子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床分析

子宮肌瘤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床分析

1案例11.1案例11.1.1側(cè)臟器優(yōu)化術(shù)李先生，44歲女性，于2007年6月7日在一家城市的醫(yī)院接受治療。6月10日，醫(yī)院為她進(jìn)行了“子宮完全切離術(shù)和右卵巢腫瘤剝離術(shù)”。術(shù)后出現(xiàn)“右腰部隱痛不適”等癥狀,并逐漸加重,半年余后行B超及靜脈腎盂造影檢查,示“右腎積水,右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”,于12月21日在外院行“右側(cè)輸尿管松解術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱再植吻合術(shù)”等治療后好轉(zhuǎn)。李某認(rèn)為某市人民醫(yī)院在對(duì)其“子宮肌瘤”的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò),遂訴至法院要求賠償。1.1.2后轉(zhuǎn)外院治療某年6月7日,李某因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3月余”入住某市人民醫(yī)院。既往史:15年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)。體格檢查見其原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕明顯增生,色紅,質(zhì)地較硬。入院診斷:子宮肌瘤,右側(cè)卵巢囊腫。醫(yī)院于6月10日為李某施行“子宮全切+右側(cè)卵巢囊腫剝離術(shù)”。術(shù)中見腹前鞘與肌肉、后鞘、腹膜粘連嚴(yán)重,界限不清,腹膜與大網(wǎng)膜、子宮部分粘連,子宮不規(guī)則增大,前壁凸起一肌瘤結(jié)節(jié)約4cm×6cm大小,宮底、后壁、側(cè)壁可見數(shù)個(gè)小肌瘤結(jié)節(jié),子宮前壁原剖宮產(chǎn)切口處粘連,膀胱上提,宮體兩側(cè)及后壁下段與周圍組織粘連嚴(yán)重,探查雙側(cè)輸卵管,經(jīng)粘連組織中通過,雙側(cè)輸卵管炎性腫脹,并有系膜小囊腫,右側(cè)卵巢有一囊腫約2cm×2cm大小,予行子宮全切及右側(cè)卵巢囊腫剝離術(shù)。術(shù)后抗感染對(duì)癥治療后出院。李某訴術(shù)后時(shí)有“右側(cè)腰部隱痛不適”,未予重視,自行服抗生素治療后好轉(zhuǎn),后癥狀逐漸加重。術(shù)后半年余查B超示“右腎積水、右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張”靜脈腎盂造影檢查示“右腎積水伴輸尿管擴(kuò)張至下段,考慮輸尿管下段梗阻”。后轉(zhuǎn)外院治療,于12月21日行“右側(cè)輸尿管松解術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱再植吻合術(shù)”。術(shù)中分離至右側(cè)子宮動(dòng)脈處發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯變細(xì)狹窄,與周圍組織粘連較重,但輸尿管未見破口予以松解粘連,仔細(xì)游離輸尿管,并行右側(cè)輸尿管膀胱再植吻合術(shù)。術(shù)后行抗感染治療,好轉(zhuǎn)出院。1.1.3體檢及健康測試下腹部見一長12cm瘢痕,呈明顯增生性改變。1.1.4醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療錯(cuò)誤執(zhí)行問題某市人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人李某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò);其過錯(cuò)與李某再次行右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)等不良后果之間存在因果關(guān)系(系共同作用,過錯(cuò)參與程度擬為45%~55%)。1.2案例21.2.1年“瞳下常用”趙某,女,44歲,某年10月23日因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年半”至某大學(xué)附屬醫(yī)院就診,醫(yī)院于10月30日為其施行“腹腔鏡下子宮全切術(shù)”,術(shù)后出現(xiàn)“腹脹”等癥狀,考慮為“輸尿管損傷”。于11月4日行“右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”等治療后好轉(zhuǎn)出院。趙某認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò)遂訴至法院要求賠償。1.2.2側(cè)臟器活檢術(shù)某年10月23日,趙某因“查體發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年半”入住某大學(xué)附屬醫(yī)院。入院診斷:子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜病變。醫(yī)院于10月30日為其施行“腹腔鏡下子宮全切術(shù)”,術(shù)中見子宮位于盆腔中央,約孕3月余大小,形態(tài)不規(guī)則,子宮右側(cè)前壁近宮底處見一肌核樣突起,約7cm×6cm×6cm,右側(cè)附件周圍致密粘連,右側(cè)輸卵管呈水腫臘腸樣,增粗包繞右側(cè)卵巢,右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常,予行全子宮切除術(shù)。術(shù)后第3天,趙某訴“腹脹、惡心”,予以胃腸減壓及抗感染治療,但效果不佳。術(shù)后第5天行超聲提示腹腔積液,并在超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺術(shù),放出淡黃色液體200mL,決定行剖腹探查術(shù)。術(shù)中于右側(cè)髂血管下方打開后腹膜,游離右側(cè)輸尿管至膀胱上方約3cm處,見一直徑約0.2cm的傷口,探查左側(cè)輸尿管未見異常,予行“右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”。術(shù)后抗感染治療,好轉(zhuǎn)出院。1.2.3醫(yī)療過錯(cuò)某大學(xué)附屬醫(yī)院在對(duì)被鑒定人趙某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò);其過錯(cuò)與趙某右側(cè)輸尿管損傷的不良后果之間存在因果關(guān)系(系主要原因,過錯(cuò)參與程度擬為70%~80%)。1.3案例31.3.1患者干預(yù)后常以“前腰痛”起飛王某,女,40歲,某年5月16日因“下腹包塊10年,陰道流血1月余,診刮術(shù)后10天”至某區(qū)人民醫(yī)院就診,醫(yī)院于5月19日為其施行“子宮切除術(shù)”。術(shù)后出現(xiàn)“左側(cè)腰痛”等癥狀,轉(zhuǎn)外院治療,于5月26日行“左側(cè)輸尿管鏡檢+輸尿管探查+輸尿管膀胱再植術(shù)”等治療后好轉(zhuǎn)出院。王某認(rèn)為醫(yī)院在對(duì)其診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò),遂訴至法院要求賠償。1.3.2患者手術(shù)切口檢查某年5月16日,王某因“下腹包塊10年,陰道流血1月余,診刮術(shù)后10d”入住某區(qū)人民醫(yī)院。入院診斷:子宮肌瘤。醫(yī)院于5月19日為王某施行“子宮切除術(shù)”,術(shù)中見見子宮前位,宮體如孕50d大小,宮頸右側(cè)可捫及一包塊,約16cm×15cm,質(zhì)硬,表面光滑,突向右側(cè)闊韌帶,雙側(cè)附件未見異常,予行全子宮切除術(shù)。術(shù)后第1天,王某訴“手術(shù)切口疼痛,左側(cè)尤甚”。術(shù)后第3天訴“手術(shù)切口疼痛較前好轉(zhuǎn),左側(cè)腰痛,左下腹痛”,查體見“左腎區(qū)叩擊痛(+)”,超聲提示“左腎積水,左側(cè)輸尿管擴(kuò)張”,考慮左側(cè)輸尿管損傷,予以轉(zhuǎn)外院治療。轉(zhuǎn)外院后于5月26日為其施行“左側(cè)輸尿管鏡檢+輸尿管探查+輸尿管膀胱再植術(shù)”,經(jīng)尿道置入硬性輸尿管鏡,進(jìn)入膀胱順利,膀胱內(nèi)未見結(jié)石,辨認(rèn)左側(cè)輸尿管開口,在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,沿左側(cè)輸尿管上行1.5cm,無法通過,上端閉鎖,腔內(nèi)壁黏膜光滑,決定行輸尿管探查術(shù),探查見輸尿管下段擴(kuò)張明顯,并見一絲線將輸尿管完全縫扎,仔細(xì)游離下段輸尿管,予行“左側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)”。術(shù)后抗感染治療,好轉(zhuǎn)出院。1.3.3醫(yī)療過錯(cuò)某區(qū)人民醫(yī)院在對(duì)被鑒定人王某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò);其過錯(cuò)與王某左側(cè)輸尿管損傷的不良后果之間存在直接因果關(guān)系(過錯(cuò)參與程度擬為96%~100%)。2側(cè)臟器活檢與手術(shù)時(shí)術(shù)中配合不當(dāng)根據(jù)上述3例患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等材料,其“子宮肌瘤”的臨床診斷均可以明確,醫(yī)方選擇為其施行“子宮切除術(shù)”等治療符合當(dāng)時(shí)實(shí)際情況與醫(yī)療原則,在行子宮切除術(shù)后發(fā)生“輸尿管損傷”的后果亦可以明確。泌尿系統(tǒng)副損傷是婦科手術(shù)過程中容易發(fā)生的情況,但實(shí)際情況往往又不盡相同,本文列舉了子宮切除術(shù)后3種不同類型的輸尿管損傷,分別加以分析。子宮肌瘤由平滑肌和結(jié)締組織所組成,又稱為子宮平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤常見的癥狀有子宮出血、腹部腫塊、陰道溢液、壓迫癥狀等。子宮肌瘤有無癥狀及其程度輕重,主要取決于肌瘤的部位、大小、數(shù)目以及并發(fā)癥。近年由于B型超聲檢查的廣泛應(yīng)用,不少患者是因常規(guī)體檢,經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤,而其本人并無癥狀。子宮肌瘤根據(jù)不同的情況,可采取隨訪觀察、藥物治療及手術(shù)治療等。手術(shù)治療方式又可以分為開放子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮切除手術(shù)。輸尿管是一對(duì)扁而細(xì)長的肌性器官,左、右各一,起自腎盂末端,終于膀胱,長約20~30cm。男、女兩性的輸尿管在盆部的走行有明顯不同,女性輸尿管在盆部為向前內(nèi)方走行,行經(jīng)子宮闊韌帶基底附近的結(jié)締組織,至子宮頸和陰道穹窿的兩側(cè),距子宮頸約2.5cm處,從子宮動(dòng)脈的后下方繞過,經(jīng)陰道前面至膀胱底。在施行子宮切除術(shù)時(shí),須注意女性輸尿管與子宮動(dòng)脈、子宮頸及陰道穹窿的關(guān)系,若醫(yī)院在手術(shù)過程中能審慎操作,則絕大多數(shù)病例可以避免醫(yī)源性輸尿管損傷。輸尿管損傷的主要臨床表現(xiàn)為尿外滲、尿瘺、血尿、腰腹痛及發(fā)熱等,行B超及靜脈腎盂造影可顯示腎盂及輸尿管擴(kuò)張、積水等。輸尿管損傷出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)診斷一般不難,但絕大多數(shù)損傷未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn),一般都延遲診斷,尤其是婦產(chǎn)科及普外科手術(shù)引起的損傷。案例1中,李某在行子宮切除術(shù)后出現(xiàn)“右腰部隱痛不適”,半年內(nèi)癥狀逐漸加重,其后B超及靜脈腎盂造影檢查提示右側(cè)輸尿管下段梗阻,外院手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管在靠近子宮動(dòng)脈處明顯變細(xì)狹窄,與周圍組織粘連較重,但輸尿管未探見破口,予以粘連松解并輸尿管膀胱再植術(shù)后好轉(zhuǎn)。根據(jù)李某右側(cè)腰痛等臨床癥狀逐漸顯現(xiàn),結(jié)合手術(shù)探查所見,考慮其右側(cè)輸尿管下段梗阻的原因?yàn)橹車M織瘢痕增生、粘連,并壓迫輸尿管所致,與醫(yī)方行子宮切除術(shù)時(shí)在該區(qū)域操作不夠仔細(xì)(如過度電灼、操作粗暴等)以及未充分保護(hù)輸尿管等因素有關(guān),醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)。但是,李某既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,行子宮切除術(shù)時(shí)已可見粘連嚴(yán)重,加之自身子宮肌瘤較大且為多發(fā)子宮肌瘤,伴有右側(cè)卵巢囊腫,手術(shù)本身難度及涉及范圍較大,尤其是子宮右側(cè)區(qū)域。同時(shí),李某自身為瘢痕體質(zhì),本中心亦檢見其體表手術(shù)切口瘢痕呈明顯增生改變,故其手術(shù)創(chuàng)面也較容易出現(xiàn)瘢痕攣縮等情況。據(jù)此認(rèn)為,醫(yī)方在對(duì)被鑒定人李某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò),其過錯(cuò)與李某再次行右側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)等不良后果之間存在因果關(guān)系(系共同作用,過錯(cuò)參與程度擬為45%~55%)。案例2中,趙某在行子宮切除術(shù)后第3天出現(xiàn)“腹脹”等不適,其后B超提示腹腔積液并抽出淡黃色液體,行剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管于近膀胱端約3cm處有一直徑約0.2cm的破口,故醫(yī)方在行子宮切除術(shù)時(shí)存在操作不當(dāng),造成右側(cè)輸尿管醫(yī)源性損傷明確,醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)。但是,趙某自身子宮肌瘤較大,行子宮切除術(shù)時(shí)亦可見右側(cè)附件周圍致密粘連,右側(cè)輸卵管呈水腫臘腸樣,增粗包繞右側(cè)卵巢,故其右側(cè)附件區(qū)域的分離相對(duì)困難,給手術(shù)過程中避免右側(cè)輸尿管的損傷帶來了一定的困難。據(jù)此認(rèn)為,醫(yī)方在對(duì)被鑒定人趙某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò),其過錯(cuò)與趙某右側(cè)輸尿管損傷的不良后果之間存在因果關(guān)系(系主要原因,過錯(cuò)參與程度擬為70%~80%)。案例3中,王某在行子宮切除術(shù)后第1天出現(xiàn)“手術(shù)切口疼痛,左側(cè)尤甚”,術(shù)后第3天出現(xiàn)“手術(shù)切口疼痛較前好轉(zhuǎn),左側(cè)腰痛,左下腹痛”,且查體可見“左腎區(qū)叩擊痛(+)”,超聲提示“左腎積水,左側(cè)輸尿管擴(kuò)張”。王某后轉(zhuǎn)外院治療,予行“左側(cè)輸尿管鏡檢+輸尿管探查+輸尿管膀胱再植術(shù)”,輸尿管鏡進(jìn)入左側(cè)輸尿管后上行1.5cm即無法通過,上端閉鎖,開放手術(shù)探查見輸尿管下段擴(kuò)張明顯,并見一絲線將輸尿管完全縫扎,故醫(yī)方在行子宮切除術(shù)時(shí)存在操作不當(dāng)造成左側(cè)輸尿管醫(yī)源性損傷明確,醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)此外,根據(jù)醫(yī)方子宮切除術(shù)的手術(shù)記錄記載,雖然子宮肌瘤較大,但是周圍并無明顯粘連,手術(shù)分離難度不大,故醫(yī)方無明顯的可以免責(zé)的因素。據(jù)此認(rèn)為,醫(yī)方在對(duì)被鑒定人王某實(shí)施的診療過程中存在醫(yī)療過錯(cuò),其過錯(cuò)與王某左側(cè)輸尿管損傷的不良后果之間存在直接因果關(guān)系(過錯(cuò)參與程度擬為96%~100%)。通過以上案例分析,筆者認(rèn)為,行子宮切除術(shù)時(shí)出現(xiàn)輸尿管損傷與醫(yī)源性因素密切相關(guān),醫(yī)方在手術(shù)過程中存在