肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)

行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞在臨床種內(nèi)源性以及是外源性栓子堵塞脈或其分支引環(huán)障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，它包括肺血栓栓塞癥合征、羊水栓塞和空氣栓塞等。PTE是PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通說(shuō)的PE即指PT。有示，在西方國(guó)家PTE的年發(fā)病率約為50/10已經(jīng)了世界性的醫(yī)療保健問(wèn)過(guò)去我國(guó)醫(yī)學(xué)界曾將PTE為“見(jiàn)”，但這種觀念近年來(lái)已經(jīng)發(fā)生徹變雖然我國(guó)目前尚無(wú)PTE準(zhǔn)確的流病學(xué)資料但隨著診斷意識(shí)和檢查技術(shù)的提高，診斷例數(shù)增加。最新統(tǒng)計(jì)資料顯示：我國(guó)每年約60萬(wàn)人患PE占死因的第四位。PTE不僅發(fā)病率高，而且未經(jīng)治療的PTE的病死率為2%，同時(shí)由于PTE發(fā)病和臨床的隱匿性和復(fù)雜性，臨床醫(yī)生對(duì)PTE的漏診率和誤診率普遍。由此可見(jiàn)PTE對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成了極大威脅。因此，采取有效的方法早期診斷PTE具有非的意義。現(xiàn)就PTE的診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展做如下綜述。診斷程序與措施PTE出PTE的關(guān)鍵是提高診斷警惕性，對(duì)于高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)檢查。診斷程序通常包括疑診、確診、求因三個(gè)步驟。（一）臨床情況疑診PTE（疑診）對(duì)于有創(chuàng)手術(shù)、骨折、惡性瘤、長(zhǎng)期臥床、應(yīng)用止口服避孕藥等血栓形成危險(xiǎn)因素的患者在活動(dòng)后突然出現(xiàn)不明困難或氣促、胸痛、暈厥、低克、咯血、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感的情況下，尤單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行如下檢查，以盡可能提供進(jìn)一步支持或排除PTE。1漿（rD聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個(gè)特異性纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D二聚體對(duì)急性PTE診斷的敏感性達(dá)源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集d行業(yè)資料分享--編輯版本--擊可刪====92%-100%,但其特異性僅為40%-43%。手術(shù)、腫瘤感染、組情況均可使D聚體升高臨床應(yīng)用中D體對(duì)急性PTE值,若其含量低于500μg/L可基本除外性)、酶聯(lián)免疫法(Elisa)。最新國(guó)外法對(duì)肺栓塞的敏感性在肺段以上者達(dá)93，肺段以50%，患者血漿D聚體含量與栓塞位置栓子大小有密切關(guān)系Karhe等報(bào)道Elia法D二聚體含量測(cè)定對(duì)于患肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)的門(mén)急診患者具有較高的敏感性平的D聚體含量有助于排除可疑急性肺栓塞的高險(xiǎn)人群。2心電圖7%以上的PE患者表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)并呈動(dòng)態(tài)變化到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PE具有更大意義。約50%的患者表現(xiàn)為非特異性的T改荷過(guò)重聯(lián)T波倒置占2%的SⅢSQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的SⅢ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大Q波并T波倒置ⅢTⅢ征)在19%的急性E常還可表現(xiàn)為右導(dǎo)阻滯(9%)、肺性P波、電軸右順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖無(wú)異常僅明PE的可能性小，但全除外PE。心電圖不僅具有診斷價(jià)值，而且也對(duì)溶果具有一定的提示作用。溶栓治療后，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加溶栓成功、右室負(fù)荷減輕、急性右心擴(kuò)張好轉(zhuǎn)的反映。3X線胸片PE多在發(fā)病12～36h或數(shù)天內(nèi)現(xiàn)X線胸片改變80%E患者X中6表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，%表現(xiàn)為胸膜滲出，也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血管疏或消失、肺野透亮度增加，中心肺動(dòng)脈突出；右下增寬伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高影征)但較少見(jiàn)X線胸片檢出或提示的PE是臨床典型的病例其敏感性特異性均較低但X線胸片對(duì)于評(píng)價(jià)心肺全面情況及提供疑似PTE索和除外其它疾病方面具重要作用。4超聲心動(dòng)圖具有典型PE臨床狀和患者彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)多數(shù)有右心結(jié)構(gòu)及功能改變估源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====測(cè)肺動(dòng)脈壓均在5～60Hg脈壓明顯增高，可能與栓塞的面積較大有關(guān)，約80%者在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，的是肺動(dòng)脈高壓應(yīng)與其他心臟是慢性肺源性心臟病相鑒別。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖深靜脈彩色超聲波檢查方便、迅速得到結(jié)果，雖一般不能作為確診方法但對(duì)提示PE診斷和排除其他疾病具有重要的可作為可疑PE一項(xiàng)篩選檢查項(xiàng)目。5動(dòng)脈血?dú)夥治觯ǎ┏１憩F(xiàn)為低氧血癥低碳酸血癥肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[（aO2]增大肺血管床堵塞15%-20%即可出現(xiàn)氧分壓的下PaO2<80mmHg者發(fā)生率為88%。部分患者的結(jié)果可常。6下肢深靜聲檢查下肢為DVT最多發(fā)部位斷DVT最簡(jiǎn)便的方法對(duì)PTE要的提示意義。（二）對(duì)疑例進(jìn)行進(jìn)檢查，以明確診斷（確）于根據(jù)高危因素、臨（D2聚體、心電圖X聲心動(dòng)圖和動(dòng)脈析等，高度懷疑肺栓塞的患者，在條件允許下行下列檢查以盡可能明確診斷。1旋T和電子束CT查旋T和電子束T造影是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，增強(qiáng)掃描可顯示肺血管，能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子,是PTE確診手段之一。可以血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及內(nèi)臟受損狀況。與有性肺動(dòng)脈造影對(duì)比研究，T對(duì)中央型E診斷的敏感性、特異性均為100%。對(duì)累及肺段者，敏感性平均為98%(91%100%)，特異性平均97%(78%100%)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺,部分或完全包圍在不透光的血流之間軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性53%-89%),特異性為78%-100%)PTE間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺,中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及端血管分支減少或消失等。最大的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)、診斷率高，對(duì)急癥有價(jià)值。增強(qiáng)T檢查除碘過(guò)敏外幾乎沒(méi)有并發(fā)癥。CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對(duì)PE診斷帶來(lái)的影響對(duì)指可靠的診斷方法，源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動(dòng)脈以作為一線檢查方法。其缺點(diǎn)供血流動(dòng)力學(xué)資料，且對(duì)亞段PTE的診斷值電子束T掃描速度更快,可在很大程度上避免因心跳吸的影響而產(chǎn)生的偽影。2放射性核素肺通氣/灌注(/Q)放射性核素掃描是無(wú)創(chuàng)傷性診斷PE的方法文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性在95%以上，特異性在90以上。多種影如胸肺疾患、肺動(dòng)脈不全梗阻等都是產(chǎn)生假陰性、的主要原因。肺通氣灌注掃描常見(jiàn)的結(jié)果包括通氣掃描正常，而灌注缺損，高度懷疑PE；(2病變部位無(wú)通氣，也無(wú)血流灌注，應(yīng)懷疑肺實(shí)質(zhì)性病變，不能診斷PE(3)肺通氣掃描異常，而灌注正常為肺實(shí)質(zhì)疾病(4)氣/灌注掃描均正?？膳懦Y狀性P新近在研究新型核素血栓顯像―锝標(biāo)記的抗人體活化血小板單克隆抗體，能或陳舊血栓，大大地提高了急性PE的診斷率。3磁共振成像傳統(tǒng)的磁共振成)不能辨別肺段和亞段的肺血管。隨著設(shè)備性能地不斷提高，近年來(lái)應(yīng)用RI技術(shù)診斷PE尤其是造影增強(qiáng)血管造影(MRA其診斷效果越來(lái)越好有報(bào)道其敏感度高達(dá)00%，特異度為95%達(dá)DSA肺動(dòng)認(rèn)為A將代X線選擇性肺動(dòng)脈造影而成為PE的“標(biāo)準(zhǔn)”。磁共振肺成像是一型的無(wú)創(chuàng)性術(shù)方法，經(jīng)外周靜脈注入順磁性在對(duì)比劑首過(guò)時(shí)間內(nèi)觀察組織注狀況。磁共振肺灌注成像時(shí)間短，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)射線復(fù)性好，在平靜呼吸下完成檢分辨力和時(shí)間分辨力均較高，是一種診斷PE的可行方法。若聯(lián)合應(yīng)用R通氣技術(shù)，則可進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。4肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管做選擇性脈造影，表現(xiàn)脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)但在臨床上并未能得到廣泛的在英國(guó)也只有1/的有%的并發(fā)癥0%性PE因患者處于緊急狀態(tài)下此項(xiàng)檢查幾乎不可能實(shí)現(xiàn)管的重疊使動(dòng)脈栓塞顯影受到限制，源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====合并胸肺疾病可產(chǎn)生假陽(yáng)性是作為有創(chuàng)性檢查方法，目前僅病例的鑒別診斷、獲得血流動(dòng)力學(xué)資行經(jīng)導(dǎo)管溶栓前的評(píng)估性造影。（三）積極尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）目前，在各種對(duì)PE的診斷方法中，公認(rèn)的金肺動(dòng)脈造影，但由于其有創(chuàng)性，不宜作為首選檢查。臨床醫(yī)生在決診斷方法時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具定，對(duì)于不同患者，應(yīng)該按照不同的治療要求，選擇查方法，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，既避診，又避免給患者帶來(lái)不必要的痛苦損失。三臨床診斷型（一）程的急緩分類(lèi)1急性肺血栓塞癥①大面積PT:臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥4,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生地心律失常、低血容量或感染中毒癥等其他原因所致的血壓下降。在治療上建議溶栓治療。②非大積PTE：不符合以上大面積PTE的標(biāo)準(zhǔn)，即未出現(xiàn)休和低血壓的PTE.③次大積PTE:非大面積中有一部分臨床上出現(xiàn)右心功能不全，或超動(dòng)圖表現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能障礙（右心室前壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5m）,積PTE的一個(gè)亞型。若無(wú)禁忌考慮溶栓，但存在爭(zhēng)議；對(duì)于血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均不宜溶栓。2慢性血栓栓塞性脈高壓癥（CTEPH）可追溯到呈慢行性發(fā)展的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨現(xiàn)，后期出現(xiàn)竭。影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，經(jīng)常出現(xiàn)多部泛的阻塞，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)貼血繞或偏心分布、有鈣化現(xiàn)T＞25活動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓＞30H＞5m慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）按床表現(xiàn)分類(lèi)源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====英國(guó)胸科協(xié)會(huì)（T將肺栓塞分為循環(huán)衰竭型、肺出血型及單純性呼吸衰竭型。1循環(huán)衰竭型：有低血（或）意識(shí)不清，可以壓榨感，濕冷，面色蒼白及右心衰竭體征。通常有心電圖異常改片改變并不明顯。動(dòng)脈血?dú)夥值脱跹Y，常伴有低碳酸血癥。由于這一類(lèi)型病人有非常廣泛的血管堵塞，超聲心動(dòng)圖常顯示急性右室勞損表現(xiàn)。2部X于胸痛的部圖通常正常。這一類(lèi)型病人經(jīng)肺動(dòng)脈造影顯示肺外周血管而非中央大血管，血?dú)夥治隹烧內(nèi)病理改變可能血而非肺梗死。3單純性呼吸衰竭型：發(fā)呼吸困難而無(wú)前述一。栓子常中央血管，因而常用低氧血癥。正確診斷的要點(diǎn)脈血栓栓塞的易感因素的病人突發(fā)無(wú)法解釋的呼。四鑒別診斷1自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸多有引起肺內(nèi)壓增高的誘發(fā)因（如咳嗽打噴嚏力排便等可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、繼之呼吸困難和胸悶，診患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩擊呈鼓音X線胸片檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)有無(wú)肺紋理透光區(qū)肺栓塞X籍X線胸片可將兩病鑒別開(kāi)來(lái)。2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病部分肺栓塞患流動(dòng)力學(xué)變化，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈不足，心肌缺現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血的誤診為冠心病所致的心絞痛或。冠心病多有高血壓病史，冠脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈粥官腔阻塞的證據(jù)，心肌梗死時(shí)心肌酶水平有相應(yīng)的特征性的動(dòng)態(tài)變注意，PTE與冠心病有時(shí)可合并存在。3自發(fā)性食管破裂自發(fā)性食管破裂下特點(diǎn)：①多見(jiàn)于青壯年男性，在暴飲劇烈運(yùn)動(dòng)以及酗酒或其他原因出現(xiàn)劇烈嘔吐后發(fā)生胸痛、呼吸困難，隨呼吸、咳嗽、吞咽加重；②飲水、進(jìn)食后癥狀加重，胸液源-于-網(wǎng)-絡(luò)-收-集行業(yè)資料分享--編輯版本--雙擊可刪====立即增多，抽之不盡；胸穿時(shí)易堵塞穿刺針，胸腔閉式引流物中出食物殘?jiān)?；胸顏色渾濁，可有大小不等的固體顆粒，淀粉酶增高，PH呈酸性；⑤病情發(fā)展迅速，雖經(jīng)大量液體療法及患者大量飲水仍感煩渴，甚至出現(xiàn)脫水、休克癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)衰竭及全身嚴(yán)重感染；⑥即往有食管病史者更易發(fā)生；⑦胸片提示液氣胸征象。盡管肺栓塞也可形成液，但量相對(duì)較少，也不存在胸的情況，因此攝胸片可資鑒別。4主動(dòng)脈夾層瘤PTE可表現(xiàn)為胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。但主動(dòng)脈