消除誘因，提高冠狀動(dòng)脈的供血量，減少心肌耗氧量，同步治療動(dòng)脈粥樣硬化。二、發(fā)作時(shí)的治療：目的為迅速終止發(fā)作。1.休息：立即停止活動(dòng)，清除誘因。2.藥物治療：重要使用硝酸酯制劑。藥理作用：①擴(kuò)張冠脈，減少阻力，增長(zhǎng)冠脈循環(huán)血流量；②擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，減少心室容量、心腔壓力、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷；③減低心肌耗氧量。不良反應(yīng)：頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等，偶有血壓下降。禁忌癥：青光眼、低血壓、顱內(nèi)壓增高等。①硝酸甘油，0.3-0.6mg，舌下含化。1-2分鐘起效，0.5小時(shí)后消失；可反復(fù)使用。可迅速耐藥，停用10小時(shí)以上可恢復(fù)。②硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mg，舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小時(shí)。③亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時(shí)以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約10-15秒起效，數(shù)分鐘消失。變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可與硝酸甘油合用。緩和期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。1.硝酸酯制劑：1硝酸異山梨酯5-20mg，每天3次；2單硝酸異山梨酯20-40mg，每天2-3次；3其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。2.β受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對(duì)心臟受體的作用，減慢心率，減少血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，緩和心絞痛的發(fā)作。使非缺血心肌區(qū)小動(dòng)脈收縮，故增長(zhǎng)缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，克制血小板匯集。常用制劑：1普萘洛爾10mg，每天2-3次；2美托洛爾25-50mg，每天3次；3索他洛爾20mg，每天3次。不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力減少，但利不小于弊，小劑量開(kāi)始。哮喘者禁用。3.鈣拮抗劑：作用：克制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而克制心肌收縮，減少氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張周圍血管，減少動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；減少血粘度。【常用制劑】1維拉帕米80mg，日3次；2硝苯地平10-20mg，日3次；3地爾硫卓30-60mg，日3次。不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率加緊等。4.其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板匯集藥、抗凝藥等。急性心梗定義、重要癥狀、心電圖特性性變化急性心肌梗死：是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使對(duì)應(yīng)部分的心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和心肌酶增高及進(jìn)行性ECG變化，可發(fā)生心律失常、休克、心力衰竭，甚至猝死。【臨床體現(xiàn)】先兆：50%的患者在發(fā)生AMI（心梗）前有先兆癥狀，最常見(jiàn)是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型；或既往無(wú)心絞痛，忽然出現(xiàn)心絞痛，且頻繁發(fā)作，性質(zhì)較劇，持續(xù)久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)原因不明顯等。癥狀：1.疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，多無(wú)誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩和?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐驚、瀕死感，少數(shù)無(wú)疼痛，開(kāi)始即體現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。2.心律失常：多發(fā)于起病1-2周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)。室性心律失常多見(jiàn)，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，且有RonT現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)。3.低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩和后而收縮壓仍低于890mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。4.心力衰竭：重要是急性左心衰，可在最初幾天內(nèi)發(fā)生，為梗死后心臟舒縮功能明顯減弱或室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致，隨即可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰。5.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量減少、組織灌注局限性等有關(guān)。6.其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸取引起，程度與梗死范圍呈正比，體溫38°左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等體現(xiàn)?！倔w征】1.心臟體征：心臟濁音界可輕至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音及第三心音奔馬律；10%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有多種心律失常。2.血壓：初期可增高，后來(lái)幾乎均減少。3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。【心電圖特性性變化】1.急性Q波性心肌梗死：①寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反應(yīng)心肌壞死。②ST段抬高呈弓背向上型，反應(yīng)心肌損傷。③T波倒置，往往寬而深，兩支對(duì)稱，反應(yīng)心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的變化，及R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。2.急性非Q波性心肌梗死：無(wú)病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)尚有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高或有對(duì)稱性T波倒置。也僅有T波倒置變化的心梗。【心電圖動(dòng)態(tài)性變化】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死。6.心衰：慢性左、右心衰癥狀、體征，收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類）心力衰竭：又稱充血性心力衰竭，是多種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。心力衰竭誘因：1、感染---呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。2、心律失常：以心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。3、血容量增長(zhǎng)。4.過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)；5.藥物治療不妥。慢性心力衰竭：臨床上多以左心衰竭多見(jiàn)，多見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病。單純右心衰少見(jiàn)，可見(jiàn)肺源心。1、左心衰竭：以肺淤血及心排血量減少體現(xiàn)為主?！景Y狀】（1）呼吸困難：A、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。B、端坐呼吸C、夜間陣發(fā)性困難：又稱為“心源性哮喘”。（2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。（3）其他：乏力、疲憊、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注局限性所至?！倔w征】肺---濕性羅音多見(jiàn)于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音，胸積液體征。心臟---慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加緊、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音、交替脈等。（2）右心衰竭：以體靜脈淤血的體現(xiàn)為主。【癥狀】由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。【體征】1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室明顯擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān)閉不全，可有收縮期雜音；2頸V怒張和/或肝頸V反流征陽(yáng)性；3肝腫大、有奪痛；4下垂部位凹陷性水腫；5胸水和/或腹水；6紫紺。治療：1、病因治療2、減輕心臟負(fù)荷：休息、控制鈉鹽攝入、利尿劑的應(yīng)用：氫氯噻嗪，速尿等、血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用3、增長(zhǎng)心排血量：A、洋地黃類藥：常用制劑----地高辛0.25mg/天,合用于中度心力衰竭;B、西地蘭：合用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)。C、毒毛花甘K：合用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)【收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類）】利尿劑：洋地黃類正性肌力藥物：環(huán)磷酸腺苷（cAMP）依賴性正性肌力藥：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）：血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：醛固酮拮抗劑：Β受體阻滯劑：慢性收縮性心力衰竭的治療參照：按MYHA心功能分級(jí)；I級(jí)：控制危險(xiǎn)原因，ACEI。II級(jí)：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，用或不用地高辛。III級(jí)：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，地高辛。IV級(jí)：ACEI，利尿劑，β受體阻滯劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩(wěn)定后慎用β受體阻滯劑。7.高血壓：并發(fā)癥、特殊類型、診斷原則、降壓藥種類高血壓?。阂环N以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為重要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。高血壓：≥140/90mmHg?！静l(fā)癥】發(fā)病后期可出現(xiàn)心、腦、腎等器官的器質(zhì)性損害和功能障礙。1、心臟：左心室肥厚（心尖搏動(dòng)向左下移，心界向左下擴(kuò)大），可聞及第4心音。擴(kuò)大形成高血壓心臟病，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。部分患者并發(fā)冠心病，可出現(xiàn)心絞痛、心梗、心衰及猝死。2、腦：長(zhǎng)期高血壓，由于小動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤的形成及腦動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，并發(fā)急性腦血管病。高血壓腦病3、腎臟：高血壓心臟病可有腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎硬化等腎臟病變。初期可無(wú)任何體現(xiàn)，發(fā)展出現(xiàn)蛋白尿、腎功減退?！咎厥忸愋汀?惡性高血壓：發(fā)病急驟，多見(jiàn)于中、青年。舒張壓≥130mmHg。2高血壓危象：出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急、多汗、惡心嘔吐面色蒼白或潮紅及視力模糊等癥狀。（短期內(nèi)血壓急劇升高。舒張壓超過(guò)120或130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象）（高血壓急癥：短期內(nèi)，血壓明顯升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg伴重度器官功能障礙或不可逆損害。體現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，可發(fā)生在其他疾病過(guò)程中。）（高血壓重癥：指血壓雖明顯升高但不伴靶器官損害者。）3高血壓腦?。褐匾w現(xiàn)為血壓尤其是舒張壓忽然升高，有嚴(yán)重頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙?！驹\斷】重要靠動(dòng)脈血壓測(cè)定，目前仍以規(guī)范措施下進(jìn)行水銀柱血壓計(jì)測(cè)量作為高血壓診斷的原則措施。必須以非藥物狀態(tài)下兩次或以上不一樣日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷原則，排除繼發(fā)性，方可確診。根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和1、2、3級(jí)高血壓。目前常用降壓藥：1、利尿劑：合用于輕中度高血壓，尤舍老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。（1）噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮。（2）袢利尿劑：呋噻米（速尿）（3）保K利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。2、B-受體阻滯劑：合用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患者。（美托洛爾（倍他樂(lè)克）；阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾、卡維地洛。）3、鈣離子拮抗劑：合用于輕中度高血壓患者，尤合用于老年人收縮期高血壓的治療。（硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。）4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACEI）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用。（卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培哚普利）5、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。（氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。（哌唑嗪、特拉唑嗪）7、其他：（可樂(lè)定，利血平等）。因不良反應(yīng)多，無(wú)心臟、代謝保護(hù)，已少用。8.消化性潰瘍：潰瘍特點(diǎn)、并發(fā)癥、治療措施【消化性潰瘍】重要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床體現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。10%的人曾患過(guò)此病。男多于女，十二指腸潰瘍多見(jiàn)于青壯年，胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，前者發(fā)病比后者早左右?！静±怼课福℅U）多發(fā)生于胃小彎、十二指腸潰瘍（DU）多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍。【癥狀】（一）上腹部疼痛：常因精神刺激、過(guò)度疲勞、飲食不妥、服用藥物、氣候變化等誘發(fā)或加重。1.疼痛特點(diǎn)：①慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過(guò)程，病和很長(zhǎng)。②周期性：上腹部疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍（DU）更為明顯。發(fā)作期和緩和期相交替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。③節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯有關(guān)，DU饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)，一部分DU患者有午夜痛，常被痛醒。GU疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失?！咎弁葱再|(zhì)及部位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。GU疼痛部分位見(jiàn)于中上腹部或偏左，DU疼痛多位于中上腹部偏右側(cè)。忽然發(fā)生的疼痛或者疼痛忽然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不能緩和，應(yīng)考慮后壁慢性穿透性潰瘍。（二）其他癥狀：發(fā)酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。可有失眠、多汗等全身癥狀?！咎厥忸愋偷南詽儭繜o(wú)癥狀型潰瘍：約15-20%的患者無(wú)任何癥狀。見(jiàn)于任何年齡，老年人多見(jiàn)。老年人消化性潰瘍：復(fù)合性潰瘍：幽門(mén)管潰瘍：球后潰瘍：【并發(fā)癥】：1、出血：消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的病因，本病出血的發(fā)生率在25%-25%，有10%-25%的患者以上消化道出血為首要體現(xiàn)。2、穿孔：最常見(jiàn)穿透的器官為胰腺。穿孔的經(jīng)典臨床體現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)加劇，并迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。3、幽門(mén)梗阻：嘔吐是幽門(mén)梗阻的重要癥狀嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物具有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、噯氣。上腹部飽脹不適。4.癌變：罕見(jiàn)十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣?！局委熌康摹肯∫?、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥?！局委煷胧堪ǎ?.一般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；手術(shù)治療。1、一般治療：合適休息，勞逸結(jié)合，若無(wú)并發(fā)癥一般不必臥床休息。2、藥物治療：藥物治療包括：（1.控酸；2.根除HP；3.保護(hù)胃黏膜）十二重點(diǎn)在2和1；GU治療側(cè)重3。A、克制胃酸分泌：1H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。?質(zhì)子泵克制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）B、根除HP的治療：三聯(lián)療法：一種PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2中。療程一般為7天。（枸櫞酸鉍加甲硝唑及四環(huán)素被視為原則治療方案）C、保護(hù)胃粘膜藥物：硫糖鋁、枸椽酸鉍鉀、前列腺素E、麥滋林-S-顆粒?！就饪浦委煛亢嫌糜冢?.大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效者；2.急性穿孔；3.瘢痕性幽門(mén)梗阻；4.GU癌變或癌變不能除外者；5.內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。9.肝硬化：門(mén)脈高壓癥體現(xiàn)、并發(fā)癥、血清蛋白及酶類檢查狀況肝硬化：是指由不一樣病因長(zhǎng)期損害肝臟所引起的一種常見(jiàn)的慢性肝病。其特點(diǎn)是慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝細(xì)胞性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，形成假小葉，逐漸導(dǎo)致肝臟構(gòu)造的不可逆變化。重要體現(xiàn)為肝功能減退和門(mén)脈高壓。晚期可出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎。男性多于女性?！静∫颉坎《拘愿窝姿碌母斡不畛Ｒ?jiàn)，此外以乙醇中毒最常見(jiàn)。1、病毒性肝炎：重要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。2、慢性乙醇中毒：長(zhǎng)期大量飲酒也是引起肝硬化的常見(jiàn)病因。3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形成脂肪性肝炎。4、長(zhǎng)期膽汁淤積：膽道系統(tǒng)長(zhǎng)期梗阻導(dǎo)致膽汁淤積，可引起纖維化并發(fā)展為膽汁性肝硬化。5、循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎、肝V閉塞結(jié)合征等可引起。6、其他：寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、遺傳和代謝疾病，自身免疫性肝炎。門(mén)靜脈高壓癥的體現(xiàn)：1、脾臟腫大：脾臟呈充血性腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可短暫縮小。2、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放：門(mén)靜脈壓力增高，超過(guò)14.6mmhgjf,消化器官和脾臟回心血液流經(jīng)肝臟受阻，為了減少瘀滯在門(mén)靜脈系統(tǒng)的血液回流，門(mén)靜脈與體靜脈的交通支大量開(kāi)放并擴(kuò)張為曲張靜脈，建立門(mén)體側(cè)支循環(huán)。側(cè)支靜脈重要有：A食管和胃底部靜脈曲張B腹壁和臍周靜脈曲張C痔靜脈靜脈曲張和腹膜后組織間隙靜脈曲張。其中食管和胃底靜脈曲張，常因食物的摩擦，反流到食管的胃液侵蝕、門(mén)靜脈壓力明顯增高，引起破裂出血。3、腹水：是肝硬化失代償期最突出的體征之一。腹水形成的最基本始動(dòng)原因是門(mén)脈高壓和肝功減退，與門(mén)脈壓力增高、低白蛋白血癥、肝淋巴液生成過(guò)多有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥：1、急性上消化道出血：最常見(jiàn)，是肝硬化患者的重要死因。體現(xiàn)為：嘔血、黑便、周圍循環(huán)衰竭。2、肝性腦?。焊涡阅X病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)死亡原因之一。發(fā)病機(jī)制：1氨中毒學(xué)說(shuō)；2假性神經(jīng)遞質(zhì)；3氨基酸代謝不平衡；4其他具有克制性神經(jīng)遞質(zhì)作用。臨床體現(xiàn)：急性肝性腦病見(jiàn)于爆發(fā)大片肝細(xì)胞壞死，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡，可無(wú)先驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病多是門(mén)體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出體現(xiàn)。試驗(yàn)室及其他檢查：【肝功能試驗(yàn)】血清白蛋白減少而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例減少或倒置。血清電泳中，r球蛋白增高，B球蛋白輕度增高。凝血酶原時(shí)間在代償期多正常，失代償期則有不一樣程度延長(zhǎng)。重癥者血清膽紅素有不一樣程度增高，但特異性不高。10.病毒肝炎：急性肝炎分類、血清蛋白、酶學(xué)變化，乙肝標(biāo)識(shí)物病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見(jiàn)傳染病。以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝腫大、肝功能異常為重要體現(xiàn)，部分見(jiàn)黃疸和發(fā)熱，常見(jiàn)無(wú)癥狀感染。分甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。（甲、戊為急性），（乙、丙、丁為慢性并可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌）【急性肝炎分類】一、急性黃疸型肝炎：1.黃疸前期：起病急，畏寒、發(fā)熱，乏力、納差、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿黃。2.黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，2周內(nèi)達(dá)高峰。大便顏色變淺、皮膚瘙癢、心動(dòng)過(guò)慢。肝、脾可有腫大。3.恢復(fù)期：黃疸漸退，癥狀減輕，食欲好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功逐漸恢復(fù)正常。二、急性無(wú)黃疸型肝炎：輕型，無(wú)明顯癥狀，發(fā)生率高。體檢見(jiàn)肝腫大、壓痛、肝功異?；騂BV陽(yáng)性。三、急性重型肝炎：亦稱爆發(fā)型肝炎，以急性黃疸型肝炎起病，10天內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)：1黃疸迅速加深；2明顯出血傾向；3肝臟迅速縮小，可有肝臭；4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；5急性腎功能不全（肝腎綜合征）1.血清酶：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT,又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶GPT）各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT開(kāi)始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)正常。慢性肝炎時(shí)ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時(shí)成為肝損害唯一體現(xiàn)。重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。2.血清蛋白：肝損害時(shí)合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。慢性肝病血清球蛋白上升，以γ球蛋白升高為主。白/球（A/G）比值下降，甚至倒置，反應(yīng)肝功能的明顯下降。白/球（A/G）比值的檢測(cè)有助于慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化的診斷。乙型肝炎標(biāo)識(shí)物：A、血清免疫學(xué)標(biāo)識(shí)物：1、HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HbsAg陰性不能排除HBV感染；抗-HBs陽(yáng)性提醒也許通過(guò)防止接種或過(guò)去感染產(chǎn)生對(duì)HBV的保護(hù)性免疫。抗-HBs陰性闡明對(duì)HBV易感，需要注射疫苗。2、HbeAg與抗-Hbe:HbeAg持續(xù)陽(yáng)性表明存在HBV活動(dòng)性復(fù)制，提醒傳染性大，抗-Hbe持續(xù)陽(yáng)性提醒HBV復(fù)制處在低水平。3、HbcAg與抗-Hbc:HbcAg陽(yáng)性意義同HbeAg陽(yáng)性?？?Hbc陽(yáng)性提醒過(guò)去感染或目前的低水平感染。B、分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)：HBV-DNA檢測(cè)常用斑點(diǎn)交雜法或PCR法檢測(cè)。血清HBVDNA陽(yáng)性表明HBV有活動(dòng)性復(fù)制。11.腎綜：診斷原則、重要治療措施腎病綜合征：（三高一低：1.低蛋白血癥2.尿蛋白高；3.水腫；4.高血脂；。）1和2是必備條件。1.診斷原則：A、蛋白尿：尿蛋白每24小時(shí)持續(xù)≥3.5。B、低蛋白血癥：血漿總蛋白量60＜g/L。（低白蛋白血癥時(shí)血漿白蛋白量≤30g/L）C、高脂血癥：血清總膽固醇≥6.47mmol/L。D、浮腫。2.治療：1.一般治療：臥床休息為主，但應(yīng)保持適度床上及床旁活動(dòng)，以防肢體血管血栓形成。2.克制免疫與炎癥反應(yīng)：1糖皮質(zhì)激素：常用制劑及使用方法---目前常用口服藥為強(qiáng)的松及強(qiáng)的松龍，靜脈用藥為甲基強(qiáng)的松龍。2細(xì)胞毒類藥：常用的有---環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥。副骨髓克制、肝臟損害、脫發(fā)、精子缺乏等。3環(huán)孢素A：常用劑量—4-6mg/(kg.d)。副停藥后易復(fù)發(fā)，價(jià)格昂貴。有腎毒性。4霉酚酸酯：常用劑量：初始劑量1.5g/d，分3次口服，維持3個(gè)月。副輕微上腹不適。3.對(duì)癥治療：1蛋白尿：常用血管緊張素酶克制劑苯那普利（洛丁新）10mg/d，血管緊張素酶Ⅱ受體拮抗劑用氯沙坦。2血栓及高凝狀態(tài)：尿激酶4-6萬(wàn)u加肝素50mg靜脈滴注。3水腫：a.利尿藥的作用機(jī)制：袢利尿劑與噻嗪類利尿藥。b.常用制劑：呋塞米口服，20-40mg,每天1-3次，或靜脈應(yīng)用20-200mg.c.不良反應(yīng)：本征患者血容量可增長(zhǎng)、正?；驕p少。12.慢性腎炎：臨床體現(xiàn)、試驗(yàn)室檢查慢性腎小球腎炎：簡(jiǎn)稱慢性腎炎，原發(fā)于腎小球的一組疾病。【臨床特點(diǎn)】病程長(zhǎng)，緩慢進(jìn)行性?！咎禺愋浴?尿異常（蛋白尿、血尿）；2高血壓（持續(xù)性，中等程度以上）；3水腫（與水鈉潴留，低蛋白血癥有關(guān)）；4氮質(zhì)血癥（BUN、肌酐增高）?！九R床體現(xiàn)】1、本病的臨床體現(xiàn)復(fù)雜。初期可有乏力、疲憊、腰部酸痛、納差，部分患者無(wú)明顯癥狀，尿液檢查可有蛋白增長(zhǎng)、不一樣程度的血尿、或兩者兼有?？沙霈F(xiàn)高血壓、水腫，甚至有輕微氮質(zhì)血癥。2、也可體現(xiàn)為大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征，部分患者除有上述一般慢性腎炎體現(xiàn)外，突出體現(xiàn)為持續(xù)性中等程度以上的高血壓，伴有眼底出血、滲出，甚至乳頭水腫。3、易有急性發(fā)作傾向，每在病情穩(wěn)定期，由于呼吸道感染或其他忽然的惡性刺激，在短期內(nèi)（1周）病情急驟惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿、甚至肉眼血尿、腎功惡化。【試驗(yàn)室及其他檢查】1、尿常規(guī)：血尿、蛋白尿、管型尿。蛋白定量超過(guò)150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿。每一高倍視野平均有1-2個(gè)紅細(xì)胞，即為異常，3個(gè)以上而尿外觀無(wú)血色，稱鏡下血尿。2、尿蛋白圓盤(pán)電泳：慢性腎炎蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積：如尿常規(guī)見(jiàn)血尿則應(yīng)進(jìn)行這2項(xiàng)檢查，如尿畸形紅細(xì)胞>80%，尿紅細(xì)胞MCV<75fl者，也許為腎性血尿。4、腎功能：腎功能常以血肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）表達(dá)，但只有當(dāng)患者的內(nèi)生肌酐清除率<50ml/(min.173m2)時(shí)，此三項(xiàng)指標(biāo)才升高。5、腎穿刺：有條件且無(wú)禁忌證；治療效果欠佳，且病情進(jìn)展者。6、腎臟超聲：慢性腎炎可為正?；?yàn)殡p腎一致的病變，可有回聲增強(qiáng)、雙腎縮小等變化。13.慢性腎衰：電解質(zhì)、酸堿平衡變化、各重要系統(tǒng)重要體現(xiàn)、飲食原則慢性腎功能衰竭因腎單位受損出現(xiàn)緩慢進(jìn)行性的腎功能減退以致衰竭。腎功衰退、代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)引起各系統(tǒng)損害。預(yù)后差?！九R床體現(xiàn)】一、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：1.水代謝紊亂：初期腎小管的濃縮功能減退，出現(xiàn)多尿（2500ml>24h）,夜尿增多（夜尿量>日尿量），晚期腎小管的濃縮稀釋功能嚴(yán)重?fù)p害，排出等張尿。隨即發(fā)展為腎小球?yàn)V過(guò)減少，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿。2.電解質(zhì)紊亂：初期因腎小管重吸取鈉能力減退而出現(xiàn)低鈉血癥，晚期因尿鈉、K、鎂、磷排泄減少而出現(xiàn)高鈉、高鉀、高鎂、高磷血癥。高鉀可并發(fā)嚴(yán)重心律紊亂；低鈣可致抽搐，因血鈣下降，即可發(fā)生抽搐3.代謝性酸中毒：乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大、甚至昏迷。酸中毒可加重高鉀血癥。二、各系統(tǒng)體現(xiàn)：1.消化系統(tǒng)：食欲不振、厭食、惡心嘔吐、口有尿味、消化道炎癥和潰瘍、嘔血、便血、腹瀉等。2.神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、四肢發(fā)麻、肌痛、肌萎縮，晚期昏迷。3.血液系統(tǒng)：促紅素減少，存在紅細(xì)胞生長(zhǎng)克制因子、紅細(xì)胞壽命縮短、白細(xì)胞趨化性受損、活性受克制；淋巴細(xì)胞減少；血小板功能異常，常有出血傾向。4.心血管系統(tǒng)：高血壓、心功能不全、血尿素增高可致心包炎。5.呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣，胸膜炎，肺鈣化。6.其他：血甘油三酯升高。等等。延緩慢性腎衰竭進(jìn)展的詳細(xì)措施:【營(yíng)養(yǎng)療法】-控制蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)保證其基本生理需要，即每天0.5-0.6g/kg.，可口服開(kāi)同片48粒每天3次并保證攝入足夠熱量。一般CRF患者每天熱量為125.52-167.36kj/kg(30-40kcal/kg)。除了蛋白質(zhì)外，碳水化合物與脂肪熱量之比約為3：1。假如熱量局限性可以加蔗糖、麥芽糖與葡萄糖的攝入。飲食應(yīng)保證低磷維生素以BCE族為主微量元素以鐵鋅為主防止攝入鋁?！炯m正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒】1.水、納失衡：每日入水量應(yīng)為前一日尿量外鉀500ml左右，水、鈉潴留用呋塞米強(qiáng)效利尿。2.低血鉀癥和高鉀血癥：前者口服橙汁、10%氯化鉀等，注意尿量；后者控制含鉀食物藥物攝入，口服降血鉀樹(shù)脂。3.低血鈣與高血磷：前者口服羅蓋全（VitD3）；后者用磷結(jié)合劑如碳酸鈣，隨飲食服用。4.酸中毒：口服碳酸氫鈉。14.貧血：分類（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)）、臨床體現(xiàn)；缺鐵性貧血血象、治療，再障周圍血象特點(diǎn)貧血：正常紅細(xì)胞：男4.0-5.5（400-550萬(wàn)/mm3）、；女3.5-5.0（350-500萬(wàn)）血紅蛋白：男120-160g/L；女110-150g/L。紅細(xì)胞壓積：男0.4-0.5；根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類：1、大細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞平均體積（MCV）不小于正常，即MCV>100FL，屬于此類貧血重要有葉酯或維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞貧血。2、正常細(xì)胞性貧血：此類貧血多為再生障礙性貧血。3、小細(xì)胞胝色素性貧血：缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、幼鐵粒細(xì)胞貧血?！九R床體現(xiàn)】1、皮膚粘膜蒼白是貧血最常見(jiàn)的客觀體征。疲憊、乏力。2、循環(huán)系統(tǒng)：體力活動(dòng)后感覺(jué)心悸、氣促為貧血最突出的癥狀之一。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、嗜睡注意力不集中。4、消化系統(tǒng)：影響消化功能和消化酶的分泌，現(xiàn)出食欲不振惡心嘔吐，腹脹等。5.泌尿生殖系統(tǒng)：多尿、輕度蛋白尿等。月經(jīng)不調(diào)、性欲減退均常見(jiàn)。缺鐵性貧血血象：經(jīng)典患者體現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。MCV80fl,MCHC<32%.成熟紅細(xì)胞蒼白區(qū)擴(kuò)大，大小不一。白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)一般正?；蛘咻p度減少。血清鐵及總鐵結(jié)合力測(cè)定：缺鐵性貧血時(shí)血清鐵濃度常低于8.9μmol/L，總鐵結(jié)合力＞64.4μmol/L（代償性），轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降至15%如下。缺鐵性貧血治療：1.鐵劑治療：口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選措施。最常用的制劑為硫酸亞鐵，每天3次，成人每次00.2-0.3g。進(jìn)餐時(shí)或飯后吞服可減少胃腸道刺激。2.注射鐵劑。所需補(bǔ)充鐵的總劑量（mg）=【150-患者Hb（g/L）】X體重（kg）X0.33，防治寄生蟲(chóng)，尤其是鉤蟲(chóng)病。再生障礙性貧血：臨床體現(xiàn)：重要體現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血及感染。按病和通過(guò)可分為急性與慢性兩型。急性再障：起病急，進(jìn)展迅速，以出血、感染和發(fā)熱為重要首發(fā)體現(xiàn)。慢性再障：起病和進(jìn)展緩慢，重要體現(xiàn)為乏力、心悸、頭暈、面色蒼白等貧血癥狀。試驗(yàn)室檢查：周圍血象：呈全血細(xì)胞減少，為正常細(xì)胞正常色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少；中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞也均減少，急性型減少明顯，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高（絕對(duì)值不增高）。血小板計(jì)數(shù)減少，急性型常<10.0×１０9/L.再障貧血的治療:1、清除病因。2、支持療法。3、刺激骨髓造血：A、雄激素---為治療慢性再障的首選藥物。B、免疫克制劑：抗胸腺球蛋白（ATG）或淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）是目前治療急（重）型再障的重要藥物。15.白血病：診斷白血?。菏且环N造血系統(tǒng)的惡性腫瘤。白細(xì)胞某一系列細(xì)胞異常腫瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)等臟器廣泛浸潤(rùn)，外周血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的異常，紅細(xì)胞與血小板量減少，導(dǎo)致貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象?！景籽》诸悺恳?、按病程緩急和細(xì)胞分化程度分類：1.急性白血?。ˋL）；2、慢性白血?。–L）。二、按白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特性分類：1、急性白血?。?.慢性白血?。?.特殊類型白血病?！炯毙园籽　颗R床體現(xiàn)：1、起?。焊邿?、貧血、出血傾向。2、發(fā)熱和感染：約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病。3、出血：牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑均為常見(jiàn)癥狀。4、貧血?！炯毙园籽〉脑\斷】急性白血病的診斷一般不困難。臨床有發(fā)熱（感染）、出血、貧血等癥狀，體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛，外周血片有原始細(xì)胞，骨髓細(xì)胞形態(tài)及細(xì)胞化學(xué)染色顯示其某一系列原始細(xì)胞>30%即可診斷?！局袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白血病的診斷根據(jù)】發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無(wú)其他原因可解釋；腦脊液壓力增高＞200mmH2O；腦脊液中白細(xì)胞數(shù)增高，找到白血病細(xì)胞；腦CT檢查。16. 急性腦血管?。耗X血栓、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別

動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡60歲以上多見(jiàn)青壯年多見(jiàn)50-60歲多見(jiàn)不定常見(jiàn)病因動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、房顫高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形起病狀態(tài)多于安靜時(shí)、血壓下降時(shí)不定活動(dòng)、情緒激動(dòng)、血壓升高時(shí)活動(dòng)、激動(dòng)時(shí)起病速度較緩（小時(shí)、天）最急（秒、分）急（分、小時(shí)）急（分）意識(shí)障礙較少少、短暫常有，進(jìn)行性加重少、輕、譫妄頭痛、嘔吐少有少有常有劇烈偏癱等有有多有多無(wú)腦膜刺激征無(wú)無(wú)偶有明顯頭顱CT腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)低密度灶腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度影腦脊液多正常多正常血性、壓力高均勻血性DSA可見(jiàn)阻塞的血管可見(jiàn)阻塞的血管可見(jiàn)破裂的血管可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤【急性腦血管病】指因腦部血液循環(huán)障礙引起急性腦功能損傷的一組疾病。起病驟，迅速出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀。按神經(jīng)功能缺失癥狀持續(xù)時(shí)間分：短暫性腦缺血發(fā)作（<24小時(shí)）和腦卒中（>24小時(shí)）17.糖尿?。郝圆l(fā)癥種類、經(jīng)典癥狀、診斷原則、重要治療藥物的應(yīng)用糖尿?。阂话阊莧3.9-6.1}；糖尿病血糖：超過(guò)7.0；胰島素依賴型（起病急）非依賴型（起病緩）【臨床體現(xiàn)】三大代謝（糖、脂肪、蛋白）紊亂及水鹽代謝紊亂。1、經(jīng)典癥狀“三多一少”：即多飲、多尿、多食及體重減輕。血糖升高。2、反應(yīng)性低血糖：餐后3-5小時(shí)，胰島素分泌明顯升高，引起?！静l(fā)癥】急性并發(fā)癥：1.酮癥酸中毒、2.糖尿病高滲性非酮癥昏迷、3.乳酸性酸中毒。慢性并發(fā)癥：1、糖尿病腎?。好?xì)血管間腎小球硬化癥是重要的糖尿病微血管病變之一也是I型糖尿病患者的重要死因。2、糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病失明的重要原因。3、糖尿病性心臟病變：1合并冠心病、2糖尿病性心肌病、3糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。4、糖尿病性腦血管病變：多見(jiàn)腦梗死。5、糖尿病性神經(jīng)病變：1周圍神經(jīng)病變、2自主神經(jīng)病變。6、其他眼?。喊變?nèi)障是糖尿病患者雙目失明的重要原因之一。7、糖尿病足：糖尿病足為糖尿病較為特性性的病變。試驗(yàn)室檢查：1、尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要線索，但非診斷根據(jù)。血糖雖升高，而尿糖可呈假陰性，反之血糖正常，尿糖可呈陽(yáng)性。2、血葡萄糖（血糖）測(cè)定：空腹血糖（FPG），餐后2小時(shí)血糖（2HPG）是診斷糖尿病的重要根據(jù)?？崭寡钦?.6mmol/L。3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：當(dāng)血糖高于正常范圍而又末到達(dá)診斷糖尿病原則者，須做OGTT。【糖尿?。―M）的診斷原則】