精華 常見心電圖診斷要點

心電圖診斷要點空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖額面橫面空間向量環(huán)在切面投影----心電向量圖右→左上→下后→前體表心電圖導(dǎo)聯(lián)AVR

++

I、AVL+

II、III、AVFV+心電向量圖在體表各點投影----心電圖額面向量圖在肢體導(dǎo)聯(lián)軸投影----心電圖心電圖的波形、波段命名及意義一、正常心電圖圖形與正常值正常值：P時限(寬度)≤0.11sP振幅肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV(一)

P波

代表左右心房除極的電位和時間正常P波在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)I、II

、avF、V3－V4均直立III、avL、V1－V2直立、倒置或雙向

avR

倒置Ⅱ正常心臟P波心衰時左房擴大P波V1、Ⅱ1左房肥大P波Ⅰ、AVL111V1

心房肥大與P波(二)P-R間期代表心房開始除極至心室開始除極的時間正常值：P-R≈0.12－0.20s(與心率快慢有關(guān))心率越快P-R越短反之越長P-R>0.22s房室傳導(dǎo)阻滯(三)QRS波群左右心室除極時間和電位變化(1)命名：QRS波群中第一個向下的波

前向下的波--Q波QRS波群中第一個向上的波--R波R波后向下的波--S波QRS均向下--QS波S后向上的波---R’波R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S反之用小寫q.r.s(2)時間：QRS：0.06－0.10s≤0.10s

QRS≥0.12s心室肥大室內(nèi)阻滯左室肥大RV5、V6>2.5mVRV5+SV1男>4.0mV女>3.5mVRavL>1.5mVRavF>2.0mVRI>1.5mVRI+SIII>2.5mVR為主T低平雙向倒置ST可壓低0.05mV以上S為主T直立右室肥大(1)

R

V1、V3

R/S≥1(2)

RV1+S

V5>1.05mV重癥>1.2mV(3)

電軸右偏≥＋90o(AVF)

重癥>＋110o(III)雙側(cè)心室肥大(1)RV5增高

RV5+S

V1>4.0mV(男)>3.5mV(女)(2)同時有右室肥大圖形V1、V3R/S>1ST-T改變與心肌缺血ST移位≥0.05mV才有診斷意義◆水平型下移◆下斜型下移◆上斜型下移水平型、下斜型意義更大變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及)ST抬高類似MI的損傷電流除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等)T波改變與心肌缺血心內(nèi)膜心肌缺血

高大T與QRS方向一致心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反心肌梗死(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時間短：T波高聳、正向(二)損傷型ST改變正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”(三)壞死型QRS改變細胞壞死--不能產(chǎn)生動作電位--無電流--異常Q波心電圖特點：(1)QRS呈QS或Qr型

(2)Q>0.04s>1/4RAMI心電圖演變早期數(shù)分鐘～數(shù)小時◆缺血型和損傷型變化急性期數(shù)小時～數(shù)天(數(shù)周)◆損傷壞死型圖形

ST呈弓背抬高出現(xiàn)病理性Q波亞急性期數(shù)周～數(shù)月◆ST降至基線倒T變淺Q繼續(xù)存在陳舊期數(shù)月～數(shù)年

◆ST-T無變化永久性Q波存在心肌梗塞的定位診斷根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁----V1、V2、V3前壁----

V3、V4、V5廣泛前壁--V1~V6下壁-------II、III、avF高側(cè)壁----IavL后壁-------

V7-V9鏡向?qū)?lián)V1、V2、V3RR波增高右室-------

V3R-V5R心內(nèi)膜下--ST壓低伴倒T(非Q波性)心律失常

正常竇性心律：沖動起源--竇房結(jié)成人頻率--60~100次/min心電圖特點：

竇性P波--Ⅰ、Ⅱ、AVF直立

aVR倒置P-R間期--0.12~0.20sP-P間期互差＜0.12秒竇性心動過速【心電圖檢查】

符合上述竇性心律心電圖特征

P-P間期<0.60s，即P波頻率>100次/min

成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化PPPPPP竇性心動過緩【心電圖檢查】

符合竇性心律心電圖特征P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上)

PP竇性停搏(sinuspause)/竇性靜止(sinusarrest)竇房結(jié)沖動形成暫停/中斷，房室活動相應(yīng)暫?！拘碾妶D檢查】

一段比正常P-P間期顯著延長的時間內(nèi)沒有P波長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系其后可出現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律

【臨床意義】取決于基本病因：

生理性—迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏

病理性—病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等

藥物性—胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類

電解須紊亂—高鉀血癥等

治療參見病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功能/竇房傳導(dǎo)障礙以心動過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征病程發(fā)展多緩慢，長達5~10年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀少數(shù)呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】

缺血、炎癥、纖維化疾?。汗谛牟　⑿募⊙?、心肌病等少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見【臨床表現(xiàn)】癥狀輕重不一，主要表現(xiàn)：心動過緩、心排血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀：

頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等“慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作表現(xiàn)--心動過緩-心動過速交替嚴重心動過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛SSS【輔助檢查】一、心電圖檢查①持續(xù)而顯著心動過緩，50次/min以下②竇性停搏或/和竇房阻滯；③慢-快綜合征嚴重心動過緩與室上速、房顫/房撲交替④交界性逸搏/AVB房性心律失常/房早起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約60%以上，隨年齡增長而增加各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1.提前出現(xiàn)的房性異位P'波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P'-R間期≥0.12s3.

“不完全性代償間歇”(長于1個但短于2個竇性心動周期)房性異位沖動侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動所致少數(shù)為“完全性代償間歇”(等于兩個竇性周期)房早發(fā)生較晚、竇房結(jié)周圍組織不應(yīng)期延長竇房結(jié)節(jié)律未被房早打亂之故RRR’RRP’PP’P房性期前收縮(artialproiosystole)房性期前收縮4.P'波后QRS波群有三種可能：①與竇性心律QRS波群相同②寬闊畸形QRS波群--室內(nèi)差異性傳導(dǎo)③P‘波后無QRS波群--“未下傳的房早”發(fā)生很早P’波(常重疊于前面T波上)不能下傳心室【治療】1.偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療

功能性房早去除誘因后可以消失2.發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早

需選用Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物治療房性心動過速(atrialtachycardia)/房速，室上性心動過速一種,起搏點在心房按其發(fā)生機制分為三種：自律性房速(automaticatrialtachycardia)紊亂性房速(chaoticatrialtachycadia)折返性房速，較為少見【病因】1.器質(zhì)性心臟病心房異常負荷和(或)病變--肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2.功能性大量飲酒、情緒激動、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3.藥物毒性反應(yīng)伴有AVB房速--洋地黃反應(yīng)4.全身性疾病甲狀腺功能亢進等。房速【心電圖檢查】3次或3次以上成串房早心電圖特征：1.房性P'波，160~220次/min，節(jié)律規(guī)整

P'波可重疊于前一T波內(nèi)，不易辨認2.QRS波群與竇性激動下傳者相似

伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群寬大畸形3.R-R間期規(guī)則洋地黃中毒房速--心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB下傳比例不規(guī)則時

R-R間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變P'P'P'P'P'P'P'P'P'PP心房顫動(atrialfibrillation)/房顫心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動

不協(xié)調(diào)心房亂顫成人最常見心律失常之一快速房性心律失常：房顫、房撲、房速發(fā)病機制和病因上相似，有時可以互相轉(zhuǎn)化房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性快速房顫--心室率100~160次/min緩慢房顫--心室率<100次/min【病因】

陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動或運動后、心臟病

持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾?。猴L(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病甲亢性心臟病肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明)低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征房顫【臨床表現(xiàn)】一、癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--可無明顯癥狀心室率快時--心悸、胸悶與驚慌

房顫對血流動力學(xué)影響較大：心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥附壁血栓形成--左心房、心耳栓子易脫落體循環(huán)動脈栓塞--腦栓塞最為常見二、體征①心律完全不規(guī)則，心音強弱不等

心室率多快速②脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))排血量少的心搏不能引起撓動脈搏動心率愈快則脈搏短絀愈明顯房顫【心電圖檢查】房顫心電圖特征：1.P波消失代之以房顫波(f波)：350~600次/min大小不等、形態(tài)不一、間距不均2.R-R間期絕對不等3.QRS波群形態(tài)通常正常室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形ffffffffffffffffffffffffffff房顫【診斷和鑒別診斷】一、診斷聽診：心律完全不規(guī)則，S1強弱不等、脈搏短絀確診：心電圖二、鑒別診斷(一)心房撲動/房撲(atrialflutter)

房撲/房顫：1∶10~20

器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性/持續(xù)性

持續(xù)時間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年

不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/進展為房顫心電圖--心房率通常為300次/min

心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定)2∶1或4∶1下傳—150次/min或75次/min，規(guī)整

1∶1下傳—心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰

按壓頸動脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù)

體格檢查—快速頸靜脈撲動、室率整齊或不齊房撲房撲心電圖特征：①P波消失，代之以心房撲動波(F波)：鋸齒狀形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次/min

撲動波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明顯②心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定③QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時增寬變形

FFFFFF房室交界區(qū)性心律失常房室交界性期前收縮

(atrialventricularjunctionalpoiosystole)/交界性早搏起源于房室交界區(qū)--希斯束(房室結(jié)本身不具有自律性)此種期前收縮較少見：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒

【治療】通常無需治療早搏頻繁、癥狀明顯—酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”)交界性早搏【心電圖檢查】特征：1.提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導(dǎo)時變形2.交界性異位沖動前向傳導(dǎo)至心室--交界性早搏(QRS)

逆向傳導(dǎo)至心房--“逆行性P'波”：P’Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，P’aVR直立先到心房--位于QRS波群之前(P'-R間期<0.12s)同時到達--位于~~~~~之中(P'波隱藏不見)后到心房--位于~~~~~之后(R-P'間期<0.20s)3.多為完全性代償間歇房室交界性逸搏與逸搏心律

(AVjunctionalescape/rhythm)/交界性逸搏(心律)--房室交界區(qū)產(chǎn)生的被動性心搏：竇房結(jié)自律性減低、Ⅱ°以上SAB/AVB迷走神經(jīng)張力增高洋地黃、奎尼丁等藥物毒性反應(yīng)【治療】取決于原發(fā)病和基本心律

迷走神經(jīng)張力增高性竇緩時交界性逸搏短暫發(fā)作—屬生理性保護，無需治療持久發(fā)作提示有器質(zhì)性心臟病—針對病因，設(shè)法提高竇房結(jié)功能，改善傳導(dǎo)必要時安裝人工心臟起搏器交界性逸搏【心電圖檢查】特征：1.在比正常P-P間期更長間歇后出現(xiàn)QRS波群其形態(tài)與正常QRS波群相同或稍不同2.QRS波群前或后可有倒置的逆行性P’波

3.連續(xù)3次或以上交界性逸搏為交界性逸搏心律頻率為35~60次/min4.可見獨立的心房活動：“房室分離”----心室率>心房率陣發(fā)性室上性心動過速

(paroxysmalsupraventiculartachycardia，PSVT)/室上速--希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱短暫或持續(xù)發(fā)作快速而基本規(guī)則大部分室上速由折返機制引起--90%以上

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)--預(yù)激綜合征大折返回路：心房--房室旁道--心室室上速【病因和發(fā)病機制】多無器質(zhì)性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生P’AVNRT基礎(chǔ)：房室結(jié)內(nèi)存在雙徑(/多徑)路--折返環(huán)路A

慢(α)徑路傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短--前向支

快(β)徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長--逆向支一個適時的房早，恰逢快(β)徑路處于不應(yīng)期而受阻----沖動從處于反應(yīng)期慢(α)徑路前向傳導(dǎo)至心室慢徑路傳導(dǎo)速度慢，快徑路有足夠時間恢復(fù)興奮性----沖動遂又經(jīng)快徑路返回心房，循環(huán)反復(fù)成AVNRT折返方式有二種：“慢-快型折返”(慢徑前傳，快徑逆?zhèn)?V“快-慢型折返”(快徑前傳，慢徑逆?zhèn)?5%~10%αβ室上速【臨床表現(xiàn)】與陣發(fā)性房性心動過速相同。【特殊檢查】一、心電圖檢查特征：1.QRS波群形態(tài)、時間與竇性下傳者相同差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時寬大畸形2.心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)整3.逆行性

P’波常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分并與QRS波群保持恒定關(guān)系

4.通常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長隨之引起心動過速發(fā)作非陣發(fā)性房室交界性心動過速

(nonparoxysmalatrioventncularjunctionaltachycardia)交界區(qū)組織自律性增高/觸發(fā)活動加速性異位自主心律心率與竇律接近，發(fā)作開始與終止不易察覺--“非陣發(fā)性”病因：洋地黃中毒，器質(zhì)性心臟病(急性下壁心梗、心肌炎)心臟手術(shù)或麻醉過程中，偶可見于正常人【治療】病因治療心功能良好、血流動力狀態(tài)不受影響—心律失常本身多不需治療發(fā)作時心率較快、有自覺癥狀或血流動力學(xué)障礙者—

IA(如奎尼丁)、IC(如普羅帕酮)或Ⅲ類藥物洋地黃中毒引起者—鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉非陣發(fā)性交界性心速【心電圖檢查】特征：心率較快(多為70~130次/min、快達150次/min)其余與交界性逸搏心律的心電圖相同洋地黃過量者常合并交界區(qū)起搏點文氏傳出阻滯，心律不規(guī)則預(yù)激綜合征(preexcitationsyndrome)

“預(yù)激”是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象：心房沖動經(jīng)附加通道下傳預(yù)先提前激動局部或全部心室肌或心室沖動經(jīng)附加通道上傳提前激動局部或全部心房心電圖有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性室上速發(fā)作--WPW綜合征(Wolff–parkingson-white)【病因與發(fā)病機制】一、病因先天性附加傳導(dǎo)通道(旁道)大多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟病：三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂及心肌病等預(yù)激綜合征二、發(fā)病機制預(yù)激的旁道有3種(同一病人可有多條旁道)：①房室旁道(Kent束)房—房室溝/間隔旁-室間，最常見②房結(jié)旁道(james通路)心房—房室結(jié)下部/房室束③結(jié)室、束室連接(Mahaim纖維)房室結(jié)遠端、房室束、束支近端—室間隔預(yù)激綜合征房室旁道(Kent束)心電圖發(fā)生機制：旁道傳導(dǎo)快，沖動經(jīng)旁道下傳，預(yù)先激動部分心室肌預(yù)激δ波(daita波)--QRS起始部P-R間期縮短QRS波寬大畸形

--心室融合波預(yù)激綜合征【心電圖檢查】典型預(yù)激綜合征心