類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康教育

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康教育鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科賀玉杰什么是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？一種慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病以侵襲性滑膜炎為基本病理改變持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，主要對(duì)稱(chēng)性累及小關(guān)節(jié)同時(shí)可有大關(guān)節(jié)侵犯伴有全身多系統(tǒng)、多器官損害，以肺間質(zhì)纖維化最多見(jiàn)若不及時(shí)診斷治療，最終關(guān)節(jié)侵蝕破

壞，功能喪失。侵襲性滑膜炎——血管翳Pannus（血管翳）多以小關(guān)節(jié)起病，多為對(duì)稱(chēng)性6炎癥的持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞7ProtrusioAcetabuli髖臼突出病程進(jìn)展型：65%-70%間歇性病程：15-20%長(zhǎng)期臨床緩解：10%11長(zhǎng)期臨床緩解型間歇性病程進(jìn)展型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程3/198911/19903/199211/19931/19956/19963/198911/19903/199211/19931/19956/1996

流行病學(xué)影響大約全球成人人口的1%估計(jì)每年發(fā)病率男性:0.1–0.2每1000人女性:0.2–0.4每1000人女性發(fā)病率是男性的2-3倍發(fā)病率與人種和地理位置密切相關(guān)發(fā)病高峰在45-65歲之間

患病率RA年齡性別分布病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：遺傳易感性：同卵雙生共患病30~50%；HLA-DR4基因感染：EB病毒、支原體、分支桿菌等內(nèi)分泌自身免疫環(huán)境16關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)功能障礙17RheumatoidArthritis:Hand,FusiformSwelling（梭形）ArthritisMutilansArthritisMutilans關(guān)節(jié)外表現(xiàn)21血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類(lèi)風(fēng)濕因子滴度高的患者累及中、小動(dòng)脈，有時(shí)包括小靜脈其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)心、肺、眼、腎、周?chē)窠?jīng)等累及SubcutaneousNodule,Olecranon鷹嘴RheumatoidNodulesRheumatoidNodulesintheLungVasculitisandGangrene（壞疽）ScleromalaciaPerforans

（穿孔性鞏膜軟化）相關(guān)檢查類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）RF-lgG、RF-lgA、RF-lgM升高約70%陽(yáng)性，兒童只有30%健康成年人也有1%-5%的人陽(yáng)性老年人陽(yáng)性率更高其他結(jié)締組織病也可陽(yáng)性，但滴度較低其它基本也可陽(yáng)性：乙肝、結(jié)核、腫瘤應(yīng)檢測(cè)其滴度27相關(guān)檢查抗環(huán)狀瓜氨酸多肽（CCP）抗體較高的特異性，達(dá)90%以上敏感性不如RF，僅在30%左右對(duì)RF陰性或不典型及早期患者的診斷和預(yù)后判斷均有重要意義28相關(guān)檢查紅細(xì)胞沉降率（ESR），簡(jiǎn)稱(chēng)血沉不具有診斷特異性，但有助于反映組織損傷和炎癥的存在和程度定期反復(fù)檢查血沉，有助于推測(cè)疾病的發(fā)展。正常值（魏氏法）：成年男性0-15mm/h成年女性0-20mm/h29相關(guān)檢查C反應(yīng)蛋白（CRP)CRP升高見(jiàn)于各種感染、創(chuàng)傷、炎癥狀態(tài)。在風(fēng)濕性疾病中提示疾病活動(dòng)正常值<5mg/L30RF=RA?正常人有5%左右類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，老年人比率更高，達(dá)10%左右類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性還可見(jiàn)于其他疾病風(fēng)濕性疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（70%）系統(tǒng)性紅斑狼瘡干燥綜合癥硬皮病多發(fā)性肌炎幼年型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性的其他情況感染：急性病毒感染、SBE、TB、梅毒、接種疫苗慢性肝病肺纖維化骨髓細(xì)胞腫瘤輸血后良性淋巴肉芽增生正常人群（5%）老年人（>65歲，10-20%）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的親屬放射學(xué)檢查確立診斷監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展監(jiān)測(cè)藥物治療效果ProgressiveRightPIP3Erosionsina60-yearOldLadySufferingFromRA3/19893/198911/19903/199211/19931/19956/1996RheumatoidArthritis:Knees1987年ACR修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵:至少1小時(shí)(≥6周)2、3個(gè)（或以上）關(guān)節(jié)炎:持續(xù)≥6周3、手關(guān)節(jié)炎:腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)4、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎：(≥6周)5、類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)6、影像學(xué)改變:手和腕關(guān)節(jié)的X線有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松7、類(lèi)風(fēng)濕因子:陽(yáng)性(滴度正常人陽(yáng)性率<5%)37*具備4條以上2009ACR/EULAR的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)38關(guān)節(jié)受累(0-5)1個(gè)中/大關(guān)節(jié)02-10個(gè)中/大關(guān)節(jié)11-3個(gè)小關(guān)節(jié)24-10個(gè)小關(guān)節(jié)3>10個(gè)關(guān)節(jié)(包含≥1個(gè)小關(guān)節(jié))5血清學(xué)(0-3)RF和ACPA均陽(yáng)性0≥1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2≥1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0≥6周1急性相反應(yīng)物(0-1)CRP和ESR均正常0≥1項(xiàng)異常1總分≥6分即可分類(lèi)為RA早期RA的概念<6個(gè)月~<5年不等,一般<6-24個(gè)月未出現(xiàn)放射學(xué)改變前（2年后50~70%有改變）持續(xù)3個(gè)月以上的關(guān)節(jié)炎應(yīng)高度疑診eRA抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽(yáng)性的關(guān)節(jié)炎應(yīng)視為eRA如何早期診斷RA癥狀特征血清學(xué)——抗CCP,RF影像學(xué)——關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞的早期識(shí)別普通X線——首次就診時(shí)80%完全正常MRI——首次就診時(shí)>80%發(fā)現(xiàn)異常

可預(yù)測(cè)早期RA關(guān)節(jié)破壞，尤其是骨髓水腫

高分辨率超聲——對(duì)滑膜炎和骨質(zhì)破壞的檢出率是普通X線的7倍

能檢測(cè)滑膜炎和骨侵蝕

能鑒別滑膜增厚與積液

鑒別活動(dòng)性與纖維性的滑膜增厚PDUS檢測(cè)血流RA早期診斷：MRI

滑膜增厚或強(qiáng)化骨侵蝕（早于X線平片）

骨髓炎（骨髓水腫）肌腱炎關(guān)節(jié)積液等滑膜增厚（腕）：

MRI上RA的標(biāo)志性改變滑膜炎和骨髓炎（箭頭）超聲：滑膜炎

治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎能根治嗎？46正規(guī)治療—進(jìn)展型：65%-70%，

病情反反復(fù)復(fù)，需要長(zhǎng)期治療間歇性病程：15-20%，需時(shí)時(shí)關(guān)注，定期到醫(yī)院隨訪長(zhǎng)期臨床緩解：10%，不再?gòu)?fù)發(fā)

所以，一定要堅(jiān)持正規(guī)治療?。?！為什么要系統(tǒng)治療？類(lèi)風(fēng)濕患者若不及時(shí)進(jìn)行合理治療3年內(nèi)70%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變5-10年致殘率60%30年致殘率90%伴有關(guān)節(jié)外受累者：病死率50%47類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的目的減輕或消除癥狀（如：關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、晨僵、關(guān)節(jié)外癥狀等）控制疾病進(jìn)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的臨床緩解，盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)目標(biāo)治療（Treat-to-Target）早期強(qiáng)化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動(dòng)度調(diào)整治療方案（TightControl），直至臨床緩解精確的疾病活動(dòng)評(píng)價(jià)體系個(gè)體化治療目標(biāo)治療的目標(biāo)

臨床緩解或低度活動(dòng)（目前主要指DAS28<2.4-3.6）

治療方法一般治療藥物治療外科手術(shù)治療一般治療：休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期），關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期），物理療法等藥物治療：非甾體類(lèi)抗炎藥改善病情藥（慢作用藥）腎上腺皮質(zhì)激素中醫(yī)藥（雷公藤多甙片）外科手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換、滑膜切除術(shù)藥物治療：NSAIDs具有抗炎、止