高血壓指南及中國專家共識-藥物治療部分

高血壓指南及中國專家共識-藥物治療部分我國高血壓現(xiàn)狀我國18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。2002年我國高血壓患者人數(shù)1.6億，目前已經(jīng)接近2億。心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素高血壓治療現(xiàn)狀我國人群高血壓知曉率30.2%治療率24.7%三低控制率6.1%美國人群高血壓知曉率70%治療率59%控制率34%高血壓分級與危險因素其他危險因素和病史1級收縮壓140~159或舒張壓90~992級收縮壓160~179或舒張壓100~1093級收縮壓≥180~1或舒張壓≥110無其他危險因素低危中危高危1~2個危險因素中危中危極高危3個以上危險因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危危險因素其他危險因素指的是1.男性＞55歲、女性＞65；2.吸煙；3.總膽固醇＞5.72mmol/L；4.糖尿??；5.早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男性﹤55歲、女性＜65）靶器官損害指的是：1.左心室肥厚（根據(jù)心電圖、超聲心動圖或X線來判定）；2.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高：160~177μmol/L；3.超聲或X線證實有動脈粥樣硬化（頸、髂、股或主動脈）；4.視網(wǎng)膜普遍或灶性狹窄。并發(fā)癥指的是：1.腦血管疾?。ㄈ毖阅X卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作）；2心臟疾病（心肌梗死、心絞痛）；3腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I病、腎功能衰竭）；4血管疾?。▕A層動脈瘤、外周血管疾?。?重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出、視乳頭水腫）。高血壓治療的基本原則：

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。目標(biāo)血壓一般高血壓患者：<140/90mmHg對所有高危和極高危（包括心肌梗死后、卒中、腎功能不全和蛋白尿）的患者：<130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg老年高血壓患者：SBP<150mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低。

降壓（血壓達(dá)標(biāo)）才是硬道理！極高?；颊?0年內(nèi)心腦血管事件絕對風(fēng)險：若血壓下降10/5mmHg，絕對風(fēng)險可下降10%。若血壓下降20/10mmHg，絕對風(fēng)險可下17%。血壓從115/75mmHg開始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病危險性增高一倍。初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序

見附件降血壓治療時機(jī)的確定

高?；颊撸杭词寡獕禾幱谡８咧担?30～139/85～89mmHg），也應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥物治療。極高?；颊撸ê喜⑿难芗膊?、腎臟病變），即使血壓在正?；蛘８咧?，也應(yīng)在非藥物治療的基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥物治療。生活方式干預(yù)

--高血壓降壓治療中的關(guān)鍵事項

■戒煙、限酒■減輕或維持體重■加強(qiáng)體育鍛煉■減少鹽、飽和脂肪酸和總脂肪的攝入■增加水果和蔬菜的攝入■減輕精神壓力，保持良好心態(tài)改善生活方式可降低血壓和心血管疾病風(fēng)險戒煙限酒吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一。醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并督促高血壓患者戒煙，并鼓勵患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應(yīng)對戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸。

飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml

控制體重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會進(jìn)一步增加高血壓等心血管與代謝性疾病的風(fēng)險，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。成年人正常體質(zhì)指數(shù)為18.5-23.9kg/m2，在24-27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI

28kg/m2為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍

90/85cm（男/女），如腰圍

90/85cm（男/女），同樣提示需控制體重，如腰圍

95/90cm（男/女），也應(yīng)減重。最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。

加強(qiáng)體育運動建議每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動；而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。

運動的形式和運動量均應(yīng)根據(jù)個人的興趣、身體狀況而定。減少鹽、飽和脂肪酸和總脂肪的攝入

鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險，而鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入則嚴(yán)重不足主要措施包括：盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；增加蔬菜和水果的攝入量；腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽。

高血壓的藥物治療

降壓的目的和平穩(wěn)達(dá)標(biāo)應(yīng)及時將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快一點；但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應(yīng)慢一點。降壓藥物應(yīng)用的基本原則

降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個體化。1.小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2.盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。

個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。常用降壓藥物常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和

受體阻滯劑五類

鈣通道阻滯劑特點及應(yīng)用鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。ACEI：

此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。

禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。

ARB：

臨床應(yīng)用同ACEI類，但并不引起干咳。也沒有證據(jù)表明由于ACEI類，并建議優(yōu)先使用ACEI類。利尿劑：

用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。研究證實吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險

小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。

噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。

受體阻滯劑：

主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。

既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。

受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。

長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，稱之為撤藥綜合征。

HYVET

TreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder解決問題？高齡老人是否應(yīng)當(dāng)抗高血壓藥物治療？腦卒中風(fēng)險與效益？結(jié)果：治療組比安慰劑組平均血壓↓15/6mmHg同時心血管病死亡↓23%全因死亡↓21%腦卒中及心力衰竭↓64%結(jié)論：>80歲高齡老年人的降壓治療同樣可以獲益ACCOMPLISH

AvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial解決問題？

收縮期高血壓患者聯(lián)合治療避免心血管事件

實驗方案：高危高血壓患者11506例，隨機(jī)分為：貝那普利+氨氯地平復(fù)合片隨訪36個月

貝那普利+氫氯噻嗪復(fù)合片終點：結(jié)果：高危高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平減少心血管事件明顯優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪組，主要終點的相對危險下降20%。結(jié)論：ACEI聯(lián)合長效CCB優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑，長效CCB+ACEI：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents解決問題？

ACEI與ARB聯(lián)用的優(yōu)勢？實驗方案：替米沙坦

替米沙坦+雷米普利結(jié)果：替米沙坦與雷米普利對心血管及糖尿病保護(hù)作用相同二者聯(lián)用未顯示有更多的降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功能變化結(jié)論：挑戰(zhàn)既往對ACEI加ARB可更有益于保護(hù)腎臟功能損害的認(rèn)識在腎臟方面，ACEI與ARB二者聯(lián)用尚需謹(jǐn)慎研究與實踐

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類藥物

僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者可以考慮接受ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需密切監(jiān)視其不良事件的發(fā)生。

降壓藥的選擇

---強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類藥物）單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓治療的觀念已經(jīng)過時，大多數(shù)患者需要≥2種的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。α腎上腺素能受體阻滯劑（α阻滯劑）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭的發(fā)病率，因而不再推薦作為單獨或起始治療時的用藥。最好選用每日一次服用、降壓作用可以持續(xù)24小時的長效藥物（依從性更好）。治療過程中應(yīng)關(guān)注藥物的不良反應(yīng)。

低腎素◆高腎素▲小于55歲或白人：高腎素活性▲大于55歲或黑人：低腎素活性(鹽敏感型)▼抑制RAS：ACEI、ARB、β-阻滯劑▼不抑制RAS：CCB或利尿劑NICE指南---藥物治療建議55歲以上高血壓患者或任何年齡的黑人，開始治療的首選應(yīng)為CCB或噻嗪類利尿劑。55歲以下的高血壓患者，開始治療的首選應(yīng)為ACEI或ARB。NICE指南---藥物治療建議如開始治療是CCB或噻嗪類利尿劑，須加第二種藥則加ACEI（不耐受者，加ARB）。如開始用的ACEI（或ARB）則加CCB或噻嗪類利尿劑。如須3種藥，則聯(lián)合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪類利尿劑。如須第四種藥，應(yīng)考慮以下之一：較大劑量的噻嗪類利尿劑，或β-阻滯劑。NICE指南---藥物治療建議β-阻滯劑不是最好的高血壓開始治療，但是在較年輕的人也可以考慮，特別是那些對ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的婦女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)的人。如果開始用β-阻滯劑治療而須第二種藥，則加CCB而不是噻嗪類利尿劑以減少發(fā)生糖尿病的危險。β-受體阻滯劑：爭議與思考英國NICE指南公布后，β-阻滯劑從一線治療地位向四線轉(zhuǎn)變，是否能被人們接受？β-阻滯劑是否可以增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險？增加糖尿病風(fēng)險13﹪（阿替洛爾為研究對象）.

LIFE、ASCOT試驗阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用“類效應(yīng)”概念？

ESH---高血壓指南：

β-阻滯劑是療效確切的一線降壓藥物新型高選擇β-阻滯劑具有潛在的心臟保護(hù)作用，特別在心衰、冠心病患者的治療中（IA）

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

應(yīng)該以批評的態(tài)度來看待NICE這種隨意貶低β-阻滯劑治療地位的做法。

有下列合并癥的心血管病變

應(yīng)首選β-阻滯劑高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并心肌梗死后高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險，長期治療對死亡率影響得益較大

目前心血管藥物中唯有β-阻滯劑可降低猝死的風(fēng)險，長期治療對降低死亡率得益較大無合并癥者，在以下情況

β-阻滯劑應(yīng)為合理的一線藥物中青年高血壓患者常為一線首選降壓藥高血壓伴快速心律失常交感神經(jīng)增強(qiáng)的患者(高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等)(高動力型高血壓)妊娠女性或可能生孩子的婦女對ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌的患者嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈夾層等中國專家共識

快速性的心律失常（如竇速、心房顫動）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者β-阻滯劑對合并以下情況的患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選中國專家共識代謝綜合征和易患糖尿病無心力衰竭或心肌梗死無快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）者60歲以上的老年患者

若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。若存在上述提及的情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。中國專家共識-◆-結(jié)論交感神經(jīng)過度激活是高血壓重要的發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β-阻滯劑具有明確的降壓療效和心血管保護(hù)作用。β-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型。尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者β-阻滯劑更適用于年輕、心率快、高腎型尤其適用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動）及心力衰竭的患者糖尿病患者的降壓治療約20%高血壓患者患有糖尿病血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低50%強(qiáng)化血壓控制（<130/80mmHg)可使其主要心血管事件發(fā)生率進(jìn)一步降低25%有效降壓可顯著減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病患者的降壓治療

血壓控制的目標(biāo)值<130/80mmHg。

出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)的糖尿病患者應(yīng)盡早開始降壓藥物治療。首選RAS阻滯劑（ACEI或ARB）RAS阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療的常規(guī)組分小劑量利尿劑治療---糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療的基石藥物。糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率最低的人群。

腎功能不全患者的降壓治療

嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg如果尿蛋白＞1克，則應(yīng)更低。降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常（首選RAS阻滯劑）。為達(dá)到目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物，包括襻利尿劑。

腦血管疾病患者的降壓治療

首選長效CCB有卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史的患者，降壓治療可以顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也可以降低相關(guān)心血管事件的高發(fā)風(fēng)險。降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓的個體均有益。冠心病患者的降壓治療

急性冠脈綜合征首選β阻滯劑、ACEI或ARB

對冠心病患者的降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg。心力衰竭患者的降壓治療

首選噻嗪類利尿劑或襻利尿劑，并合用β阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。除非血壓難以控制或因為心絞痛，應(yīng)避免對心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。

難治性高血壓定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者。①要同時應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用②3種藥物是不同種類的藥物③劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。

難治性高血壓---預(yù)測因素高齡、收縮壓高、左心室肥厚和肥胖均是難治性高血壓預(yù)測因素。慢性腎病(肌酐≥133μmol/L)是難治性高血壓的最強(qiáng)的預(yù)測因素。其他預(yù)測因素：糖尿病等難治性高血壓---積極尋找原因

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