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文檔簡介

腎上腺皮質(zhì)激素

的臨床應(yīng)用概述中國全國糖皮質(zhì)激素臨床使用教育

活動介紹

活動背景糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問題有關(guān)CHANGE活動ThomasAddison確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能障礙的后果1855年第一個商品化的糖皮質(zhì)激素(可的松)上市1935年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例29歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人,并獲得意想不到的臨床療效1948年糖皮質(zhì)激素抗炎免疫抑制由于人們逐漸認識到糖皮質(zhì)激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用,逐漸將其應(yīng)用到更廣泛的臨床領(lǐng)域,而且不斷研發(fā)出新的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床使用的發(fā)展臨床上缺少有關(guān)糖皮質(zhì)激素使用的權(quán)威指南使用過于保守與濫用現(xiàn)象并存各個科室間缺乏有關(guān)激素使用的交流臨床應(yīng)用中過分依賴于經(jīng)驗地域之間,不同級別醫(yī)院之間也存在著在認識上和臨床實踐中的巨大差異糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問題臨床上使用廣泛也存在著使用不當(dāng)?shù)膯栴}使用不當(dāng)使用過度使用不足即在應(yīng)該使用激素的時候沒有使用,以及在應(yīng)該使用大劑量激素的時候,使用小劑量的激素即在不應(yīng)使用激素的病人,不應(yīng)使用激素的疾病使用激素帶給患者對健康的損害因此,非常有必要進行全國性的規(guī)范糖皮質(zhì)激素使用的繼續(xù)教育活動糖皮質(zhì)激素臨床使用的現(xiàn)狀和問題CHANGE是規(guī)范糖皮質(zhì)激素使用的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(CME)活動中文名:中國全國糖皮質(zhì)激素教育活動英文名:ChinaNationalGlucocorticoidEducation”縮寫:CHANGE,意為“改變”inCHANGECHANGEationalducationlucocorticoid在中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)分會倡議和組織下“CHANGE”活動在全國范圍內(nèi)全面展開CHANGE活動目標了解激素的作用原理,適應(yīng)與禁忌癥了解常見疾病激素的用法、用量了解激素常見的不良反應(yīng)及其處理了解不同激素的區(qū)別以內(nèi)科醫(yī)生為主的醫(yī)師CHANGE活動的目標人群從而改變臨床激素使用不規(guī)范的現(xiàn)狀CHANGE活動的核心要旨CHANGE活動組織各級醫(yī)院各個級別的內(nèi)科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)生,尤其是中低年資的內(nèi)科醫(yī)師活動將從大城市開始,隨著項目的深入,逐步向基層醫(yī)院推進。CHANGE活動覆蓋在項目前期立項、課件準備完成后,考慮安排至少一次講者培訓(xùn)(TTT,Train-The-Trainer),至少15場大課堂授課,以及大量的基于醫(yī)院、科室的小規(guī)模會議。CHANGE活動形式由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)科分會牽頭主辦,輝瑞公司協(xié)辦輝瑞公司將提供活動的費用參會醫(yī)生主要由學(xué)會邀請,輝瑞公司同時協(xié)助邀請。CHANGE活動總覽CHANGE項目核心專家組成員

組長:沈悌顧問:王海燕專家組成員:曾小峰劉又寧曾正陪趙明輝施光峰厲有名李大魁江濱授課內(nèi)容

A糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)基礎(chǔ)、作用原理、適應(yīng)征與禁忌癥、常見的藥物不良反應(yīng)及對策

B不同糖皮質(zhì)激素的不同劑型和特點

C各??频膽?yīng)用

1.

糖皮質(zhì)激素在感染疾病中的合理應(yīng)用

2.

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用

3.

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用

4.

糖皮質(zhì)激素在腎臟疾病中的合理應(yīng)用

5.糖皮質(zhì)激素在消化疾病中的合理應(yīng)用

6.

糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌疾病中的合理應(yīng)用

7.

糖皮質(zhì)激素在其他內(nèi)科疾病中(血液)的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoids,GCs)的臨床應(yīng)用史1935年 E.Kendall得到小牛GCs結(jié)晶1946年 美國默克研究實驗室L.H.Sarett首次合成了可的松(Cortisone)1948年 GCs開始用于臨床(Addison’s病,MayoClinic)1950年 Kendall獲諾貝爾獎1956年 合成的糖皮質(zhì)激素達7000種之多腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對策腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticalhormones)合成腎上腺皮質(zhì)細胞利用血中膽固醇合成C21甾體屬于類固醇激素(甾體激素)包括腎上腺糖皮質(zhì)和鹽皮質(zhì)激素人工合成的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物—兩類與機體天然結(jié)構(gòu)類似的藥物對腎上腺皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)進行改造的藥物腎上腺皮質(zhì)激素來源人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素與血漿皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白(CBG)結(jié)合較少,游離部分多;在血漿和組織中的半衰期較長,作用較持久;生物活性較天然腎上腺糖皮質(zhì)激素強,增強了抗炎或免疫抑制作用,減輕了水、鈉潴留等不良反應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素分類按生理功能分類腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)主要為皮質(zhì)醇(cortisol可的松),又稱氫化可的松(hydrocortisone)健康成人每天分泌量為15~25mg合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)調(diào)節(jié)腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)主要為醛固酮(aldosterone),去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮(corticosterone)健康成人每天醛固酮分泌量為200

g在體內(nèi)有很強的保鈉排鉀作用腎上腺皮質(zhì)激素分類按激素來源分類天然合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素氫化可的松(皮質(zhì)醇、可的松)人工合成并改變結(jié)構(gòu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素醋酸可的松(cortisoneacetate)可的松(cortisone,考的松,皮質(zhì)素)醋酸潑尼松(prednisoneacetate,強的松)潑尼松龍(prednisolone,強的松龍,氫化潑尼松)甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強的松龍,甲強龍)曲安西龍(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinoloneacetonide,曲安縮松)地塞米松(dexamethasone,氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinoloneacetonide,氟輕松,膚輕松)等與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強于天然氫化可的松,如曲安西龍、倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強2、5、7倍腎上腺皮質(zhì)激素分類人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)激素醋酸氟氫可的松(fludrocortisoneacetate)醋酸去氧皮質(zhì)酮(deoxycortoneacetate)氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物常用劑量主要為鹽皮質(zhì)激素而無明顯糖皮質(zhì)激素作用抗炎作用為氫化可的松的15倍水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125倍腎上腺皮質(zhì)激素分類按作用持續(xù)時間分類短效藥物氫化可的松和可的松,作用時間為8-12小時中效藥物潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍作用時間為12-36小時長效藥物地塞米松、倍他米松,作用時間為36-54小時按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命,影響糖、蛋質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝--機體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一升高血糖的機制:抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝臟葡萄糖異生作用,提供糖異生所需底物促進肝糖原合成,增加肝糖原和肌糖原含量減慢葡萄糖氧化分解過程腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病,缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用蛋白質(zhì)代謝促進蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成,導(dǎo)致負氮平衡長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩,影響兒童生長脂肪代謝促進脂肪分解--直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解增加血中游離脂肪酸含量升高血糖后刺激胰島素分泌,促進脂肪合成,增加體內(nèi)總脂肪量超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布,形成滿月臉和向心性肥胖腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌,有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時與11

-羥類固醇脫氫酶結(jié)合達飽和,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合,促進腎遠曲小管鈉、鉀交換,導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強,使鉀從細胞內(nèi)釋出腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理,減弱對抗原的反應(yīng)抑制細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞數(shù)目,降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放,降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉(zhuǎn)化,抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴展腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用免疫抑制作用抑制免疫復(fù)合物通過基底膜,減少補體成分及免疫球蛋白濃度動物實驗小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素主要抑制細胞免疫大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抑制B淋巴細胞轉(zhuǎn)化成漿細胞,減少抗體生成,干擾體液免疫、抑制細胞因子降低機體防御功能,可致感染擴散加重腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴張血管,增強心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性,改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜,提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴重休克,特別是感染性休克的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細胞和血紅蛋白含量增加改變血細胞與基質(zhì)細胞的相互作用,改變粒細胞在骨髓與外周血的相對比例,使外周血粒細胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細胞,減少淋巴細胞及嗜酸性粒細胞;大劑量使血小板增多,提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,出現(xiàn)欣快、激動、失眠;可誘發(fā)精神失常,兒童服用大劑量時可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高,大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍腎上腺鹽皮質(zhì)激素腎上腺鹽皮質(zhì)激素--醛固酮、皮質(zhì)酮及去氧皮質(zhì)酮等醛固酮是最主要的鹽皮質(zhì)激素生理作用促進腎遠曲小管潴鈉、排鉀,調(diào)節(jié)水鹽代謝、血容量和血壓藥理作用大劑量致血鉀降低,出現(xiàn)低鉀血癥鈉潴留使血壓升高增加H+、NH4+及Mg2+、Ca2+排泄,致代謝性堿中毒腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證利用激素的抗炎、免疫抑制作用治療多種疾病自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎、天皰瘡、大皰性類天皰瘡、重癥肌無力等疾病的最基本治療自身免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、自身免疫性肝病、炎性腸病和淀粉樣變等疾病過敏性疾病急性蕁麻疹、血管性水腫、過敏性鼻炎/枯草熱、花粉癥、血清病、支氣管哮喘、外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過敏性休克等腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證器官移植排異反應(yīng)異體器官移植后免疫排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療嚴重感染或炎性反應(yīng)嚴重細菌性疾病如中毒性細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重型肺炎等,在有效抗生素治療同時,進行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、嚴重急性呼吸綜合征(SARS),作為輔助治療感染性疾病在使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療時,都要注意嚴格掌握適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生,如組織粘連、瘢痕攣縮等抗休克廣泛用于各種類型的休克,尤其是感染性休克,可補充性應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物治療血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血及再生障礙性貧血、粒細胞減少癥等作為聯(lián)合化療,用于淋巴細胞腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等疾病腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病補充或替代治療治療原發(fā)性或繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥生理劑量氫化可的松或可的松作替代或補充治療增加劑量可作為腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的危象治療治療合成腎上腺糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷而致的疾病各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 21-羥化酶、17

-羥化酶、11

-羥化酶缺陷腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證內(nèi)分泌性疾病診斷試驗用藥大、小劑量地塞米松抑制試驗用于庫欣綜合征(皮質(zhì)醇增多癥)的診斷、病因診斷和鑒別診斷地塞米松-醛固酮抑制試驗:用于糖皮質(zhì)激素可治療性醛固酮增多癥的鑒別診斷甲狀腺疾病治療甲狀腺危象、嚴重的Graves’眼病、亞急性非化膿性甲狀腺炎高鈣血癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證眼病虹膜炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎皮膚疾病重癥藥物性皮炎、藥物熱、皮炎、濕疹等多種皮膚疾患腎臟疾病新月體性腎小球腎炎、腎病綜合征等其他疾病結(jié)節(jié)病、腦水腫、高鈣血癥、潰瘍性結(jié)腸炎、特發(fā)性肺纖維化等;局部封閉可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥除用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物替代治療外,在有嚴重鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)不足如低鈉血癥時需加用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物如去氧皮質(zhì)酮或氟氫可的松進行聯(lián)合治療。低腎素性低醛固酮綜合征自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓腎上腺皮質(zhì)激素來源腎上腺皮質(zhì)激素分類腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的

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