鼎和財(cái)險(xiǎn)附加惡性腫瘤特定藥械費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)專屬）條款

附加惡性腫瘤特定藥械費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（互聯(lián)網(wǎng)專屬）條款（注冊(cè)編號(hào)：C00012932522022111127991）總則第一條鼎和財(cái)險(xiǎn)各類互聯(lián)網(wǎng)專屬短期健康保險(xiǎn)合同為本附加險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱“本保險(xiǎn)合同”）的主險(xiǎn)合同（以下簡(jiǎn)稱“主險(xiǎn)合同”）。主險(xiǎn)合同所附條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等，凡與本附加險(xiǎn)合同相關(guān)者，均為本附加險(xiǎn)合同的構(gòu)成部分。凡涉及本附加險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書(shū)面形式。第二條本附加險(xiǎn)合同與主險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容相悖之處，以本附加險(xiǎn)合同的條款為準(zhǔn)；本附加險(xiǎn)合同未盡之處，以主險(xiǎn)合同為準(zhǔn)。主險(xiǎn)合同效力終止，本附加險(xiǎn)合同效力亦同時(shí)終止；主險(xiǎn)合同無(wú)效，本附加險(xiǎn)合同亦無(wú)效。第三條除另有約定外，本附加合同的保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第四條本附加合同的保險(xiǎn)責(zé)任包括“惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”和“惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”。一、惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期（釋義一）后，經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院（釋義二）的?？漆t(yī)生（釋義三）初次確診（釋義四）罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度（釋義五），對(duì)治療實(shí)際發(fā)生的、必需且合理（釋義六）的且同時(shí)滿足以下條件的院外（釋義七）特定藥品（釋義八）費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除合同約定的免賠額后按照本附加合同約定的給付比例給付惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金須同時(shí)滿足以下條件：該特定藥品須由醫(yī)院專科醫(yī)生開(kāi)具處方（釋義九），且特定藥品處方符合中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)中所列明的適應(yīng)癥和用法用量，且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的藥品；每次特定藥品處方劑量不超過(guò)30日；開(kāi)具的特定藥品處方僅限治療被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重度；該特定藥品必須為本附加合同期滿日前在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)上市的靶向藥物（釋義十）和免疫治療藥物（釋義十一），且在約定的藥品清單（釋義十二）列表中；被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)人指定藥店（釋義十三）購(gòu)買上述處方中所列的特定藥品；被保險(xiǎn)人購(gòu)買處方中所列特定藥品前，需按保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料并通過(guò)處方審核，具體流程見(jiàn)本條款第八條“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”。若本附加合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該惡性腫瘤——重度治療仍未結(jié)束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉(zhuǎn)移的，對(duì)被保險(xiǎn)人于等待期后初次確診惡性腫瘤——重度且首次購(gòu)買特定藥品的日期發(fā)生在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)的，保險(xiǎn)人仍按照本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任約定承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，但最長(zhǎng)不超過(guò)本附加合同期滿之日起30日。保險(xiǎn)人累計(jì)承擔(dān)的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金以本附加合同約定的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。特定藥品涉及慈善援助的，被保險(xiǎn)人從慈善機(jī)構(gòu)獲得援助的藥品費(fèi)用不納入惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付范圍。二、惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，對(duì)治療實(shí)際發(fā)生的、必需且合理的且同時(shí)滿足以下條件的特定器械耗材（釋義十四）費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除合同約定的免賠額后按照本附加合同約定的給付比例給付惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金。給付惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金須同時(shí)滿足以下條件：（一）該器械耗材須由醫(yī)院專科醫(yī)生建議，且相關(guān)治療須在提出該建議的醫(yī)生所執(zhí)業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行，且為被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的器械耗材；（二）該特定器械耗材僅限治療被保險(xiǎn)人在等待期后初次確診的惡性腫瘤——重度，且符合本附加合同約定的特定醫(yī)療器械限定支付范圍及特定醫(yī)療器械使用條件；（三）該特定器械耗材必須為本附加合同期滿日前在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)且已在中國(guó)上市，且在約定的器械耗材清單（釋義十五）列表中；（四）被保險(xiǎn)人須在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定藥店內(nèi)購(gòu)買特定器械耗材；（五）被保險(xiǎn)人購(gòu)買特定器械耗材前，需按保險(xiǎn)人指定流程提交相應(yīng)材料并通過(guò)審核，具體流程見(jiàn)本條款第八條“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”。若本附加合同保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該惡性腫瘤——重度治療仍未結(jié)束或發(fā)生惡性腫瘤——重度轉(zhuǎn)移的，對(duì)被保險(xiǎn)人于等待期后初次確診惡性腫瘤——重度的，保險(xiǎn)人仍按照本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任約定承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任，但最長(zhǎng)不超過(guò)本附加合同期滿之日起30日。保險(xiǎn)人累計(jì)承擔(dān)的惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金以本附加合同約定的惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金額為限。對(duì)于不滿足上述條件的器械耗材費(fèi)用，我們不承擔(dān)給付惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任僅承擔(dān)特定器械耗材本身的費(fèi)用，不承擔(dān)因器械耗材而產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。被保險(xiǎn)人在投保前或在等待期內(nèi)已確診惡性腫瘤——重度的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金及惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。三、本附加合同為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（釋義十六），公費(fèi)醫(yī)療，工作單位，保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等）獲得本附加合同責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的合理的特定藥品費(fèi)用及特定器械耗材費(fèi)用扣除其已獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按本附加合同的約定進(jìn)行賠付。社?？▊€(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。第五條等待期指保險(xiǎn)期間起始之日或保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任之日（較晚者為準(zhǔn)）起連續(xù)計(jì)算的一段時(shí)間。本保險(xiǎn)合同的等待期由投保人和保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明，最長(zhǎng)不得超過(guò)一百八十天；如未載明的，則默認(rèn)為三十天。第六條免賠額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在本保險(xiǎn)合同中載明。本保險(xiǎn)合同中的免賠額是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的、雖屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，但應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)、本保險(xiǎn)合同不予賠付的部分。責(zé)任免除第七條任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人發(fā)生惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用或特定器械耗材費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：主合同中列明的“責(zé)任免除”事項(xiàng)；僅有臨床不適癥狀，入院診斷和出院診斷均不是惡性腫瘤——重度的治療；使用未獲得中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或器械耗材，進(jìn)行未被國(guó)家藥品審評(píng)中心批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥治療；進(jìn)行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療及前述治療產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用；被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)領(lǐng)土以外的國(guó)家或地區(qū)以及香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)接受治療；被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射特定藥品或私自使用特定器械耗材；被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)人指定藥店購(gòu)買的藥品，被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)院或保險(xiǎn)人指定藥店購(gòu)買的器械耗材；被保險(xiǎn)人未按本附加合同約定的流程進(jìn)行保險(xiǎn)金申請(qǐng)或經(jīng)申請(qǐng)未審核通過(guò)；被保險(xiǎn)人首次購(gòu)買特定藥品的日期不在保險(xiǎn)期間內(nèi)的；特定藥品處方的開(kāi)具或器械耗材的使用與中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)或器械耗材許可證中所列明的適應(yīng)癥和用法用量不符；被保險(xiǎn)人提交審核的醫(yī)學(xué)材料不能證明該藥品或器械耗材對(duì)被保險(xiǎn)人當(dāng)前的疾病狀態(tài)產(chǎn)生有益的治療療效（釋義十七）；被保險(xiǎn)人的疾病狀況，經(jīng)?？漆t(yī)生審核，確定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥（釋義十八）后仍繼續(xù)購(gòu)買該藥品；特定器械耗材的使用不符合器械耗材清單中列明的特定醫(yī)療器械限定支付范圍及特定醫(yī)療器械使用條件；被保險(xiǎn)人在非醫(yī)院發(fā)生的惡性腫瘤特定藥品基因檢測(cè)（釋義十九）費(fèi)用（以收費(fèi)票據(jù)載明信息為準(zhǔn)）。保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)，請(qǐng)按照下列方式辦理：一、惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)诒靖郊雍贤ｋU(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，如果被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)人指定藥店購(gòu)買?？漆t(yī)生開(kāi)具的藥品處方中所列明的藥品，需按照以下流程進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核和藥品購(gòu)買：（一）授權(quán)申請(qǐng)和藥品處方審核保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（釋義二十）向保險(xiǎn)人提交惡性腫瘤院外特定藥品授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”），并提供下列授權(quán)申請(qǐng)材料：（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)；（2）被保險(xiǎn)人的有效身份證件（釋義二十一）；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書(shū)、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、檢查化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等原件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（4）醫(yī)生開(kāi)具的特定藥品處方；（5）醫(yī)院開(kāi)具的外購(gòu)藥證明；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（7）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)書(shū)原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等材料。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行藥品處方審核。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開(kāi)具，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者處方審核未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）藥品購(gòu)買特定藥品授權(quán)申請(qǐng)及特定藥品處方首次經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過(guò)后，保險(xiǎn)人將指引保險(xiǎn)金申請(qǐng)人，攜帶有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件到保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)金申請(qǐng)人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。非首次購(gòu)藥經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過(guò)后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可選擇去指定藥店自取藥品或送藥上門服務(wù)，若選擇送藥上門服務(wù)，保險(xiǎn)人將協(xié)調(diào)藥店進(jìn)行冷鏈配送到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的指定居住地點(diǎn)，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人收到藥品時(shí)須提供有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人通過(guò)保險(xiǎn)人指定藥店購(gòu)買符合本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任的特定藥品，將由保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人指定藥店或第三方服務(wù)商（釋義二十二）直接結(jié)算保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償部分的惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用，但保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)自行支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。二、惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金申請(qǐng)?jiān)诒靖郊雍贤ｋU(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)）醫(yī)院的?？漆t(yī)生初次確診罹患本附加合同所定義的惡性腫瘤——重度，如果被保險(xiǎn)人需要進(jìn)行特定器械治療且該器械治療屬于約定的器械耗材清單中列明的支付范圍及使用條件的，需按照以下流程進(jìn)行特定器械授權(quán)申請(qǐng)、材料審核和特定器械耗材費(fèi)用墊付：（一）特定器械耗材授權(quán)申請(qǐng)和材料審核保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人提交惡性腫瘤特定器械耗材授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”），并提供下列授權(quán)申請(qǐng)材料：（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書(shū)；（2）被保險(xiǎn)人的有效身份證件；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書(shū)、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、檢查化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等原件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（4）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（5）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)賬授權(quán)書(shū)原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無(wú)民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等材料。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行材料審核。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的相關(guān)材料不足以支持材料審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持特定器械耗材使用的情形，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者材料審核未通過(guò)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）特定器械耗材費(fèi)用墊付特定器械耗材授權(quán)申請(qǐng)及材料審核通過(guò)后，將由保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人指定醫(yī)院或第三方服務(wù)商直接結(jié)算保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金賠償部分的惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用，但保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)自行支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的器械耗材費(fèi)用。保險(xiǎn)金額第九條保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。保險(xiǎn)金額由投保人、保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更。本附加合同惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金、惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金與主險(xiǎn)合同的惡性腫瘤——重度相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金或重大疾病相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金共用保險(xiǎn)金額。當(dāng)保險(xiǎn)人在本附加合同惡性腫瘤院外特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金、惡性腫瘤特定器械耗材費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金及主合同惡性腫瘤——重度相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金或重大疾病相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任項(xiàng)下的累計(jì)賠償金額達(dá)到主合同約定的惡性腫瘤——重度相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金或重大疾病相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加合同終止。保險(xiǎn)期間與不保證續(xù)保第十條本附加合同為不保證續(xù)保合同，保險(xiǎn)期間為一年（或不超過(guò)一年），且應(yīng)與主合同的保險(xiǎn)期間保持一致。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。如果投保人未按照約定提出重新投保申請(qǐng)并交納保險(xiǎn)費(fèi)，或保險(xiǎn)人審核不同意重新投保，則本附加合同在保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)終止。釋義第十一條除另有約定外，本附加險(xiǎn)合同中的下列詞語(yǔ)具有如下含義：一、等待期：指自本附加合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在本附加合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。二、醫(yī)院：是指經(jīng)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除另有約定外，僅限上述醫(yī)院的普通部。但不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級(jí)病房；（二）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心；（四）保險(xiǎn)人不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及提供二十四小時(shí)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險(xiǎn)人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單將在保險(xiǎn)單中載明，保險(xiǎn)人保留對(duì)清單進(jìn)行變更的權(quán)利，具體以保險(xiǎn)人在官方正式渠道（包括但不限于官網(wǎng)、官微）公布或通知為準(zhǔn)。三、專科醫(yī)生：?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（一）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書(shū)》；（二）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（三）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書(shū)》；（四）在國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。四、初次確診：指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病，而不是指自本附加合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤確診之日為手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期，未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的，以首次放療或化療日期為惡性腫瘤確診日期。五、惡性腫瘤——重度：根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)頒布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》的定義，惡性腫瘤——重度是指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長(zhǎng)和擴(kuò)散，浸潤(rùn)和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（釋義二十三）（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10）（釋義二十四）的惡性腫瘤類別及《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）（釋義二十四）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：（一）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤(rùn)性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；（二）TNM分期（釋義二十五）為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；（三）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；（四）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；（五）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血??；（六）相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏??；（七）未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級(jí)為G1級(jí)別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。六、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：（1）治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；（2）不超過(guò)安全、足量治療原則的項(xiàng)目；（3）由醫(yī)生開(kāi)具的處方藥、診斷證明；（4）非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；（5）與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見(jiàn)，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。七、院外：指非被保險(xiǎn)人就診醫(yī)院。八、特定藥品：指本附加合同期滿日前在中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)并已在中國(guó)上市的特種藥品（特種藥品是指國(guó)家衛(wèi)健委在《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》中對(duì)新型抗腫瘤藥物的定義，即小分子靶向藥物和大分子單克隆抗體類藥物）。藥品的適應(yīng)癥以中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。九、處方：指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。十、靶向藥物：指被賦予了靶向能力的藥物或其制劑。其目的是使藥物或其載體能瞄準(zhǔn)特定的病變部位，并在目標(biāo)部位蓄積或釋放有效成分。靶向制劑可以使藥物在目標(biāo)局部形成相對(duì)較高的濃度，從而在提高藥效的同時(shí)抑制毒副作用，減少對(duì)正常組織、細(xì)胞的傷害。十一、免疫治療藥物：指通過(guò)重新啟動(dòng)并維持腫瘤-免疫循環(huán)，恢復(fù)機(jī)體正常的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而控制與清除腫瘤的藥物。十二、約定的藥品清單指保險(xiǎn)人在承保時(shí)與投保人約定的屬于保險(xiǎn)責(zé)任的藥品清單，以保險(xiǎn)人最新公布信息為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人保留對(duì)藥品清單進(jìn)行變更的權(quán)利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對(duì)藥品清單進(jìn)行更新。藥品分類以藥品處方開(kāi)具時(shí)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的有效版本為準(zhǔn)。十三、指定藥店指保險(xiǎn)人授權(quán)的第三方服務(wù)商提供的藥店名單。保險(xiǎn)人保留對(duì)上述指定藥店名單做出適當(dāng)調(diào)整的權(quán)利。保險(xiǎn)人指定的藥店應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：（一）取得國(guó)家藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP認(rèn)證；（二）具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；（三）該藥店內(nèi)具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)。十四、特定器械耗材：指對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、價(jià)格相對(duì)較高的、接受手術(shù)過(guò)程中由醫(yī)生植入體內(nèi)的或其他治療的過(guò)程中直接作用于人體的醫(yī)用器械耗材。十五、約定的器械耗材清單：指保險(xiǎn)人在承保時(shí)與投保人約定的屬于保險(xiǎn)責(zé)任的器械耗材清單，以保險(xiǎn)人最新公布信息為準(zhǔn)，保險(xiǎn)人保留對(duì)器械耗材清單進(jìn)行變更的權(quán)利，將根據(jù)醫(yī)療水平的發(fā)展對(duì)器械耗材清單進(jìn)行更新。十六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：指《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。十七、有益的治療療效指以下兩種情況：（一）指實(shí)體腫瘤病灶按照按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）未出現(xiàn)疾病進(jìn)展（完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定），即定義為有效；（二）非實(shí)體腫瘤按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病未進(jìn)展的結(jié)論，即定義為有效。十八、耐藥指以下兩種情況之一：（一）實(shí)體腫瘤病灶按照RECIST（實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥；（二）非實(shí)體腫瘤（包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤）在臨床上常無(wú)明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)（如中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液分會(huì)等）的指南規(guī)范，對(duì)患者的骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測(cè)等結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。十九、惡性腫瘤特定藥品基因檢測(cè)：指將外周血、手術(shù)或活檢術(shù)留取的惡性腫瘤病理切片組織或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的胸腹水等樣本，進(jìn)行惡性腫瘤相關(guān)的特定基因的結(jié)構(gòu)（DNA水平）或功能（RNA水平）檢測(cè)。境內(nèi)醫(yī)院的?？漆t(yī)生可根據(jù)其基因檢測(cè)結(jié)果，給出針對(duì)其分子異常特征的藥物（即特定藥品）的給藥方案。二十、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人：指被保險(xiǎn)人、受益人、被保險(xiǎn)人或受益人的繼承人、或其他依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的其他自然人。二十一、有效身份證件：指由政府主管部門規(guī)定的證明其身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證等證件。二十二、第三方服務(wù)商：指保險(xiǎn)人授權(quán)的為保險(xiǎn)用戶提供藥事服務(wù)的機(jī)構(gòu)。二十三、組織病理學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查是通過(guò)局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，從患者機(jī)體采取病變組織塊，經(jīng)過(guò)包埋、切片后，進(jìn)行病理檢查的方法。通過(guò)采集病變部位脫落細(xì)胞、細(xì)針吸取病變部位細(xì)胞、體腔積液分離病變細(xì)胞等方式獲取病變細(xì)胞，制成涂片，進(jìn)行病理檢查的方法，屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理學(xué)檢查。二十四、ICD-10與ICD-O-3：《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的國(guó)際通用的疾病分類方法?！秶?guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對(duì)ICD中腫瘤形態(tài)學(xué)組織學(xué)細(xì)胞類型、動(dòng)態(tài)、分化程度的補(bǔ)充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤；1代表動(dòng)態(tài)未定性腫瘤；2代表原位癌和非侵襲性癌；3代表惡性腫瘤（原發(fā)性)；6代表惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移性）；9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定）。如果出現(xiàn)ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準(zhǔn)。二十五、TNM分期TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)與國(guó)際抗癌聯(lián)合會(huì)TNM委員會(huì)聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫(yī)學(xué)分期的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等；N指淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況；M指有無(wú)其他臟器的轉(zhuǎn)移情況。甲狀腺癌的TNM分期采用目前現(xiàn)行的AJCC第八版定義標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》也采用此定義標(biāo)準(zhǔn)，