腫瘤化療藥物的安的全配置和使用

腫瘤化療藥物的安全配置和使用邵逸夫醫(yī)院藥劑科沈麗蓉目錄化療藥物質量保證化療醫(yī)囑配伍合理腫瘤臨床藥師工作藥物在混合過程中的變化理化性質變化：PH值效價滲透壓及離子平衡不溶性微粒增加：注射劑針刺操作折斷安瓿輸注用具帶入空氣帶入熱原量增加靜脈藥物混合過程的污染靜脈藥物質量要求微生物微粒藥物與溶液相容藥物與輸液容器相容藥物彼此相容輸注過程中藥物保持穩(wěn)定處方合理配伍，確保理化性質穩(wěn)定嚴格控制環(huán)境條件，防止微粒和微生物的污染腫瘤化療藥物的特點腫瘤化療藥物（指細胞毒藥物毒性）致突變、致癌、致畸、局部刺激致癌雌激素——陰道、子宮內(nèi)膜和乳腺腫瘤烷化劑和放療——AML、膀胱和肺癌足葉乙甙——AML腫瘤化療藥物的特點對周圍環(huán)境有一定程度的污染危害因職業(yè)需要而暴露在該類藥物環(huán)境中的工作人員的身體健康腫瘤化療藥物的安全配置和使用顯得更為突出國際標準和國家規(guī)定衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》第二十八條:醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應。國際醫(yī)院認證標準（JCI標準）：COP11.4藥物應在安全和清潔的環(huán)境中儲存、準備和發(fā)放。目標職業(yè)保護——環(huán)境和專業(yè)人員病人安全——藥物質量：理化性質、微生物內(nèi)容配置安全硬件：生物安全柜操作：標準規(guī)范使用安全監(jiān)測臨床藥師的作用我院藥劑科靜脈藥物配置發(fā)展集中配置細胞毒藥物：1996年開始集中配置TPN：1997年開始集中配置普通輸液：2004年開始PIVAS房屋設施建筑面積為300余m2:凈化室控制區(qū)非控制區(qū)控制區(qū):藥物冷藏箱藥物準備成品包裝與發(fā)送非控制區(qū):辦公室（6臺電腦）倉庫其他:推車、貨架、藥筐、家具PIVAS房屋設施凈化室:4臺水平層流臺3臺生物安全柜2臺生物安全柜專用于腫瘤化療藥物（細胞毒藥物）配置工作流程工作流程化療藥物配置工作流程：接收醫(yī)囑→評估醫(yī)囑→收費、打印標簽→排藥→核對→配置（非整劑量的再核對）→包裝→發(fā)送到病區(qū)計算機化協(xié)定化療醫(yī)囑藥物儲存：相對獨立醫(yī)囑評估化療規(guī)范配伍固定藥物與溶媒配伍吉西他賓+NS100-250ml治療方案固定治療藥物與輔助用藥聯(lián)合IFO+美司那化療規(guī)范順鉑使用前后水化水化藥物組方：NS500ml+KCL10ml+MgSO42ml5%GS500ml+KCL10ml+MgSO42ml化療規(guī)范紫杉醇試驗劑量地塞米松、苯海拉明、西咪替?。ɡ啄崽娑。┑瓤惯^敏藥物預處理藥品標簽藥房應根據(jù)相關的法律、法規(guī)及專業(yè)實踐標準的要求，在一個安全和清潔的環(huán)境中準備和發(fā)放藥物。特別須注意藥品標簽要清楚，儲存要恰當，根據(jù)需要避光，防止受熱。在藥房外儲存和配置的藥物也應遵循該原則。標簽病人姓名、床位和/或病歷號藥品名稱、規(guī)格、劑量溶媒名稱、規(guī)格、體積量配置時間和日期有效期限（失效時間）給藥速率儲存條件警示標記排藥藥物補充：核對藥名、規(guī)格、產(chǎn)地等后上架或拆包裝后加藥，效期按照“近先遠后”原則。排藥：按標簽藥名、規(guī)格、劑量、用量、產(chǎn)地取藥核對與標簽核對藥名、規(guī)格、劑量、用量、產(chǎn)地再次審核配伍通過傳遞窗進入凈化室藥物傳遞經(jīng)傳遞窗進入，兩側的門不得同時打開。必須除塵后才可進入。冷藏藥品在配置前進入凈化室工作操作規(guī)程更衣生物安全柜的準備稀釋和混合包裝運輸廢物處理藥液溢灑處理更衣要點除去飾物→洗手→口罩（防護眼鏡）→隔離衣→鞋套→洗手→帶手套洗手：穿隔離衣前、帶手套前隔離衣材料：無飛絮、低滲透性、最好一次性使用帶手套：兩付、定時（間隔1~2小時）更換生物安全柜垂直空氣層流提供潔凈的工作環(huán)境保護工作人員的健康生物安全柜的準備保持連續(xù)工作狀態(tài)，確保層流空氣潔凈如不連續(xù)，工作前至少運作10分鐘工作臺面75%酒精噴霧消毒鋪一次性底層為塑料的襯墊稀釋和混合注射器：藥液不宜超過針筒長度的3/4使用無接觸技術小玻瓶的操作：緩緩、多次小量注入稀釋劑保持瓶內(nèi)負壓狀態(tài)負壓技術抽取藥液稀釋和混合安瓿的操作打開前，確保頂部無殘留藥液藥粉紗布圍裹頸部在遠離操作者的方向折斷稀釋劑的加入：沿壁緩緩注入；振搖前確保所有藥粉濕潤在生物安全柜內(nèi)的工作自始至終保持無菌操作工作臺面在操作前后必須用75%酒精擦拭滑門開放高度不得大于18cm安瓿的頸部、輸液瓶蓋用75%酒精消毒手套定期用酒精消毒，破裂或污染時及時更換在工作臺區(qū)域不得交談或咳嗽包裝顯著位置警告標簽——“毒”自封塑料袋運輸運輸車小心謹慎避免重壓和損壞備有溢出包無菌概念及技術無菌概念(AsepticConception)在100cm2面積上，5min降落的細菌數(shù)，相當于10L空氣中所含的菌數(shù)低于10個無菌技術在整個藥物調(diào)配過程中，排除微生物污染的各個程序，包括對藥物、包裝、儀器、容器的消毒。工作環(huán)境控制細胞毒藥物的儲存于專門場所，并謹慎操作未經(jīng)許可的人員不得進入配置用凈化室1萬級凈化室保持負壓狀態(tài)禁止藥品配置區(qū)域進食和飲水凈化室清潔培訓清潔人員按照清潔程序清潔1次∕日按進入潔凈室程序更衣后才能進入專用清潔工具清潔順序：從上而下，從內(nèi)而外消毒劑根據(jù)空氣培養(yǎng)結果調(diào)整潔凈室院感控制規(guī)范1次∕月空氣培養(yǎng)、手指感染控制的簡單有效的措施洗手步驟廢物處理生物安全柜排出的廢氣水處理后進入污水管其他廢物專用包裝袋尖銳物品：防漏、防穿透的盒子和銳利物品專用箱警示標簽藥物溢灑的處理生物安全柜內(nèi)、外的溢灑物處理配置區(qū)內(nèi)備有處理工具專門人員參與并指導處理工作報告和記錄生物安全柜內(nèi)的溢灑物開啟狀態(tài)吸液紙吸干溢灑的液體濕紙或布擦取溢灑的粉狀物清潔液擦洗臺面清水洗凈全部垃圾裝入污物袋充分洗手生物安全柜外的溢灑物評價環(huán)境中的每個人防護裝備：隔離衣→鞋套→手套→口罩（防護眼鏡）→外層手套吸液墊吸干液體藥物濕紙或布吸取粉狀藥物清水洗凈全部污物防入污物袋封口后裝入垃圾袋標準規(guī)程注意事項帶手套和脫去手套后立即吸收手套和隔離衣被污染后立即更換操作區(qū)必須有塑料背面的墊子尖銳的廢棄物必須防入放穿透的盒子或專用箱中所有細胞毒藥物的廢物應使用專用袋溢出包的準備隔離衣1件鞋套1雙手套2付防護眼鏡1付、口罩1個吸液紙1包塑料背面的墊子2塊毛巾或海綿2塊專用垃圾袋1個、尖銳物容器1個質量管理之流程監(jiān)測流程要點：醫(yī)囑處理→排藥→藥物配置→成品質量指標：合理用藥FMEA

↓↓ ↓正確無菌合理合格FailureModeandEffectsAnalysis質量改進監(jiān)測QA監(jiān)測指標，收集資料分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，做質量改進報告建立質量改進項目使用監(jiān)測使用監(jiān)測過敏反應監(jiān)測備有必要的急救用藥和儀器不良反應監(jiān)測外滲的鑒別和及時治療以防組織壞死評價使用前內(nèi)科、外科治療史社會狀態(tài)、家庭狀況、文化背景既往治療的副作用和疾病進展身高體重既往和目前的實驗室數(shù)據(jù)，包括全血細胞計數(shù)改變、肝腎功能、電解質腫瘤類型、分期、級別卡氏平分評價使用中開始的15分鐘，任何敏感癥狀和過敏反應（根據(jù)指南，使用試驗劑量）靜脈注射部位，如紅斑、水腫、疼痛、回血不良等靜脈損害（腐蝕性藥物每小時1次，其他制劑每四小時1次）病人反應，如寒戰(zhàn)、風疹、呼吸困難、中樞反應、惡心嘔吐和腹痛評價使用中指導病人/家屬報告任何不適反應及時使用止吐劑預防和治療嘔吐指導病人治療前注意休息幫助病人采取舒適的體位化療專職護士輸注化療藥物干預措施中心靜脈最佳。非中心靜脈時，腐蝕性藥物應開通新的靜脈通路。靜脈的選擇取決于靜脈情況和病人要求?；熕幬飸獑为毷褂?，不得加入其他藥物。采用持續(xù)輸注的儀器按指南使用止吐劑、其他預防用藥、水化和電解質補充臨床藥師的作用臨床藥師的作用監(jiān)測病人用藥看實驗室數(shù)據(jù)，判斷藥物療效和副作用查房時向醫(yī)師提供相關的病人信息完善藥物使用系統(tǒng)參與程序改進治療方案的建立和修訂臨床藥師的作用解答相關的咨詢病人教育向醫(yī)院建議起用指南和準則COPE系統(tǒng)建設按腫瘤建立Protocol減少輸入和計算選擇和計算機計算腫瘤內(nèi)科臨床藥師的主要活動查房，跟蹤查房所做的決定協(xié)調(diào)常規(guī)化療：盡可能提供協(xié)定醫(yī)囑，查房時向attending醫(yī)師提供病人信息復算化療劑量，核對方案中用藥的其他內(nèi)容：給藥途徑、頻度、相容性等監(jiān)測化療醫(yī)囑的落實，回答相關的問題參加各類會議：病理討論、TumorBoard、大查