影像科-工作手冊

LOGO南昌三三四醫(yī)院管理標準版次A/0編號SSS-QMS-C-信息代碼影像科工作手冊2013-09-10發(fā)布2013-09-10實施目錄TOC\o"1-2"\h\z\u1.0影像科簡介 -1-2.0組織架構和崗位設置 -3-2.1組織架構 -3-2.2崗位設置 -3-3.職責和權限 -5-3.1影像科主任職責和權限 -5-3.2影像科副主任職責和權限 -6-3.3影像各下設科（室）主任職責和權限 -6-3.4影像科護士長職責和權限 -7-3.5主任醫(yī)師職責和權限 -7-3.6副主任醫(yī)師職責和權限 -8-3.7主治醫(yī)師職責和權限 -8-3.8住院醫(yī)師職責和權限 -9-3.9主管技師職責和權限 -9-3.10技師（士）職責和權限 -10-3.11主管護師職責和權限 -10-3.12護師（士）職責和權限 -10-3.13工程技術人員職責和權限 -12-3.14輪轉及進修、實習人員職責 -12-4.管理目標 -13-4.1工作質量目標 -13-4.2工作效率目標： -13-5.程序文件 -14-5.1放射科檢查流程 -14-5.2介入室診療流程 -15-5.3核醫(yī)學科診療流程 -17-6.管理文件 -18-6.1放射、介入質量管理 -18-6.2核醫(yī)學科質量管理 -21-6.3放射、介入科管理制度 -22-6.4核醫(yī)學科管理制度 -30-6.5 核醫(yī)學放射性藥品管理制度 -32-6.6放射性廢物處理方案及措施 -33-6.7影像科碘對比劑意外處置預案 -34-7.應急預案 -36-7.1核醫(yī)學科應急預案 -36-7.2放射應急預案 -37-7.3介入應急預案 -38-8.設備操作規(guī)程 -39-8.1X光機操作規(guī)程 -39-8.2東芝多功能數(shù)字化一體機操作流程 -39-8.3HispeedNx/i雙排螺旋CT機操作流程 -40-8.4柯達激光相機操作規(guī)程 -41-0.修改記錄序號修改內容或所在頁碼審核人批準人生效日期1.0影像科簡介影像科目前所轄放射科、介入室、核醫(yī)學科等3個學科。是全院一個重點科室，集影像診斷與相關治療為一體的大型綜合性科室。放射科包括普通放射（數(shù)字攝片）、電子計算機體層攝影（CT）、核磁共振成像（MRI）、乳腺鉬鈀攝片、數(shù)字胃腸造影等；設備包括KodakClassicCR成像系統(tǒng)、GEHispeenNx/i雙排螺旋CT機、西門子1.5T磁共振儀、西門子MAMMOMAT1000乳腺鉬鈀機、東芝Ultimax多功能數(shù)字一體機等。主要開展數(shù)字攝片、全身CT及MRI檢查，乳腺功能檢查及數(shù)字胃腸造影檢查、子宮輸卵管造影檢查、膽管造影檢查。介入室曾經(jīng)主要開展全身外周血管介入如肝癌介入治療及非血管性介入治療如食管內支架植入等，目前因人才流動，該業(yè)務處于暫停狀態(tài)，下一步隨著大型平板DSA血管機的購入，將開展包括心、腦血管介入在內的全身血管介入治療診斷與治療，以及非血管性腔內治療。核醫(yī)學科現(xiàn)有面積356㎡，屬于Ⅱ類開放型放射性工作場所，劃分了三個區(qū)域（清潔區(qū)、工作區(qū)、污染區(qū)），配有更衣室、醫(yī)生辦公室、技師辦公室、測量室、操作室、甲狀腺掃描室、腎圖室、給藥室、病人候診室、分裝室、貯源室、放射性廢物室和地窖。區(qū)域劃分明顯，放射性標示醒目。核醫(yī)學科現(xiàn)有工作人員3名，均持有放射工作人員上崗證，主治醫(yī)師1名，醫(yī)師1名，技師1名。硬件配置：智能放免γ測量儀、LUMO化學發(fā)光免疫分析儀、LD5-2A離心機、RM-905a放射性核素活度計、ALERF表面污染測量儀、鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡。醫(yī)學影像科目前在編人員有19名，其中放射與介入16名，其中副主任醫(yī)師2名，主治醫(yī)師3名，住院醫(yī)師2名，技師3名，技士2名，輪轉人員1名，護理人員2名，工程師1名；核醫(yī)學科有3名，其中醫(yī)師1名，助理醫(yī)師1名，技師1名。

2.0組織架構和崗位設置2.1組織架構影像科影像科放射科介入室核醫(yī)學科登記中心數(shù)字X線攝影CT磁共振2.2崗位設置2.2.1行政崗位設置影像科主任影像科主任1名（兼）放射科主任1名（兼）介入室主任1名（暫缺）核醫(yī)學科主任1名（專職）副主任1名（專職）護士長1名（暫缺）2.2.2科主任科主任醫(yī)師類技師類護理類主任醫(yī)師（斬缺）副主任醫(yī)師2名主治醫(yī)師3名住院醫(yī)師2名工程技術人員1名主管技師（暫缺）技師3名技士2名主管護師2名護師2名（暫缺）護士3名（暫缺）

3.職責和權限3.1影像科主任職責和權限3.1.1、在主管院長領導下，負責本科的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。3.1.2、制定本科工作計劃并..6、組織.8、確定本科人員輪換、值班和休假及參加學術活動、外出進修。審簽本科藥品器材的請領與報銷影像科副主任職責和權限..影像各下設科（室）主任職責和權限3.3.1、在科主任領導下，負責所轄下科（室）的日常行政工作3.3.2、制定相應工作計劃并組織實施，定期向影像科主任匯報。3.3.3、核醫(yī)學科主任職責、負責監(jiān)督本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，做好登記、統(tǒng)計和消毒隔離工作，正確使用菌種、毒株、劇毒藥品和器材，經(jīng)常檢查安全措施，做好防護工作，嚴防差錯事故的發(fā)生。、審定放射性同位素的訂貨計劃，督促檢查同位素的儲存安全工作，組織有關人員輪流做好同位素的開瓶、分裝、送服、注射等工作。與臨床科室密切溝通，征求意見，改進工作。3.3.4、介入室主任職責、制定本科工作計劃，組織實施，實行對常規(guī)DSA與各種介入放射治療的統(tǒng)一領導和管理，經(jīng)常督促檢查，按期總結匯報。、、根據(jù)本科任務和人員情況進行科學分工，保證對病員進行及時診斷和治療。3.4影像科護士長職責和權限3.4.1、在科主任領導下，全面負責本科護理工作。3.4.2、負責本科護理人員的管理及年輕護理人員的培訓、教學。3.4.3、負責本科院感任務的處置。3.4.4、負責本科各類統(tǒng)計報表及資料歸檔工作。3.4.5、負責或指定相關護理人員完成科主任交辦與護理有關的臨時性工作。3.4.6、負責監(jiān)督科室相關檢查記費及核對收費情況3.5主任醫(yī)師職責和權限3.6副主任醫(yī)師職責和權限...主治醫(yī)師職責和權限3.7.1、在科主任領導和主（副）..53.8住院醫(yī)師職責和權限.2、負責各類影像設備診斷及介入治療3.8.3、掌握各類影像設備的一般原理、性能、使用及操作..73.9主管技師職責和權限3.9.1、在科主任領導，主任醫(yī)師3.9.2、定期主持技術核3.9.3、學習和運用國內外先進醫(yī)療技術，開展新技術、新項目，參與科研。做好資料積累并..0技師（士）職責和權限0.2、負責放射科常規(guī)X線投照、CT、MRI、DSA及核醫(yī)學技術等技術操作工作，并幫助和指導進修、、承擔科室各類值班任務。3.11主管護師職責和權限3.11.1、在護理部主任（門診護士長）和科主任領導下進行工作3.11.2、指導做好碘過敏試驗及觀察反應情況。做好各項急救用品3.11.3、熟練掌握各類影像檢查前后的注意事項，并指導下級護理人員遵照執(zhí)行1.53.12護師（士）職責和權限3.12.1、在科主任、護士長及主管護師的指導下展開工作。3.12.2、登記護士應該熱情接待病人，做好影像檢查前后的介紹并認真做好患者受檢前的登記工作。CT、DSA、MRI室護士應該主動護送受檢患者進機房，并與掃描技師聯(lián)系有關掃描情況。3.12.3、DSA室護理人員應執(zhí)行以下職責：、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。準確及時完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行“三查七對’”制度，對防止差錯、事故的產(chǎn)生。、接診介入治療病人，校對病人姓名、性別、年齡、床號、手術名稱、各種藥物試驗結果、皮膚準備情況。重危病人和特殊治療經(jīng)測心率、呼吸、血壓和心電監(jiān)護。、術前引導病人臥于檢查床，術后協(xié)助搬送病人。、嚴格執(zhí)行無菌操作，遵守“導管室消毒隔離制度”督促無菌操作，并作好記錄。、做好病人心理護理，術中巡視觀察病人血壓，有異常及時報告醫(yī)師，積極配合作好搶救工作。、每日清點各種藥品、搶救器械，發(fā)現(xiàn)缺少、故障及時通知有關人員。、介入治療前鋪好床單、枕頭，準備好手術包、手術器械，術后及時清理房間，物歸原處，做好房間消毒。、指導工人搞好衛(wèi)生，垃圾分類處理。3.12.4、CT及MRI室護理人員應認真做好受檢患者的基本護理和精神護理上作；熟練掌握各種CT及MRI的檢查注意事項。3.12.5、做好各項急救用品的準備工作，在搶救過程中協(xié)助醫(yī)生。3.12.6、登記護士在對受檢者登記檢查的同時應該核對收費3.13工程技術人員職責和權限4輪轉及進修、實習人員職責3.14.1、輪轉及進修、實習人員嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度。3.14.2、輪轉及進修、實習人員由科主任指定帶教老師，必須嚴格服從帶教老師的工作安排；還應加強自身學習，積極、主動。

4.管理目標4.1工作質量目標4.1.1、良好的醫(yī)德醫(yī)風，杜絕一切形式的紅包、回扣行為。4.1.2、病人滿意度≥90％，臨床科室的滿意度≥85％。4.1.3、檢查報告質量：及時、準確、規(guī)范。4.1.4、醫(yī)療安全：醫(yī)療事故率控制在≤0.1‰；堅決杜絕一、二級醫(yī)療事故的發(fā)生。4.1.5、設備運行完好率控制在≥95％。4.1.6、定期召開疑難病例分析與讀片會，并對重點病例建立隨訪與反饋制度，建立完整的資料檔案。4.1.7、建立科室質控小組并定期展開質控工作，定期開展內部學習與外聘專家講學的方式不斷提高科室診斷水平。4.1.8、努力確保大型X線設備檢查陽性率≥50％，CT、MRI檢查陽性率≥60％。4.1.9、每件設備有定期校正及維護均落實到人，并及時做好相關檔案。4.1.10、參加院內各類培訓、教學到課率≥70％。4.1.11、三級醫(yī)院創(chuàng)建指標≥95％。4.2工作效率目標：

4.2.1、檢查預約時間≤規(guī)定時數(shù)(CT24小時；MR48小時)。

4.2.2、發(fā)報告時間：X及CT急診半小時，平診2小時。5.程序文件5.1放射科檢查流程5.1.1目的 規(guī)范放射科各類檢查流程5.1.2適用范圍 全院各類具有處方權的醫(yī)師5.1.3職責 告知患者具體流程5.1.4工作程序、門診醫(yī)師開具X線、CT、MRI檢查申請單后應告知患者首先劃價收費、住院醫(yī)師開具X線、CT、MRI檢查申請單后應告知患者在出入院處劃價記帳或由護士在護士工作站記帳。、檢查流程圖影像科登記影像科登記室編號到指定機房接受檢查平診檢查后2小時內急診檢查后半小時內到登記室領取檢查報告單（正常8小時以外及節(jié)假日請到所檢查機房領?。┳≡夯颊叩匠鋈朐禾庍M行檢查記帳門診患者收費處檢查收費處進行檢查記帳處進行檢查記帳編制：部門領導審核：主管領導審核：

5.2介入室診療流程5.2.1目的確定介入診斷與治療流程管理5.2.2適用范圍 介入室5.2.3職責 參照3.0中涉及的各類人員職責5.2.4工作程序護士工作流程.1、接病人入室，核對病人資料、手術部位及術式。.2、建立靜脈通道，接心電監(jiān)護，壓力，氧氣通道。.3、檢查手術器械、無菌材料及手術包。.4、打開手術包，配合手術醫(yī)生洗手、穿手術衣，戴手套。.5、配合醫(yī)生手術，及時整理手術器械及一次性材料，檢查心電監(jiān)護等。.6、清洗手術器械，核對一次性材料，整理手術包。.7、打掃消毒手術室、洗手、更衣室衛(wèi)生，處理醫(yī)療廢物。、醫(yī)生工作流程.1、術前檢查病人，了解病情，填寫手術談話記錄。.2、準備手術包及術中所用器械、材料。.3、核對病人資料、手術部位及術式。.4、檢查心電監(jiān)護及壓力、氧氣通道，開始手術。.5、包扎傷口，整理清洗手術器械，核對一次性材料。.6、送病人回病房，書寫交接記錄及手術記錄。.7、打掃消毒手術室、洗手、更衣室，消毒手術包。5.2.5支持文件、《影像科各類人員崗位任職要求》、《放射防護管理制度》、《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》、《綜合介入診療技術管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術管理規(guī)范》、《神經(jīng)介入診療技術管理規(guī)范》、《介入診療技術管理規(guī)范》5.2 《介入登記本》、《介入手術記錄》編制：部門領導審核：主管領導審核：

5.3核醫(yī)學科診療流程5.3.1目利用放射性核素（同位素）應用于臨床診斷和治療，完成門診和住院患者診斷和治療工作。5.3.3適用范圍本程序適用于體外診斷檢查的臨床診斷；對門診和住院患者同位素治療中應用。5.3.4崗位職責參照3.0中涉及的相關各類人員職責5.3.5工作程序、對門診與住院部送檢標本進行“三查三對”（查姓名、性別、年齡；對標本號、檢查項目、科室）。、對標本離心分類、加樣、測量。、對結果進行審核后發(fā)出報告。5.3.6支持文件、《影像科各類人員崗位任職要求》、《SPECT設備操作規(guī)程》

、、《放射防護管理制度》、5.3.7工作記錄、病人檢查、治療有詳細的登記記錄。、儀器的維修、保養(yǎng)、調試等應一一記錄在案。

6.管理文件6.1放射、介入質量管理6.1.1目標、從質量、安全、服務、費用等方面入手，依法行醫(yī)，規(guī)范管理，確保以病人為中心，為病人提供優(yōu)質以以醫(yī)療服務。、加強放射醫(yī)技人員“三基”培訓，做好患者及家屬的放射防護工作，抓好常規(guī)X線、CT、MRI、DSA及介入等各種檢查技術質量。提高放射科各種診斷報告書寫質量及診斷水平。、以三級醫(yī)師負責制為核心，建立診療責任原則，在患者來放射科檢查全過程中的各環(huán)節(jié)、規(guī)范落實各崗位工作人員的責任。對病人做到及時檢查、認真檢查，診斷做到正確、及時。、減少放射科醫(yī)療質量差錯及醫(yī)療事故。6.1.2制度、實行專家督導、主任監(jiān)督下的組長負責制，診斷、技術組組長在科主任的指導下定期對全科醫(yī)療工作的檢查、考核，對醫(yī)療質量中存在的不足之處提出改進，提高全科醫(yī)療質量。護理組在護士長的指導下對合乎護理工作中存在的不足提出改進，提高護理質量。、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價。、具體的醫(yī)療質量管理，包括技術組崗位責任制；診斷組崗位責任制；介入組崗位責任制；護理組崗位責任制；影像圖像質控管理；診斷報告質量管理；疑難、少見病例處理規(guī)范；漏診、誤診病例討論讀片制度。6.1.3計劃與實施技術組.1各種設備、儀器按時檢修、保養(yǎng)，有專人負責并做好記錄，以確保最佳工作狀態(tài)。.2堅守崗位，各項檢查操作認真負責，杜絕不必要的損傷。嚴格遵守各項操作規(guī)程，做好防護工作。.3不能以任何理由推諉拒查或拖延患者檢查時間。普通病人各項特殊檢查項目預約時間：不宜搬動病人床邊X光檢查1天內；IVP1-2天，膽道造影2天,上消化道造影1天,結腸造影2天（特殊情況例外），CT

0-1.5天，MR0.5-

1.5天。

.4危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護病人，以便隨時進行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

.5、強化崗位責任感，加強質量管理的宣傳工作。危重患者或具有危險性的檢查，檢查中要求臨床醫(yī)師監(jiān)護病人，以便隨時進行搶救，有創(chuàng)檢查必須征得患者或家屬同意并簽署知情同意書。

.6、強化崗位責任感，加強質量管理的宣傳工作。診斷組.1、普通照片檢查1小時內出報告，急診患者半小時內出報告，CT檢查、MRI檢查24小時內出報告。改善服務態(tài)度，保護病人的隱私。.2、進修、實習醫(yī)師、住院醫(yī)師書寫的診斷報告必須有上級醫(yī)師簽名。確保每一張片、每一份報告都有明確的責任人，確保每一份報告都有“雙簽名”。

.3、嚴格執(zhí)行復審、閱片制度，做好病例追蹤制度及有關記錄。每2個月進行一次疑難、少見病例、錯漏診病例的病例讀片討論，做好記錄，及時分析、總結經(jīng)驗，提高診斷質量水平。

.4、每月召開一次質量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，對反饋意見有改進措施，有記錄及效果評價，及時上報醫(yī)務科。護理組.1、做好每日登記管理工作及住院患者記費與核對工作。.2、CT、MRI室護士嚴格遵守各項操作規(guī)程及按工作流程管理執(zhí)行日常事務。.3、DSA室護士要嚴格遵守院感相關操作規(guī)程及管理制度。.4、護理組每月召開一次質量分析會，找出薄弱環(huán)節(jié)，加以持續(xù)改進。編制：部門領導審核：主管領導審核：

6.2核醫(yī)學科質量管理根據(jù)《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》以及國家有關標準、規(guī)范，結合我省實際，制定本方案，以保證核醫(yī)學診斷質量。...6編制：部門領導審核：主管領導審核：

6.3放射、介入科管理制度6.3.1目的規(guī)范日常工作,提高投照質量及診斷符合率。6.3.2適用范圍全體放射、介入科工作人員。6.3.3工作程序接診.1技師為首診負責制責任主體，認真接待每一位病人，做到主動、熱情；遇有排隊等候時，請耐心做好解釋工作，做到有問必答，樹立放射科良好窗口形象。.2出現(xiàn)推諉病人情況時，扣發(fā)當事人當月績效30元/次。.3對出現(xiàn)投訴的當事人，一經(jīng)查實，扣發(fā)當月績效50元/次。.4因為任何原因造成科室被投訴到醫(yī)院的，科室將責任到個人。.5對接待危、急診患者，攝片技師應在最短的時間內處理完，必要時可請報告醫(yī)師以協(xié)助完成。.6嚴禁任何個人私自收費，科室將保留追究當事人責任的權利。.工作態(tài)度.1技師在攝片前應仔細閱讀申請單上相關信息，嚴格執(zhí)行申請部位所要求的投照體位，若申請部位有明顯錯誤之處，技師有權拒絕執(zhí)行并與開單醫(yī)生溝通或上報科室負責人處理，嚴禁將矛盾、錯誤展示給患者，若因此發(fā)生糾紛的，對當事人予以50%責任處罰。.2技師應盡量除去患者所攝片部位內的衣物、飾物、敷料等；具體攝片流程按相關機器的操作流程執(zhí)行，嚴禁肆意浪費電能，對拒不改正者扣發(fā)當月績效50元/次。.3對攝片出現(xiàn)的信息核對不準確而拒不改正或者當月連續(xù)出現(xiàn)三次以上者，扣發(fā)當月績效30元/次，若同時出現(xiàn)差錯事故，則按事故嚴重程度另行處理。.4報告醫(yī)師應該在攝片結束后，按照省廳要求，急診半小時、平診2小時內出具報告結果，對部分急躁患者應該做好耐心解釋工作。.5報告醫(yī)師在出具報告過程中，如申請單病史提供不詳?shù)?，可根?jù)需要親自采集病史，嚴禁提供涉及疾病相關治療方面的意見，以免給臨床醫(yī)生實施治療造成不必要的影響，甚至讓醫(yī)院蒙受損失；對違規(guī)者將視情節(jié)輕重予以警告、扣發(fā)績效等處罰。.6擅自不執(zhí)行檢查申請單項目的，首次扣發(fā)績效20元/次，再次發(fā)生按雙倍扣罰，以次類推，達5次及以上者，停發(fā)當月及下月績效。.7當班診斷醫(yī)師有義務對技師攝片質量進行監(jiān)督并指導，對其顯著違規(guī)及差錯責任而不予以糾正的，當班診斷醫(yī)師承擔30%連帶責任（包含涉及績效處罰）。.登記管理 .1 .2登記員應主動熱情地接待每一位受檢患者，為其進行影像登記編號（包括數(shù)字攝片、CT .3 .3 .4登記員應該在每天早上上班后，將當天之前的所有申請單進行整理并按日期進行歸檔，各類“體檢”及“免費” .56.3.4勞動紀律 . . .對無故遲到（早退）5分鐘以上并遇待診患者或因遲到/早退而造成不良影響，每次扣罰當月績效2元/分鐘，累計達1小時則直接扣除當月績效，若拒不改正者則按礦工處理；如同時有其它處罰項目則累計到下月再執(zhí)行；其中50%將用于獎勵為其承擔過錯者，另50% .6.3.5安全生產(chǎn) . . .6.3.6獎懲 科室對相關違規(guī)、違紀行為嚴肅處罰；對好人好事、醫(yī)院通報嘉獎、技術革新等行為予以獎勵，獎勵標準為最低50元，最高300元，視具體情況而定。6.3.7科務會制度、為傳達醫(yī)院有關決議，解決科內存在某些問題，如年度計劃，人員輪換，違章處理等，必須建立科務會制度，共同討論科內有關問題，促進科內工作開展。、科務會由科主任主持，各組長及其它有關人員參加，遇到特殊事件，科主任可邀請其它有關人員臨時參加，并作好記錄。、科務會一般一周一次，特殊情況可臨時召開。、科務會應貫徹民主集中制原則，一旦形成決議，必須按決議執(zhí)行。、科務會在討論涉及全院某些方面問題時，必須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。6.3.8交接班制度、各檢查室人員下班前應完成本室工作，未完成的工作，需與接班人員交班后下班。、夜班過程中，醫(yī)技明確分工，緊密協(xié)作，共同完成任務，接班前或交班不清楚，必須堅守崗位或處理遺留問題再下班。、值班人員需堅守崗位，兼管安全保衛(wèi)，特殊問題隨時請示科主任處理。、早晨下夜班與上班人員必須做好交接班記錄。6.3.9業(yè)務學習制度、為培養(yǎng)人才，提高業(yè)務素質，科內必須建立業(yè)務學習制度。、業(yè)務學習以基本理論，基本知識，基本操作為主，另外舉辦專題講座，以助知識更新。、為加強科內新業(yè)務的開展，根據(jù)科內設備添置及新項目開展，特邀院外教授，專家來科講學，指導實際操作，但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務科，獲準后方可進行。、科內進行定期或不定期專業(yè)專題講課，建立業(yè)務學習記錄。、為促進人才競爭，科內將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務內容考核。6.3.10放射介入、造影前討論制度、凡申請放射介入技術應用，血管造影的病人必須住院后進行檢查。、各科需申請放射介入或血管造影病例，必須認真填寫申請單，并由特檢醫(yī)師下病房檢查病人，查閱病歷，了解病情。、凡作放射介入或血管造影的病例，均須在科內作術前討論，由特檢醫(yī)師作介紹，然后由科主任或／和主治醫(yī)師以上人員綜合討論意見后，確定檢查日期，發(fā)送通知單到病房作術前準備，術前談話經(jīng)家屬簽字同意并認真核查有關適應癥和實驗室檢查。、凡科內新開展的放射介入、血管造影項目均應上報醫(yī)教處，在每開展項目前必須請醫(yī)教處及有關臨床科室一同討論，然后在科主任主持下，開展新項目檢查工作。6.3.11急診處置制度為保證臨床各科室的需要，提高醫(yī)療質量，搞好優(yōu)質服務，減少醫(yī)療差錯，特制定以下急診條例：1.急性腦外傷，四肢外傷及復合外傷者；2.急性腦血管病，各種不明原因昏迷患者；3.腦內壓增高，疑顱內占位性病變，有生命危險者；4.急癥小兒腸套疊，腸梗阻，腸穿孔等急腹癥；5.各種失血患者和嚴重過敏性休克；6.危重病人和搶救病人床邊拍片；對以上急癥病人，如在本科室檢查時出現(xiàn)病情變化，必須就地對癥處理搶救，并迅速與臨床科室醫(yī)生聯(lián)系。本科室應備有\(zhòng)o"查看\“氧\”說明書"氧氣瓶，氧氣枕，吸引器和各種急救藥品器械，并由護理組負責隨時清理補充，以利應急。本科急救藥品一律不得外借。6.3.12電離輻射危害告知制度、放射診療工作人員對患者和受檢查者進行醫(yī)療照射時，應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化原則，有明確的醫(yī)療目的。、嚴格控制受照劑量；對鄰近照射的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者和受檢者輻射對健康的影響。、放射診療工作人員在告知患者和受檢查者電離輻射的同時，還讓患者或其家屬進行簽字，對方簽字同意后方可進行放射診療檢查。、對放射診療場所應安裝必要的報警裝置，提示患者和受檢者此處存在電離輻射。、對育齡期婦女腹部或骨盆X射線檢查前，應問明是否懷孕；非特殊需要，對受孕期婦女禁止進行X射線檢查，并詳細解釋電離輻射的危害性。、各受檢機房必要張貼電離輻射的安全警示標志及相關告知情況。6.3.13讀片室管理制度、讀片室為醫(yī)師工作場所，非工作人員非請勿入。工作期間禁止大聲喧嘩，應保持工作環(huán)境安靜。、工作場所內嚴禁吸煙、吃零食等。、工作人員應愛護公物，電腦、打印機等公共財務不得隨意支配。、工作人員應該保持工作臺面干凈整潔。、每天下班前應將當前班次所有檢查申請單整理好。、工作場所應該在八小時工作時間以外除保持必須工作的電腦開機外，其它電腦應該及時關閉，并在離開工作場所時隨手關閉照明、風扇等其它供電設備。6.3.14乳腺鉬鈀室管理制度、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環(huán)境安靜。、機房內嚴禁吸煙、吃零食等，保持機房整潔。、技術操作人員應由女性技師承擔，特殊情況下只能由男性技師操作時，必須事先征得患者同意并由家屬陪同。、工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發(fā)生。、維持機房溫度和溫度恒定，保證機器處于正常工作環(huán)境。、技師應遵守操作規(guī)程。、應定期做好機器的清潔等日常維護工作，并記錄。編制：部門領導審核：主管領導審核：

6.4核醫(yī)學科管理制度6.4.1定期討論在貫徹醫(yī)院核醫(yī)學方面的質量方針和落實.3.同位素儀器的使用，藥品的分裝、投藥，必須嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止擴大6.4.4.病員服用同位素前，應有嚴格患者識別規(guī)范，要核對品種，劑量，用法，準確無誤后在實驗室內服用。..科內6.4.8.對防護用具放射性廢物及被污染的一切物品，必須按有關規(guī)定進行妥善管理和處置..11編制：部門領導審核：主管領導審核：

核醫(yī)學放射性藥品管理制度6.5.1、根據(jù)國務院《放射性藥品管理辦法》制定本管理制度。6.5.2、放射性藥品是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者其標記藥物，主要包括裂變制品，推照制品，加速器制品，放射性同位素發(fā)生器及其配套藥盒，放射免疫分析藥盒等。6.5.3、醫(yī)院使用放射性藥品必須取得《放射性藥品使用許可證》，《放射性藥品使用許可證》有效期為5年，期滿前6個月向省食品藥品監(jiān)督管理局提出申請換證。6.5.4、放射產(chǎn)品必須從生產(chǎn)企業(yè)直接采購，不得經(jīng)過任何中介單位和個人。6.5.5、放射性藥品的使用科室為核醫(yī)學科。核醫(yī)學科必須具備與其醫(yī)療任務相適應的并經(jīng)核醫(yī)學技術培訓的技術人員。6.5.6、放射性藥品的采購有使用科室至少提前1周提出《放射性藥品領藥計劃單》，采購人員復核后交藥劑科主任、分管院長審批，定點采購。6.5.7、放射性藥品應存放于指定的活性實驗室內，并有安全防護措施。6.5.8、放射性藥品的質量檢查驗收，不良反應收集由核醫(yī)學科負責。6.5.9、放射性藥品使用后廢物（包括患者排出物）應分類處理，并按照國家環(huán)保和輻射防護的有關規(guī)定處置。編制：部門領導審核：主管領導審核：

6.6放射性廢物處理方案及措施6.6.1、目標確保放射性廢物排放達標，減少環(huán)境污染，保護現(xiàn)在和將來人類的健康與環(huán)境。6.6.2、程序、放射性廢氣的處理放射性藥物特別是碘131操作均在通風櫥內進行，通風櫥煙道排放口高于周圍50m范圍內建筑物屋脊高度3m，由于我科只有碘131會產(chǎn)生少量放射性廢氣，因此直接經(jīng)通風櫥排入大氣。、放射性廢液的處理我科產(chǎn)生的放射性廢液主要為患者的排泄物及放免產(chǎn)生的少量廢液，因均不超過國家規(guī)定的1×104Bq/L的濃度，所以經(jīng)大量清水稀釋后排入衰變池。、固體放射性廢物的處理固體放射性廢物如注射器、放免管、棉簽等放置10個半衰期后按普通醫(yī)療性垃圾處理。、由江西省環(huán)保局對我科放射性廢物排放進行不定期監(jiān)測，確保達標。6.6.3、支持文件《放射性同位素與射線裝置安全許可管理粉塵》編制：部門領導審核：主管領導審核：

6.7影像科碘對比劑意外處置預案...6編制：部門領導審核：主管領導審核：

7.應急預案7.1核醫(yī)學科應急預案.1.1、、.2.1、、、迅速用滅火器滅火，及時上報總值班人員和院領導，7.1.3、、、7.1.4、7.2放射應急預案7.2.1、根據(jù)國家《放射性同位素與射線裝置安全與防護條例》及《放射診療管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）的要求，在一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅速采取必要和有效的應急響應行動，保護工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制定本應急預案。7.2.2、建立放射事件應急處理機構(名單詳見醫(yī)院文件)。7.2.3、放射性事故應急救援應遵循的原則：、迅速報告原則；、主動搶救原則；、生命第一的原則；、科學施救，控制危險源，防止事故擴大的原則；、保護現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。7.2.4、放射性事故應急處理程序：、事故發(fā)生后，當事人應立即通知同工作場所的工作人員離開，并及時上報科室、醫(yī)院領導，并逐級上報衛(wèi)生行政部門；

、應急處理領導小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具體情況迅速制定事故處理方案；、事故處理必須在單位負責人的領導下，在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護人員的參與下進行。未取得防護檢測人員的允許不得進入事故區(qū)、各種事故處理以后，組織有關人員進行討論，分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓，采取措施防止類似事故重復發(fā)生。凡嚴重或重大的事故，向上級主管部門報告。7.2.5、發(fā)生火災事故時，第1個發(fā)現(xiàn)火災事故的工作人員立即切斷有關電源，停止一切作業(yè)。報警后應立即使用滅火器滅火，如發(fā)現(xiàn)危險則立即撤離，等待消防救援，禁止盲目行動。7.2.6、使用碘對比劑檢查過程中，若發(fā)生意外，參照“6.7影像科碘對比劑意外處置預案”進行處置。7.3介入應急預案7.3.1、輻射安全與火災事故時，參照“7.2放射科應急預案”相關程序執(zhí)行。7.2.2、使用碘對比劑檢查過程中，若發(fā)生意外，參照“6.7影像科碘對比劑意外處置預案”7.2.3、介入術中發(fā)生患者生命危險的并發(fā)癥，參照醫(yī)院下發(fā)的相關文件處置。編制：部門領導審核：主管領導審核：8.設備操作規(guī)程8.1X光機操作規(guī)程8.1.1適用范圍西南攝片機，床旁機，移動C臂機，乳腺鉬鈀機，牙科攝片機8.1.2操作規(guī)程、合上電源總閘，打開機器控制面板上的電源開關。、機器系統(tǒng)自檢。

、閱讀申請單，了解患者檢查目的及投照部位，確定投照方式。、去掉一切影響X線穿透的體外物。、制定投照條件，如KV，mAs等。、選擇膠片種類規(guī)格，放置鉛號碼。、按規(guī)定擺好位置，定好投照中心。、先按曝光手閘的預備鍵，待預備燈亮后按曝光鍵，并觀查毫安表。、檢查完畢，使機器球管、機械臂等恢復到初始位置。0、斷開機器控制面板上電源開關，關閉電源總閘。1、注意：突然停電時，立即斷開主機開關，關閉電源