血液氣體分析與酸堿平衡的實(shí)驗(yàn)診斷

血液氣體分析與酸堿平衡的實(shí)驗(yàn)診斷

上海中冶醫(yī)院檢驗(yàn)科崔邦銓2012-04-19一、基本概念（一）血液氣體的分壓

1．氣體分壓的單位：國(guó)際單位是帕斯卡（Pascal，簡(jiǎn)稱(chēng)Pa），血?dú)夥治鲋胁捎肒Pa=mmHgx0.133，此處仍按習(xí)慣，用mmHg。2：水蒸氣的分壓：在體溫條件下，PH2O=47mmHg，氣管內(nèi)氣體中PO2，PCO2，PN2之和為760-47=713mmHg，氣管內(nèi)PO2=20.93/100x713=149.2mmHg，低于干燥空氣中的PO2。3．血液中氣體的分壓：健康成人在海平面通過(guò)呼吸道吸入潮濕空氣時(shí)，氣管內(nèi)、肺泡及動(dòng)脈血的各氣體分壓之和等于大氣壓。但血液氣體分壓之和并不一定等于大氣壓，靜脈血中總氣體壓力總是比動(dòng)脈血中低50-60mmHg，原因?yàn)閯?dòng)、靜脈血PO2之差10倍于PCO2之差。靜脈血總氣體壓力低有利于靜脈血帶走體內(nèi)不需要的氣體，也有利于經(jīng)受低氣壓的威脅。一、基本概念（二）血液中氧的運(yùn)輸在海平面呼吸空氣時(shí)，氧在血液中的溶解量只約0.3mL/mL血，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足人體的需要。血液中氧的運(yùn)輸主要依賴(lài)O2與血紅蛋白（Hb）的結(jié)合。按理論計(jì)算，每克

Hb能結(jié)合O2=（4x22400）/64458=1.39ml（標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下），但實(shí)際上低于此數(shù)?，F(xiàn)多按慣例，以1gHb結(jié)合O21.34ml計(jì)。Hb為15g/100ml血時(shí)，大致能與

20.1mlO2結(jié)合，但只有PO2到達(dá)250mmHg時(shí)，氧飽和度才能達(dá)到99.6%。氧總含量是指物理溶解的O2及與Hb結(jié)合的O2（HbO2）的總和，而氧飽和度（SO2%）則指血液中Hb帶氧的部分，即：

SO2%=HbO2/總Hb（HbO2+H·Hb）x100血液SO2與PO2的關(guān)系，呈“S”形曲線，稱(chēng)為氧結(jié)合/解離曲線（過(guò)去通稱(chēng)氧解離曲線），動(dòng)脈血SO2約98%，混合靜脈血約70%，SO250%時(shí)的PO2（稱(chēng)為

P50）約27mmHg.（參考圖一：氧離曲線）氧離曲線一、基本概念（三）血液中二氧化碳的運(yùn)輸正常成人在安靜狀態(tài)下細(xì)胞代謝生成的CO2約200mL/min，肺可有效的排出CO2，以致動(dòng)、靜脈血pH之差只有0.01-0.03。CO2能從組織中經(jīng)過(guò)血液運(yùn)送至肺是因?yàn)榇嬖谥鳳CO2梯度，組織中

PCO2>50mmHg，靜脈血PCO2=46mmHg，肺泡氣PCO2=40mmHg。

肺是排出酸的最重要的器官，每日約16000mmol，而腎臟每日只能排出非揮發(fā)性酸約40-80mmol。血液中溶解的CO2，根據(jù)Henry定律，溶解的CO2與其分壓成正比，大約1.2mmol/L血漿（即α·PCO2=0.03mmol/L/mmHgx40mmHg）。一、基本概念（四）血液緩沖系統(tǒng)1．機(jī)體PH調(diào)節(jié)機(jī)理（1）體液的緩沖作用（2）呼吸的調(diào)節(jié)作用（3）腎臟的調(diào)節(jié)作用。2.pH計(jì)算公式：PH=pK+lg([HC03-]/[H2CO3])=pK+lg([HC03-]/[α·PCO2])

正常情況下（37℃），pK=6.10，所以只要知道pH、PCO2及HCO3-（或TCO2）三個(gè)變量中的任何兩項(xiàng)，即可算出另一項(xiàng)數(shù)據(jù)，例如測(cè)得PCO2=40mmHg（370C），HC03-24mmol/L，則可算出pH，pH=6.10+log（24/0.03x40）=6.10+lg（24/1.2）=6.10+lg20=7.40

在正常血漿中HC03-與CO2的mmol數(shù)之比為20：1，只要比值不變，血漿pH仍能保持7.40。表：血液緩沖系統(tǒng)

緩沖劑總緩沖能力（%）

全血100

紅細(xì)胞79

血漿21

蛋白質(zhì)13.6

碳酸氫根6.1

磷酸鹽1.5二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值

轉(zhuǎn)換因素：

1mmHg=0.133kPa1kPa=7.5mmHg二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（一）血紅蛋白(Hb)Hb主要功能為運(yùn)輸02及C02，同時(shí)又是很重要的緩沖物質(zhì)。Hb攜帶氧

(Hb02)時(shí)偏酸性，當(dāng)動(dòng)脈血流經(jīng)組織時(shí)，氧合血紅蛋白放出02而成為酸性較小的Hb。

由于氧合Hb和Hb的酸性差別才能使組織中生成的HC03-運(yùn)至肺部，轉(zhuǎn)變成C02而排出體外。這一生理過(guò)程稱(chēng)“勻氫轉(zhuǎn)移”。在計(jì)算BEb、BEecf、SB、Sat02等參數(shù)時(shí)，與Hb值均有關(guān)系。【參考區(qū)間】120～160g／L(男)110～150g／L(女)二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（二）酸堿度(pH)維持血液pH恒定主要取決于HC03-/H2C03緩沖系統(tǒng)，此緩沖系統(tǒng)比值為24／1.2即20／1，根據(jù)Henderson-Hasselbalch方程(即H-H方程)：pH=pKa+log（[HC03-

]/[H2C03]）

pH=6.1+log（24/1.2）

=6.1+log20=6.1+1.301=7.401pKa(碳酸解離常數(shù))在37℃時(shí)為6.1。

二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（二）酸堿度(pH)pH>7.45為堿血癥。pH<7.35為酸血癥。pH參考區(qū)間7.35～7.45，極值<6.8或>7.8。單獨(dú)應(yīng)用pH值有其的局限性：

1.只能決定是否有酸血癥或堿血癥，pH正常并不能排除酸堿失衡。

2.單憑pH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（三）無(wú)呼吸影響的酸堿度(nonrespirationpH，pHNR)設(shè)定血樣PC02為5.32kPa(40mmHg)時(shí)之pH，此項(xiàng)指標(biāo)排除了呼吸因索的干擾．因此pHNR是更能反映代謝性酸堿平衡的一個(gè)指標(biāo)。在正常情況下，pHNR與血液pH應(yīng)基本一致。pH大于或小于pHNR，說(shuō)明pH有呼吸因素介入，為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（四）二氧化碳分壓(PC02)是指物理溶解在血漿中的C02張力，將PC02×α(α為C02在

37℃時(shí)的溶解系數(shù)，為0.03)即是H2C03含量。H-H方程可寫(xiě)成：pH=pKa+log[HCO3-/(α×PC02)]PC02增高提示存在肺泡通氣不足，可以是原發(fā)性的也可以是繼發(fā)的(或代償性的)，表明體內(nèi)C02滯留。PC02降低提示肺泡通氣過(guò)度，也同樣有原發(fā)和繼發(fā)兩種，表明體內(nèi)C02

排除過(guò)多。所以，在機(jī)械通氣以及自主呼吸時(shí)，PC02是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)。

二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（四）二氧化碳分壓(PC02)C02分壓輕度增高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達(dá)到55mmHg時(shí)，即有抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭的危險(xiǎn)。更高時(shí)，出現(xiàn)C02

麻醉，使患者昏迷，甚至危及生命。動(dòng)脈血PC02均值為5.32kPa(40nmnHg)，參考范圍4.65～

5.98kPa(35～45mmHg)；極值<1.33kPa(10mmHg)，>17.29kPa(130mmHg)；<4.65kPa(35mmHg)為低碳酸血癥；>5.98kPa(45mmHg)為高碳酸血癥。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（五）氧分壓(P02)氧分壓是指血漿中物理溶解02的張力。體內(nèi)氧的需要主要來(lái)自于Hb化學(xué)結(jié)合的氧：氧從肺泡進(jìn)入血液后，除一部分呈物理溶解于血液外，絕大部分進(jìn)入紅細(xì)胞與Hb結(jié)合，形或Hb02。Hb02的化學(xué)結(jié)合是一種可逆結(jié)合：當(dāng)血液中P02升高時(shí)，Hb與02結(jié)合形成HbO2，P02降低時(shí)．Hb02解離，形成血紅蛋白(Hb)。因此，血液中P02越高，則Hb02的百分比也越高。動(dòng)脈血參考區(qū)間為l0.64～l3.3kPa(80～100mmHg)，低于

7.31kPa(55mmHg)即為呼吸衰竭。氧分壓低，使腦血流量增加(腦血管擴(kuò)張)減輕腦組織缺氧，P02低于4kPa（30mmHg）以下即有生命危險(xiǎn)。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（六）氧飽和度(Sat02)和血紅蛋白50％氧飽和度時(shí)氧分壓(P50)Sat02是指血液在一定的P02下，Hb02占全部Hb的百分比值可用下式表示：Sat02（%）=（血氧含量-物理溶解的氧）/血氧容量×100%每克Hb結(jié)合的氧達(dá)到飽和時(shí)，可結(jié)合氧1.39ml。當(dāng)P02降低時(shí)，Sa02也隨之降低；當(dāng)P02增加時(shí)，Sat02也相應(yīng)增加。氧離解曲線為“s”形，P02由13.3kPa（l00mmHg)逐漸下降至7.98kPa(60mmHg)其SatO2變化不大。但P027．98kPa(60mmHg)正處在曲線陡直位置，P02稍有下降，可導(dǎo)致Sat02急劇下降，此時(shí)可以出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（六）氧飽和度(Sat02)和血紅蛋白50％氧飽和度時(shí)氧分壓(P50)“S”形曲線受各種因素的影響而發(fā)生左移或右移的改變，觀察曲線左移右移的指標(biāo)為P50。P50是指血紅蛋白50％氧飽和度時(shí)的氧分壓。在正常情況下，當(dāng)T37℃，pH7.40，

PC025.5kPa(40mmHg)時(shí)，查氧解離曲線，P50等于3.5kPa

（26.6mmHg)。P50可反映血液運(yùn)輸氧的能力以及血紅蛋白對(duì)氧的親和力。

P50增加，提示氧離解曲線右移，氧與Hb親和力降低，Hb

易釋放氧。P50降低，提示氧離解曲線左移，氧與Hb親和力增加，Hb易結(jié)合氧，但不易釋放氧。因此P50降低時(shí)，盡管Sat02較高，實(shí)際上組織同樣缺氧。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（六）氧飽和度(Sat02)和血紅蛋白50％氧飽和度時(shí)氧分壓(P50)影響P50的因素很多，凡能影響氧與Hb結(jié)合的因素均可影響P50，主要有以下幾種（見(jiàn)圖二）。

（Ⅰ）溫度：體溫高右移，體溫低左移。

（Ⅱ）PC02：pC02增高右移，降低左移

（Ⅲ）PH：增高左移，降低右移

（Ⅳ）2,3DPG(2，3-二磷酸甘油酸)：增高右移，減少左移。Sat02參考區(qū)間為91.9％～99％。P50參考區(qū)間為3.5kPa(26.6mmHg)。圖二：影響P50的因素二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（七）二氧化碳總量(TC02)TC02是指血漿中所有各種形式存在的C02的總量，其中大部分(95％)是HC03-結(jié)合形式，少量是物理溶解的C02(5％)．還有極少量是以碳酸、蛋白質(zhì)氨基甲酸酯及C032-等形式存在。TC02在體內(nèi)受呼吸及代謝兩方面因素的影響，但主要還是代謝因素的改變，其實(shí)際計(jì)算公式：

TC02=[HC03-]+PC02×0.03mmol/L【參考區(qū)間】健康人：二氧化碳總量24～32mmol／L，均值28mmol/L。TC02與二氧化碳結(jié)合力(carbondioxidecombiningpower，C02-CP)不同，C02-CP是指血漿中以HC03-形式存在的C02含量，即當(dāng)室溫為25℃，PC02為5.32kPa(40mmHg)時(shí)，在l00ml血漿中，以HC03-形式存在的C02量。測(cè)定時(shí)將健康人的肺泡氣吹入血漿標(biāo)本中，使其與肺泡氣平衡，其時(shí)HC03-含量接近PC02為5.32kPa(40mmHg)時(shí)的量。在此條件下，測(cè)得的血漿C02含量，減去已知溶解于血漿中C02量(1.2mmol/L)，即為C02-CP。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（八）實(shí)際碳酸氫根(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)AB是指病人實(shí)際血漿中的HC03-含量。SB是指體溫37℃時(shí)PC02在5.32kPa(40mmHg)、Hb在100％氧飽和條件下所測(cè)出的HC03-的含量，即排除呼吸因素的影響。HC03-主要由碳酸氧鹽解離而來(lái)。當(dāng)其他陰離子缺乏時(shí)，[HC03-]增多，代替其他陰離子而與陽(yáng)高子保持平衡，因此，HC03-具有重要意義。AB的增減可直接影響pH的穩(wěn)定。當(dāng)發(fā)生代謝性酸堿失衡時(shí)，由于緩沖作用，體內(nèi)較多的固定酸或固定堿可使HC03-濃度隨之改變，如代謝性酸中毒時(shí)血中[HC03-]下降；代謝性堿中毒時(shí)血中[HC03-]增加。因此，AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個(gè)重要指標(biāo)。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（八）實(shí)際碳酸氫根(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)由于[HC03-]可因原發(fā)性代謝性酸堿紊亂而改變，也可因呼吸性酸堿紊亂的PC02變化而繼發(fā)性改變。因而其含量受到呼吸因素改變的影響。為了除去這一呼吸因素的影響，而在特定條件下計(jì)算出SB，因此SB的增減反映代謝因素。SB減少為代謝性酸中毒；SB增高為代謝性堿中毒。AB與SB兩者皆正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。AB與SB兩者均低于正常，為代謝性酸中毒（未代償）。

AB與SB兩者均高于正常，為代謝性堿中毒（未代償）。

AB>SB為呼吸性酸中毒。

AB<SB為呼吸性堿中毒?！緟⒖紖^(qū)間】AB：21.4～27.3mmol/L，均值24mmol/L。

SB：21.3～24.8mmol/L，均值23mmol/L。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（九）緩沖堿(BB)BB是全血中具有緩沖作用的陰離子總和。緩沖堿有以下幾種形式。

1.血漿緩沖堿(BBp)是由血漿中HC03-和Pr-(蛋白質(zhì)陰離子)組成。

2.全血緩沖堿(BBb)是由血漿中HC03-

和Pr-

加上血紅蛋白組成。

3.細(xì)胞外液緩沖堿(BBecf)是血漿中HC03-

、Pr-及每100ml血液中血紅蛋白相當(dāng)于5g時(shí)的緩沖堿(BBHb5)。細(xì)胞外液以Hb5g計(jì)算，其原因是正常人Hb以15g計(jì)，血液在細(xì)胞外液中占1/3量。因此細(xì)胞外液以Hb5g計(jì)算。但實(shí)際上并非Hb都是l5g，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)測(cè)Hb計(jì)算細(xì)胞外液緩沖堿(BEHbl/3)較為正確。

4.正常緩沖堿(NBB)是指在37℃，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，使血樣與PC02為5.32kPa(40mmHg)的氧混合氣平衡，Hb充分氧合并調(diào)整pH至7.40，測(cè)得的這份血的BB值為NBB。這樣與實(shí)測(cè)的緩沖堿比較的差值即為△BB?！鰾B=BB-NBB二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（九）緩沖堿(BB)BBp=HC03-+Pr-

或BEp+41.7，參考區(qū)間為41～42mmol／L。BBb=HC03-+Pr-+Hb×0.42或BEb+48，參考區(qū)間為46～50mmol／L。BBHb5=HC03-+Pr-+5（或?qū)崪y(cè)Hb克數(shù)的1／3)×0.42或BEHb5+43.8，參考區(qū)間為43.8mmol／L。NBB是正常緩沖堿，NBBp和BBp在正常情況下應(yīng)相等，如BBp>NBBp，證明代謝堿過(guò)多；反之，如BBp<NBBp，表示有代謝性酸中毒由于BB指標(biāo)不僅受血漿蛋白和Hb的明顯影響，而且還受呼吸因素及電解質(zhì)影響，因此，目前認(rèn)為，它不能確切反映代謝酸堿內(nèi)穩(wěn)情況。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（十）剩余堿(BE)BE是指血液pH偏酸或偏堿時(shí)．在標(biāo)準(zhǔn)條件下[溫度37℃、一個(gè)大氣壓，PC025.32kPa(40mmHg)、Hb完全氧化]

，用酸或堿將lL血液的pH調(diào)到7.40所加入之酸或堿量，即△BB。BE同樣可分為BEp、BEb、BEecf(BEHb5或BEHb1/3)。BE能表示血漿、全血或細(xì)胞外液堿儲(chǔ)量增加或減少的量。當(dāng)△BB是正值時(shí)，在BE前加“+”符號(hào)為堿超(baseexcess)，如為負(fù)值時(shí)，則在BE前加負(fù)號(hào)，即堿缺(basedeficit)。正常人實(shí)際上BB與NBB值是一致的，兩者之差甚小。當(dāng)BE為正值時(shí)，說(shuō)明緩沖堿增加，BE負(fù)值時(shí)，說(shuō)明緩沖堿堿少。因此，BE是酸堿平衡中反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)。Hb完全氧合與病人Hb實(shí)際氧合下的BE值可以進(jìn)行校正。但由于影響極小，可忽略不計(jì)。BE參考區(qū)間：-3～+3mmol／L，均值為0mmol／L。二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（十一）肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aD02)肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間存在一個(gè)差值，即A-aD02，是判斷肺換氣功能正常與否的一個(gè)依據(jù)。在心肺復(fù)蘇中，A-aD02是反映預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。當(dāng)A-aD02顯著增大時(shí)，反映肺郁血和肺水腫，肺功能可嚴(yán)重減退。A-aD02不是直接測(cè)定的數(shù)據(jù)而是通過(guò)公式計(jì)算。A-aD02=[(PB-47)/100×Fi02

–PaC02×1/R]-Pa02

式中：PB：大氣壓

Fi02：吸入氧濃度

R：呼吸商

47：水蒸氣氣壓（37℃時(shí)）

Pa02：動(dòng)脈血氧分壓

PaC02：動(dòng)脈血二氧化碳分壓二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（十一）肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aD02)在病理狀態(tài)時(shí)A-aD02增加。

1.A-aD02顯著增大表示肺的氧合功能障礙，同時(shí)Pa02明顯降低。這種低氧血癥吸純氧不能糾正。Pa02常低于7.98kPa(60mmHg)，一般由肺內(nèi)短路所致，如肺不張和成人呼啦窘迫綜合征。

2.A-aD02中度增加的低氧血癥，一般吸入純02可望獲得糾正，如慢性阻塞性類(lèi)肺部疾病。

3.由于通氣不足(表現(xiàn)PaC02增加)造成低氧血癥，若A-aD02正常，則提示基礎(chǔ)病因多半不在肺，很可能為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉病變引起肺泡通氣不足。

4.Pa02降低，而PaC02與A-aD02正常時(shí)，要考慮此種低氧血癥是吸入氧濃度降低，而不是肺部本身病變所致，如高原性低氧血癥。正常情況下也存在一定量A-aD02，吸空氣時(shí)為2.66kPa(20mmHg)以下，吸純氧時(shí)低于6.65kPa（50mmHHg)。兒童A-aD02為0.66kPa(5mmHg)；正常年輕人平均為l.06kPa(8mmHg)，隨年齡增長(zhǎng)而上升。60～80歲可達(dá)3.2Pa(24mmHg)

二、血?dú)饧八釅A分析常用參數(shù)含義及參考值（十二）陰離子隙(AG)陰離子隙是評(píng)價(jià)體液酸堿狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，它可鑒別不同類(lèi)型的的代謝性酸中毒，并對(duì)許多潛在的致命性疾病的診斷提供重要線索。AG是指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差，現(xiàn)多采用以下簡(jiǎn)化公式表示：AG(mmol/L)=Na+-[C1-+HC03-]據(jù)Emmett報(bào)道，AG參考區(qū)間為8～16mmol/L，平均12mmol/L。AG是早期發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒、混合性代謝性酸中毒及三重性酸堿失衡的有用指標(biāo)。應(yīng)用AG作指標(biāo)時(shí)，應(yīng)精確地測(cè)定血清電解質(zhì)，以排除實(shí)驗(yàn)誤差對(duì)AG的影響。應(yīng)結(jié)合臨床，動(dòng)態(tài)地觀察血pH、HC03-和AG值的變化，必要時(shí)尚需測(cè)定血清乳酸鹽、丙酮酸、硫酸鹽和磷酸鹽，以便進(jìn)一步明確診斷。三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（一）分析步驟1．分清原發(fā)和繼發(fā)(代償)變化：首先應(yīng)對(duì)臨床情況有一初步印象。如了解患者病史，按一般規(guī)律考慮該疾病如發(fā)生酸堿失衡將是什么性質(zhì)，呼吸性還是非呼吸性；根據(jù)病情進(jìn)展估計(jì)酸堿失衡持續(xù)時(shí)間，是急性還是慢性；是否有代償；有無(wú)缺氧。

2．主要指標(biāo)分析：PaC02作為判斷呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度指標(biāo)的看法是一致的。酸堿失衡主要看pH、PaC02、BE(或AB)這三項(xiàng)。缺氧及通氣狀況主要看PO2及PaC02。一般首先看pH，若pH超出正常范圍，即提示已存在酸堿失衡，可根據(jù)pH高低診斷酸血癥或堿血癥。但pH正常也同樣可能存在酸堿失衡，此點(diǎn)不能忽視。3．分清單純性和混合性酸堿失衡呼吸性酸中毒有腎代償時(shí)，除BE增加外，AB也增加；BB正?；蛟黾?。代謝性酸中毒有呼吸代償時(shí)，PaC02應(yīng)降低外，AB、BB也有降低。如果其他指標(biāo)與初步診斷不符，此時(shí)要考慮是否存在混合性酸堿失衡。如呼吸性酸中毒PaC02升高，而B(niǎo)E并不是增加而是降低，則要考慮合并代謝性酸中毒可能。三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（一）分析步驟

4．動(dòng)態(tài)觀察和綜合分析

5．熟悉肺和腎的代償機(jī)制以及代償所需時(shí)間：一般來(lái)說(shuō)，代謝性酸中毒的呼吸代償即刻發(fā)生，24h內(nèi)就可達(dá)最大代償；代謝性堿中毒呼吸代償要1天才開(kāi)始，需3～5天才達(dá)最大代償和穩(wěn)定，這種代償也不如代謝性酸中毒完全。呼吸性酸中毒的代謝代償l天后開(kāi)始，5～7天才達(dá)最大代償。呼吸性堿中毒的代謝代償6～18h開(kāi)始，3天可達(dá)最大代償。對(duì)于代償時(shí)間還不到而達(dá)到代償或超過(guò)代償范圍，或代償時(shí)間已超過(guò)而未達(dá)到代償或超過(guò)代償范圍的，在分析時(shí)，應(yīng)注意這是混合性酸堿失衡的表現(xiàn)。

6．血?dú)夥治鲋饕侵窹a02和PaC02：Pa02是指缺氧的敏感指標(biāo)，當(dāng)Pa02低于正常預(yù)期的最低限時(shí)，就應(yīng)考慮有缺氧的可能。當(dāng)Pa02為7.98kPa(60mmHg)時(shí)，已有臨床意義的低氧血癥。Pa02數(shù)值只表示當(dāng)時(shí)病人血液的氧合情況，并不代表肺的攝氧功能。Pa02正常，甚至高于正常，同樣可能有攝氧障礙，要進(jìn)一步了解Fi02及A-aDO2，才能真實(shí)反映肺換氣功能狀況。A-aD02增加，盡管病人在吸氧后Pa02正常，仍提示肺有病變。PaC02主要反映肺泡通氣功能，PaC02升高是肺泡通氣不足，PaCO2降低是通氣過(guò)度。三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（二）各型酸堿失衡的判斷

1.急、慢性呼吸性酸中毒原發(fā)的PaCO2升高稱(chēng)為呼吸性酸中毒，[HC03-]代償性增加，從而使

[HC03-]／PaCO2比值趨向正常，其代償程度隨著酸中毒時(shí)問(wèn)推移，急性和慢性呼吸性酸中毒有明顯差異。在急性呼吸性酸中毒時(shí)，機(jī)體主要通過(guò)血液、血紅蛋白系統(tǒng)和組織緩沖系統(tǒng)的緩沖作用，腎臟兒乎不參與代償，[HC03-]代償性增加也很有限。因此，急性呼吸性酸中毒病人[HC03-]大于30mmol／L時(shí)，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒。[HC03-]小于22mmol／L時(shí)，即可診斷急性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。

2.急、慢性呼吸性堿中毒原發(fā)的PaC02減少，稱(chēng)為呼吸性堿中毒，可使[HC03-]代償性降低。三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（二）各型酸堿失衡的判斷

3.代謝性酸中毒原發(fā)的血漿[HC03-]減少稱(chēng)為代謝性酸中毒。臨床上常用陰離子隙(AG)將代謝性酸中毒分為高AG型和正常AG型。高AG型代謝性酸中毒常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。正常AG型代謝性酸中毒也有稱(chēng)高氯型代謝性酸中毒，可由[HC03-]減少、酸排泄衰竭(如腎小管性酸中毒)或過(guò)多使用含Cl-的藥物引起。

4.代謝性堿中毒原發(fā)的血漿[HC03-]升高稱(chēng)為代謝性堿中毒。代謝性堿中毒時(shí)，肺泡通氣減弱，PaC02升高，三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（二）各型酸堿失衡的判斷

5.混合型酸堿失衡兩種或三種單純性酸堿失衡同時(shí)存在可稱(chēng)為混合型酸堿失衡。（1）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：急、慢性呼吸性酸中毒伴有不適當(dāng)升高的[HC03-]或代謝性堿中毒復(fù)合不適當(dāng)升高的PaC02

，其酸堿指標(biāo)特點(diǎn)為PaC02升高，[HC03-]升高，pH升高、正?；蛳陆怠＃?）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：急、慢性呼吸性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)腫HC03-]下降或者代射性酸中毒伴有不適當(dāng)?shù)腜aC02增加。均可診斷為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。此型失衡所合并的代謝性酸中毒，常見(jiàn)為乳酸酸中毒。因此，AG測(cè)定有助于對(duì)此型酸堿失衡的診斷。三、血?dú)夥治黾八釅A失衡的判斷（二）各型酸堿失衡的判斷（3）呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒：血漿[HC03-]增加，同時(shí)伴有PaC02減少，可診斷為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。（4）呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：代謝性酸中毒伴有不適當(dāng)下降的PaC02

，或呼吸性堿中毒伴有不適當(dāng)下降的

[HC03-]，（5）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒：代謝性酸中毒和代謝性堿中毒復(fù)合時(shí)，有較為復(fù)雜的代償作用。四、血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集存放和送檢應(yīng)注意的問(wèn)題（一）血標(biāo)本來(lái)源血標(biāo)本以動(dòng)脈血為宜，一般不采集靜脈血。靜脈血的pH值雖然與動(dòng)脈血接近，但不能反映氣體狀況。在重癥患者，循