高血壓與圍手術(shù)期治療

高血壓

&

圍手術(shù)期高血壓的治療

1血壓的分類與定義流行病學(xué)病因：遺傳因素、環(huán)境因素、其他因素發(fā)病機(jī)制病理：心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜臨床癥狀及并發(fā)癥：實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療：非藥物、藥物治療2原發(fā)性：是以血壓升高為主要臨床變現(xiàn)伴或不伴有多種心血管因素的綜合征。

繼發(fā)性：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩大類。其中原因不明的稱之為原發(fā)性高血壓，即高血壓病。一、高血壓的分類和定義:3

一、高血壓的分類和定義:定義：SBP≥140和（或）DBP≥90.類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)理想血壓＜120

和＜80

正常血壓

＜130和＜85

正常高值

130～139或85～89

高血壓1級(jí)（輕度）140～159或90～99亞組：臨界高血壓140～149或90～942級(jí)（中度）160～179或100～1093級(jí)（重度）≥180或≥110

單純收縮期高血壓≥140和＜90

（亞組：臨界收縮期高血壓）

140～149和＜90※

當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)

10/5mmHg升高、19/9mmHg升高正常高值4二、流行病學(xué)：北方>南方（南方較清淡）沿海>內(nèi)地（沿海海產(chǎn)品）城市>農(nóng)村（城市生活好）高原少數(shù)民族患病率較高（eg.云南食鹽多）5

三、病因：遺傳因素有明顯家族聚集性（父母→子女46%、60%高血壓→有高血壓家族史）

環(huán)境因素飲食（高鹽、高蛋白、高飲酒...）精神應(yīng)激(腦力>體力、精神緊張度高、噪聲環(huán)境...)其他因素體重(體重指數(shù)BMI=Kg/㎡,正常范圍20~24。血壓與BMI呈顯著正相關(guān))避孕藥（與服藥時(shí)間長短有關(guān)）睡眠呼吸低通氣綜合征SAHS（有中樞性和阻塞性，血壓高度與SAH病程有關(guān)）6

四、發(fā)病機(jī)制：交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因7腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓

四、發(fā)病機(jī)制：8腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原（AGT）血管緊張素Ⅰ(A1)腎素血管緊張素ⅡACEAT1（血管緊張素?受體）小動(dòng)脈收縮醛固酮分泌激活交感神經(jīng)高血壓心、血管重構(gòu)

四、發(fā)病機(jī)制：9細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓

四、發(fā)病機(jī)制：10胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓使腎水鈉重吸收增強(qiáng)動(dòng)脈彈性減低

四、發(fā)病機(jī)制：11

大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制?？傊?，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究。

四、發(fā)病機(jī)制：12

五、病理小動(dòng)脈

中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化；

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

13心臟

左心室肥厚擴(kuò)大（高血壓心臟病），心衰。腦腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。腎臟

腎小球纖維化、萎縮；腎小動(dòng)脈硬化；動(dòng)脈增生性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。終致腎衰。

五、病理14視網(wǎng)膜

小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。

輕度中度視網(wǎng)膜動(dòng)脈視乳頭、視網(wǎng)膜病變，功能性收縮、動(dòng)脈輕-中度視網(wǎng)膜出血、滲出斑

五、病理15六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。16體征

血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥17惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥18并發(fā)癥

1、高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥192、高血壓腦病（Hypertensivebraindisease）機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（惡心嘔吐、劇烈頭痛、視乳頭水腫）的臨床表現(xiàn)。3、腦血管?。X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗死）4、心力衰竭5、慢性腎功能衰竭6、主動(dòng)脈夾層六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥20七、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目

血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電。特殊檢查

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測定、血漿腎素活性。21

八、診斷和鑒別診斷診斷

診斷依據(jù)：安靜休息、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次／2次以上非同日測定的血壓平均值高于正常（140和或90）。

分層依據(jù)：血壓升高水平；其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。22表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)SBP

140-159或

160-179

或

≥180或

DBP

90-99100-109≥110無危險(xiǎn)因素

低危中危

高危

１－２個(gè)危險(xiǎn)因素

中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿

高危高危

極高危

病，或靶器官損害

有并發(fā)癥

、糖尿病

極高危極高危極高危

※低、中、高、極高危10年內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。

八、診斷和鑒別診斷23

心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級(jí)）·男性>55歲；女性>65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或 LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史 （一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖 （腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m224·

靶器官損害（TOD）左心室肥厚 心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms 超聲心動(dòng)圖LVMI：男125,女120g/m2 ·頸動(dòng)脈超聲IMT0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（*選擇使用）·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）·估算的腎小球?yàn)V過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）

微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）25

伴臨床疾患腦血管?。?腦出血 缺血性腦卒中 短暫性腦缺血發(fā)作

·心臟疾?。?心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史 充血性心力衰竭·腎臟疾病： 糖尿病腎病 腎功能受損 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L (126mg/dL)餐后血糖：≥11.1mmol/L (200mg/dL）糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%26九、治療

降壓治療的最終目的：減少心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

高血壓治療原則：改善生活行為降壓治療對(duì)象血壓控制目標(biāo)值多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同治療降壓藥物治療：A、B、C、D27改善生活行為適用于：所有高血壓患者

減輕體重:BMI<25減少鈉鹽攝入:NaCl<6g

補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；戒煙酒；增加運(yùn)動(dòng)：3~5次/周，20~60分/次九、治療28從心血管危險(xiǎn)分層的角度。高危、極高危者必須藥物強(qiáng)化治療。

降壓藥治療對(duì)象：

高血壓2級(jí)或以上者（≥160/100mmHg）。高血壓合并DM或已有心腦腎損害和并發(fā)癥。凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為血壓控制無效者。九、治療29降壓治療的目標(biāo)值

一般

主張控制血壓＜140/90mmHg;

糖尿病或慢性腎病

合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;

老年人

SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。DBP降的過低可能抵消SBP下降得到的益處。九、治療30利尿劑

Diuretics

阻滯細(xì)胞外Ca2+經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；

減輕AⅡ和α受體的縮血管效應(yīng)。

減少腎小管鈉吸收排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管阻力。噻嗪:抑遠(yuǎn)曲小管Na吸收袢利尿：排Na、K（呋塞米）保鉀利尿：螺內(nèi)酯（二吡）硝苯地平、非洛地平、甲磺酸氨氯地平（非二吡）維拉帕米、地爾硫卓美托洛爾坎地沙坦、厄貝沙坦鈣通道阻滯劑

CCBβ-受體阻滯劑β-R(B)依那普利、培哚普利血管緊張素ΙΙ受體阻滯劑ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI起效緩慢平穩(wěn)2~3周達(dá)高峰起效迅速、強(qiáng)力劑量與療效正關(guān)降壓緩慢6~8周達(dá)最大作用起效迅速、強(qiáng)力降壓緩慢3~4周達(dá)最大作用抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2，能進(jìn)一步拮抗AT1的生物學(xué)效應(yīng)。

抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少；

抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。刺激性干咳血管性水腫無刺激性干咳副作用少房室傳導(dǎo)阻滯支氣管痙攣抑制心肌收縮力HR↑面部潮紅頭痛下肢水腫低鉀血癥影響血脂、血糖、血尿酸使血脂、血糖、血尿酸升高對(duì)血脂、血糖無影響增加胰島素抵抗使血脂升高減少尿蛋白擴(kuò)張出球小動(dòng)脈對(duì)血脂無影響改善胰島素抵抗減少尿蛋白對(duì)血