感染和過敏性皮炎中西醫(yī)治法

特應(yīng)性皮炎(AD)的中西醫(yī)診療進(jìn)展陳達(dá)燦廣東省中醫(yī)院·皮膚科

AD概況特應(yīng)性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、變態(tài)反應(yīng)性疾病長期反復(fù)發(fā)作的瘙癢、皮損是AD的主要臨床表現(xiàn)患者90%為兒童及青少年AD發(fā)病率逐年上升，尤其是工業(yè)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)AD嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至生長發(fā)育，給個(gè)人和家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)AD患病率逐年上升國外：工業(yè)發(fā)達(dá)的國家與地區(qū)兒童患病率20%英國：患病率近50年增長3倍。美國：DECISIONRESOURS預(yù)測發(fā)病人數(shù)：1999年——1840萬2009年——2200萬國內(nèi)：1998：6~20歲患病率為0.7%，占皮膚科兒童就診患者的30%2000：城市患病率為1.1%，農(nóng)村為0.73%香港的患病率可高達(dá)2.5%我國目前實(shí)際青少年患者達(dá)230萬AD的命名溯源1923,Coco和Cooke---“特應(yīng)性（Atopy）”,描述人體中的一些超敏現(xiàn)象(包括過敏性鼻炎和支氣管哮喘)。1933，Wise和Sulzberger---“特應(yīng)性皮炎”，是指“混合有局限性和全身性苔蘚樣變、全身性神經(jīng)性皮炎或特應(yīng)性臨床表現(xiàn)的疾病”。國內(nèi)曾先后稱之為“異位性皮炎”、“遺傳過敏性皮炎”，法國、德國、瑞士等國家還有“體質(zhì)性癢疹”、“內(nèi)源性濕疹”、“Besnier癢疹”、“滲出性濕疹樣病變”、“哮喘－濕疹”等名稱。中醫(yī)學(xué)中沒有這一病名，但歷代醫(yī)家不乏類似癥狀的描述，并根據(jù)不同發(fā)病年齡、皮疹特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)理等有相應(yīng)不同的病名典型癥狀的描述：《外科大成》載“四彎風(fēng)……生于腿彎腳彎，一月一發(fā)，癢不可忍，形如風(fēng)癬，搔破成瘡”病發(fā)于嬰幼兒者，有“奶癬”“乳癬”“胎瘡”之名根據(jù)皮疹特點(diǎn)及病機(jī)不同可分為“干癬”、“濕癬”、“風(fēng)癬”等該病纏綿難愈，對(duì)頑固難治之皮疹統(tǒng)稱“惡瘡”近代所謂的“濕瘡”也概括了包括“特應(yīng)性皮炎”在內(nèi)的濕疹皮炎類皮膚病

2001年歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會(huì)（TheEuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology，EAACI）成立命名工作組對(duì)AD在內(nèi)的一些變態(tài)反應(yīng)性疾病的命名進(jìn)行修訂，建議使用術(shù)語“特應(yīng)性濕疹/皮炎綜合征（atopiceczema/dermatitissyndrome，AEDS）”來描述目前所指的“特應(yīng)性皮炎”，這一命名的修訂使我們能更好的理解疾病的異質(zhì)性，但是在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用可能需要進(jìn)一步探索.AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)Hanifin和Rajika標(biāo)準(zhǔn)（1980年）－－－“金標(biāo)準(zhǔn)”Wiliams診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年）

Williams完全適用于我國醫(yī)院人群的臨床診斷和小樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查，而大樣本普查可使用僅以問卷形式、而無體檢指標(biāo)的改良Williams標(biāo)準(zhǔn)

康克非診斷標(biāo)準(zhǔn)（1987年）

將臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)理聯(lián)系起來考慮，其次要特征分別從遺傳、免疫表現(xiàn)、生理和藥理學(xué)異常這三個(gè)發(fā)病機(jī)理進(jìn)行分類，床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)理聯(lián)系起來考慮皮疹分級(jí)←白色糠疹眼周黑暈→水腫（輕度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——水腫水腫（中度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——水腫水腫（重度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——水腫紅斑（輕度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——紅斑紅斑（中度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——紅斑紅斑（重度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——紅斑抓痕（輕度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——抓痕抓痕（中度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——抓痕抓痕（重度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——抓痕苔蘚樣化（輕度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——苔蘚樣化苔蘚樣化（中度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——苔蘚樣變苔蘚樣化（重度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——苔蘚樣變鱗屑（輕度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——鱗屑鱗屑（中度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——鱗屑鱗屑（重度表現(xiàn)）皮損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照?qǐng)D——鱗屑Hanifin和Rajika標(biāo)準(zhǔn)

基本特征：（1）瘙癢；（2）典型的皮損形態(tài)和分布，成人屈側(cè)苔蘚樣化或條狀表現(xiàn)，嬰兒和兒童面部及伸側(cè)受累；（3）慢性或慢性復(fù)發(fā)性皮炎；（4）個(gè)人或家族遺傳過敏史（哮喘、過敏性鼻炎和枯草熱）；

Hanifin和Rajika標(biāo)準(zhǔn)

次要特征（1）干皮癥（2）魚鱗病/掌紋癥/毛周角化癥（3）即刻型（Ⅰ型）皮試反應(yīng)（4）血清IgE增高（5）早年發(fā)病（6）皮膚感染傾向（特別是金黃色葡萄球菌和單純皰疹）/損傷的細(xì)胞中介免疫（7）非特特異性手足皮炎傾向（8）乳頭濕疹（9）唇炎（10）復(fù)發(fā)性結(jié)合膜炎（11）旦尼－莫根（Dennie－Morgan）眶下皺痕（12）雛形角膜（13）前囊下白內(nèi)障（14）眶周黑暈（15）蒼白臉/面部皮炎（16）白色糠疹（17）頸前皺褶（18）出汗時(shí)瘙癢（19）對(duì)羊毛（20）毛周隆起（21）對(duì)飲食敏感（22）病程受環(huán)境或情緒因素影響（23）白色劃痕/延遲發(fā)白

Wiliams診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須具有皮膚瘙癢史，加上以下３條或3條以上：（1）.屈側(cè)皮膚受累史，包括肘窩、腘窩、踝前或圍繞頸周（10歲以下兒童包括頰部）（2）.個(gè)人哮喘或過敏性鼻炎史（或一級(jí)親屬4歲以下兒童發(fā)生AD病史）（3）.全身皮膚干燥史（4）.屈側(cè)有濕疹（或4歲以下兒童頰部/前額和遠(yuǎn)端肢體濕疹）（5）.2歲前發(fā)?。ㄟm用于大于4歲者）康克非診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷：2條主要特征或第1條主要特征＋3條次要特征

主要特征：（1）.瘙癢，慢性或慢性復(fù)發(fā)性皮炎嬰兒或兒童位于面部和肢體伸側(cè)的炎癥性濕疹皮炎樣皮損；青春期或成人期肢體屈側(cè)和伸側(cè)的苔蘚樣皮損（2）.個(gè)人或家屬（一級(jí)）的異位性疾病史（包括哮喘、過敏性鼻炎、異位性皮炎等）康克非診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要特征：（1）.遺傳方面：a.發(fā)病年齡<12歲b.干燥癥或魚鱗病或掌紋征.（2）.免疫方面：a.Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)方面：過敏性結(jié)膜炎或食物過敏或快速皮膚試驗(yàn)陽性或嗜酸性粒細(xì)胞增多或血清IgE增高b.免疫缺陷方面：有皮膚感染的傾向（金黃色葡萄球菌和單純皰疹病毒感染）或細(xì)胞免疫不全（3）.體癥或藥理學(xué)方面：a.面部皮膚蒼白或白色皮膚劃痕癥或乙酰甲膽堿誘發(fā)的遲發(fā)性變白b.眶周黑暈或毛周隆起非特異性手足皮炎爭議和討論一些次要指標(biāo)的特異性存在爭議：干皮癥、尋常型魚鱗病、面部蒼白、白色糠疹、毛周角化癥等。一些非診斷標(biāo)準(zhǔn)中的耳下裂紋和彌漫性頭皮屑特異性很高，應(yīng)該加入到AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。仍缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)人群中應(yīng)用差異無顯著性；Williams標(biāo)準(zhǔn)完全適用于我國醫(yī)院人群的臨床診斷和小樣本人群的流行病學(xué)調(diào)查，而大樣本普查可使用僅以問卷形式、而無體檢指標(biāo)的改良Williams標(biāo)準(zhǔn)（2000年，顧恒）AD的治療中醫(yī)藥治療中醫(yī)認(rèn)為先天稟賦不足，稟性不耐，脾失健運(yùn)，易生內(nèi)濕為AD的發(fā)病基礎(chǔ)劇癢、游移不定的皮疹與風(fēng)邪有關(guān)；滲液、肌膚水腫與濕邪有關(guān)；皮膚粗糙、脫屑、苔蘚化與氣血津液難達(dá)肌表，肌膚失養(yǎng)和燥邪有關(guān)；皮膚色素沉著，肥厚常是病情遷延，津血不足，血瘀精虧的結(jié)果。心脾積熱型癥狀：發(fā)病迅速,皮膚潮紅,皮疹可發(fā)生于身體各處,但以面頰、四肢常見,皮疹以紅色丘疹、斑疹和斑丘疹為主,伴有少數(shù)水皰和丘皰疹,抓癢明顯,伴有少數(shù)糜爛,滲液不多,結(jié)黃色痂皮。大便干,小溲赤,舌尖紅、苔薄黃或薄白,脈弦數(shù)。本型多見于嬰兒期、兒童期治法:清心泄火、利濕止癢。方藥:導(dǎo)赤散。生地、淡竹葉，燈芯花、連翹，生牡蠣，生薏仁、徐長卿，生牡蠣、土茯苓、甘草加減:濕盛者,可加六一散、薏苡仁;熱盛者,可加大青葉、生石膏。

脾虛濕蘊(yùn)型

癥狀：久病不愈,反復(fù)發(fā)作,自覺瘙癢,時(shí)輕時(shí)重,皮損干燥,覆有鱗屑,或有丘疹、水皰、糜爛、滲液等,伴面色蒼白,神疲乏力,飲食減少,腹脹便溏,舌質(zhì)淡,苔膩,脈細(xì)弱、沉滑。本型多見于嬰兒期及各型的緩解期。治法：健脾除濕方藥：參苓白術(shù)散,除濕胃苓湯。太子參、赤苓、懷山、薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、澤瀉、白鮮皮、地膚子等。加減：鱗屑較多,加用當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、芍藥;飲食欠佳,腹脹便溏,加扁豆、砂仁、枳殼。濕熱蘊(yùn)結(jié)型癥狀：發(fā)病急,局部皮損發(fā)紅,初起皮疹為風(fēng)團(tuán)樣紅斑或淡紅色扁平小丘疹,繼而皮疹逐漸增多,栗疹成片,色淡紅或褐黃,或小水皰密集,瘙癢無休。伴小溲短赤、大便溏或秘結(jié),舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈弦數(shù)或弦滑。本型多見于兒童期。治以：清熱利濕止癢方藥：萆解滲濕湯。生地、赤茯苓、黃柏、黃芩、薄荷、澤瀉、甘草、地膚子、白鮮皮、滑石等。加減：若伴發(fā)熱、口苦者,加用金銀花、連翹、黃連;由于搔抓后繼發(fā)感染,加紫地丁、敗醬草、大青葉;瘙癢較甚者,加蟬衣、蜂房;滲液較多,加龍膽草、薏苡仁、車前子。血虛風(fēng)燥型癥狀：患者病情遷延,反復(fù)發(fā)作。皮損色淡、或灰白,皮膚肥厚、粗糙、干燥。脫屑瘙癢,伴抓痕、血痂、色素沉著。口干欠津,舌質(zhì)紅或淡、苔少,脈沉細(xì)或細(xì)弱。本型多見于成人期。治法：滋陰養(yǎng)血、潤燥息風(fēng)止癢方藥：當(dāng)歸飲子,養(yǎng)血潤膚飲。熟地黃、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、赤芍、白芍、雞血藤、防風(fēng)、荊芥、蟬衣、胡麻仁、首烏藤、白蒺藜、大棗。加減:氣虛明顯者,酌加黃芪、黨參;皮膚干燥明顯者,酌加玉竹、菟絲子;癢甚,加皂刺、蜂房;鱗屑較多,加沙參、麥門冬、首烏;夜間瘙癢較甚者,酌加生牡蠣、生龍骨;伴失眠多夢(mèng),加柏子仁、酸棗仁、茯神、夜交藤。外治外洗：用消炎止癢洗劑、飛揚(yáng)洗劑（廣東省中醫(yī)院制）外洗濕性糜爛滲液者，嬰兒患者用金銀花30g、野菊花30g、紫草20g、甘草10、五倍子20g、水煎方?jīng)龊笸庀椿驖穹?。成人及兒童患者用荊芥30g、蛇床子30g、地膚子30g、白蘚皮30g、大楓子30g、苦參30g、枯礬30g煎水外洗或濕敷。外擦：無糜爛滲液皮疹用三黃洗劑、膚康止癢霜、消炎止癢霜外擦；有糜爛滲液者外擦黃連油、青黛油，少許滲液可以氧化鋅油外擦；干燥肥厚皮疹外擦青黛膏、楓油膏。其他療法：吹烘療法：適用于肥厚干燥皮疹，先在患處涂青黛膏或10%的硫磺膏，然后以電吹風(fēng)筒吹烘20分鐘，每天1次，5次為一療程。針刺療法：主穴取大椎、曲池、足三里，備穴取血海、合谷、三陰交，亦可根據(jù)發(fā)病部位不同在附近取穴。急性期用泄法，慢性期用補(bǔ)法。自血療法：適用于慢性期皮疹，抽取自身靜脈血3－4ml，即時(shí)肌注，隔日1次，7次為一療程。穴位注射療法：用鹽酸苯海拉明注射液10ml、維丁膠性鈣1-2ml雙側(cè)血海和足三里穴交替注射，每天1次，5次為1療程。單驗(yàn)方治療嬰兒濕疹方：蒼耳子12g、蛇床子12g、白蘚皮12g、蒼術(shù)10g、苦參10g、生大黃6g、黃柏10g、地膚子12g，水煎服分3次口服，本方具有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢功效，適用于濕熱型的嬰兒濕疹?；瓷剿幹啵簯焉?0g、薏仁20g、赤小豆20、蓮子12、紅棗肉10、蟬衣12、生北芪12g、糯米適量，每日1劑煎取藥液加糯米煮成粥服食。本方具有健脾化濕的功效，適用于脾虛夾濕之嬰兒濕疹。中成藥制劑：①

雷公藤多甙片：2-3片，日3次，適用于頑固、成人期患者。②

廣東省中醫(yī)院院內(nèi)制劑：利濕散、健脾滲濕顆粒、祛風(fēng)止癢片、利濕止癢片、養(yǎng)血止癢片等。③

注射針劑：苦參素注射液、復(fù)方丹