乳腺癌綜合治療課件

乳腺癌的綜合治療1概況1您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。2概況2您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。概況3您的內(nèi)容打在這里，或者通過復(fù)制您的文本后。+++整體概況流行病學(xué)3乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球

每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。自20世紀(jì)70年代末開始，乳腺癌的發(fā)病在全球范圍內(nèi)居女性腫瘤的首位。并以每年20%的速度遞增。地區(qū)性全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。4流行特點(diǎn)人群分布5本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳癌僅占乳腺癌的1％左右。年齡分布630歲內(nèi)少見，45－50歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達(dá)到最高峰。目前30—40歲及50—60歲的發(fā)病率有明顯的增高。高危因素7初潮年齡絕經(jīng)年齡初產(chǎn)年齡<12歲>50歲>35歲有家屬史有對側(cè)乳癌史有長期或一次大劑量電離輻史

口服避孕藥物史乳腺癌與易感基因8BRCA1和BRCA2調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、分化顯性相關(guān)突變頻率0.33%,與25%乳腺癌患者聯(lián)鎖女性BRCA1突變攜帶者87%終身危險(xiǎn)度:20%,40歲; 51%,50歲; 87%,70歲乳腺癌與乳腺良性疾病9尚無證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌

前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變增加致癌物質(zhì)的易感性；也可能二者有共同的危險(xiǎn)因素。Kodlin報(bào)告2900例病理證實(shí)的乳腺

纖維瘤的婦女，隨訪發(fā)現(xiàn)患乳腺癌的危險(xiǎn)性增加6倍。乳腺癌與激素替代療法10美國絕經(jīng)期婦女約20％應(yīng)用激素替代療法。美國國立癌癥研究所（NCI）對46355名絕經(jīng)后的婦女進(jìn)行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患

乳癌的危險(xiǎn)性每年增加1％，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的危險(xiǎn)率為8％，治療3年后其患乳癌的危險(xiǎn)率將達(dá)24％以上。飲食及肥胖11乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人

均消耗脂肪量有較強(qiáng)的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。乳腺癌的診斷手段12普查和自查影像學(xué)生物學(xué)病理學(xué)基因芯片技術(shù)普查和自查131960年New

York乳癌普查小組對30000名正常婦女進(jìn)行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)

10年隨訪，結(jié)果：>50歲組死亡率下降了30％，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。<50歲組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高道利等96年報(bào)道：對30萬上海紡織系

統(tǒng)婦女進(jìn)行乳腺自查的隨機(jī)研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。影像學(xué)檢查14鉬靶X片乳腺導(dǎo)管造影 適用于有乳頭溢液者B超MRIPET乳腺癌生物學(xué)檢測15腫瘤標(biāo)志物定義：腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細(xì)胞合成釋放或宿主對癌細(xì)胞產(chǎn)生的反應(yīng)性物質(zhì)。兩類:1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。2、組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時(shí)，含量有較大變化的物質(zhì)，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。

理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強(qiáng)、敏感性好乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo)16CA153

對乳腺癌診斷符合率為33．3％～57％CEA

為非特異性抗原在許多腫瘤中都有升高無鑒別診斷

價(jià)值可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20％～30％血中cEA含量升高而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50％～70％出現(xiàn)CEA高值鐵蛋白血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲存狀態(tài)在很多惡性腫瘤中有鐵蛋白的升高乳腺癌常用分子學(xué)檢查17雌激素受體(ER）孕激素受體(PR）人表皮生長因子受體2(CerbB-2)今年St.Gallen（圣加侖）早期乳腺癌會議對以腫瘤生物學(xué)特性為主的分子診斷若干共識。18Ki-67

細(xì)胞增殖標(biāo)志物88%

的專家認(rèn)為可以作為評價(jià)疾病進(jìn)展的指標(biāo)；30%的專家認(rèn)為，可以作為乳腺癌患者選擇內(nèi)分泌治療，尤其是芳香化酶抑制劑（AI）治療的敏感指標(biāo).部分專家認(rèn)為，可以作為化療的敏感指標(biāo)，即使是對內(nèi)分泌高反應(yīng)的患者。ER

ER狀態(tài)對治療的影響主要集中在是否需要精

確報(bào)告ER的表達(dá)率，例如用百分?jǐn)?shù)或強(qiáng)度來描述。最終爭論的結(jié)果認(rèn)為，如果目前還不能對ER陽性但表達(dá)量不同的患者給予不同的內(nèi)分泌治療，我們就無法過于強(qiáng)調(diào)對ER狀態(tài)描述的方式，同時(shí)也無法影響全球無以數(shù)計(jì)的病理科醫(yī)生。19PR

60%的專家認(rèn)為孕激素受體（PR）不能作為判斷預(yù)后的指標(biāo)，但40%的專家認(rèn)為可以。

ATAC（他莫昔芬單獨(dú)治療或聯(lián)合用藥）試驗(yàn)最初的分析結(jié)果支持PR可以作為選擇他

莫昔芬（TAM）或AI的指標(biāo)，但本次會議大多數(shù)專家不同意這一觀點(diǎn)，因?yàn)樵谄渌R床試驗(yàn)中并未得出相同的結(jié)論。20HER2

47%的專家不認(rèn)為只有免疫組化（IHC）檢測顯示HER2

10%或30%為陽性或只有FISH

陽性的患者，才能應(yīng)用抗HER2治療。21病理學(xué)檢查22空心針穿刺活檢敏感度80％～90％，腫瘤越大，敏感

度越高，>2.5cm者效果更理想。術(shù)中冰凍診斷23準(zhǔn)確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣。1cm

以上腫瘤可做冰凍，

<1cm

者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。石蠟包埋組織學(xué)檢查24組織學(xué)類型分級有否血管、淋巴管侵犯非浸潤癌的比例每組淋巴結(jié)清除及陽性數(shù)，包膜是否受侵激素受體及表皮生長因子受體情況乳腺癌的病理分類WHO分類25非浸潤性癌：(1)小葉原位癌(2)導(dǎo)管內(nèi)癌浸潤性癌：浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌髓樣癌管狀癌分泌性癌以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤性導(dǎo)管癌

粘液腺癌乳頭狀癌

腺樣囊性癌大汗腺癌伴有化生的癌鱗狀細(xì)胞癌梭型細(xì)胞癌軟骨和骨組織型混合型乳頭派杰氏病26組織病理學(xué)分級27

Nottingham

Combined

Histology

Grade改

良的SBR分級系統(tǒng)腺管形成的程度細(xì)胞核的多形性核分裂計(jì)數(shù)每項(xiàng)1分至3分，三類分?jǐn)?shù)相加3-5分：1級

6-7分：2級

8-9分：3級乳腺癌的治療28乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分局部治療的過分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果目前的對策29合理使用綜合治療方法在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷盡可能實(shí)施個(gè)體化方案創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件分期30美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）與國際抗癌聯(lián)盟聯(lián)合制定的TNM分類與分期(2002)T

原發(fā)腫瘤Tx

原發(fā)腫瘤情況不詳(已被切除)。T0

原發(fā)腫瘤未捫及。Tis

原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌)，乳頭Paget 病，而乳房內(nèi)未捫及腫塊。注：Paget病乳房內(nèi)捫及腫塊者依照腫瘤大小分類。T1

腫瘤最大徑≤2cm。T2

腫瘤最大徑>2cm，≤5cm。T3

腫瘤最大徑>5cm。T4

腫瘤任何大小，但直接侵犯胸壁或皮膚31N

區(qū)域淋巴結(jié)Nx

區(qū)域淋巴結(jié)情況不詳(已被切除)。No

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可活動。

N2

同側(cè)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合，與其它組織

相粘連。N3

轉(zhuǎn)移到同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)。M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx

有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳。M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)32分期33Ⅱb期

T2

Nl

MoⅢb期T4

任何N

M任何T

N

3

M00期

Tis

No

MoI期

T1

No

MoIIA期

To

Nl

MoT1

Nl

MoT2

N0

MoT3

N0

MoⅢa期T0N2

MoT1N2MoT2N2

MoT3N1-2MoIV期 任何T

任何N

M1按分子表型方法分型BCIRG

001研究34①三陰性 雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）

和人表皮生長因子受體2（HER2）均為陰性；?HER2過表達(dá)型

ER、PR均為陰性，HER2陽性?luminal

B型

ER和（或）PR陽性，HER2陽性和（或）Ki67高表達(dá)④luminal

A型

ER和（或）PR陽性，HER2陰性

或Ki67低表達(dá)分型百分比3年無病生存（DFS）率三陰性14.5%67%HER2過表達(dá)型8.5%68%luminal

B61.1%82%luminal

A型15.9%91%35乳腺癌的治療方法36乳腺癌治療的選擇37I期及Ⅱ期的乳癌可行根治術(shù)；Ⅱ期病人手術(shù)后尚需輔助治療(化療、放療

或激素治療)；Ⅲ期病例，通過術(shù)前放療化療準(zhǔn)備，進(jìn)行根治術(shù)治療；Ⅳ期患者，由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房根治術(shù)多屬無益，只能進(jìn)行放療、化療或激素治療。外科治療3820世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)50年代由于對乳腺癌認(rèn)識的改變出現(xiàn)了改良

根治術(shù)70年代后放療和化療的長足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念保乳治療39治療方式：腫瘤局部切除＋規(guī)范腋窩淋巴結(jié)清掃＋術(shù)后放療

化療

內(nèi)分泌治療適應(yīng)癥：腫瘤<3cm非乳暈區(qū)腫瘤/乳房體積乳腺癌放射治療的發(fā)展40乳腺癌應(yīng)用放射線治療已有100年的歷

史，但在早年，僅作為術(shù)后補(bǔ)充治療或晚期、復(fù)發(fā)病例的姑息治療。近年來，隨著放療設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的

提高以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，可使局部腫瘤獲較高劑量而周圍正常組織損傷較少，放療效果明顯提高。97年與98年三項(xiàng)大型前瞻性研究結(jié)果證實(shí)高?；颊叩男g(shù)后放療可以提高總生存率。術(shù)后放療的主要靶區(qū)41胸壁鎖骨上區(qū)內(nèi)乳區(qū)（腫瘤位于內(nèi)向限伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）腋窩區(qū)（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有轉(zhuǎn)移而清掃不完

全或淋巴結(jié)與周圍組織有粘連）全乳房切除術(shù)后放療劑量42同側(cè)胸壁、全乳切除疤痕處及引流部位總照射量50Gy,按每次1.8~2.0Gy分割?？蓪θ榍谐毯厶幵黾油屏空丈洌ㄈ?Gy分5次給予，通常用電子束照射）。局部淋巴結(jié)的放射計(jì)量是50Gy，按每次1.8~2.0Gy分割。保乳術(shù)后的放療431導(dǎo)管原位癌保乳術(shù)后的放療：前瞻性的臨床研究結(jié)果顯示切緣陰性的導(dǎo)管

原位癌腫塊切除+全乳放療可以將局部復(fù)發(fā)率從單純腫塊切除的13.7%-31%下降到5.5%-15%。2早期浸潤性癌保乳術(shù)后的放療：大型前瞻性的臨床研究結(jié)果顯示早期浸潤性

乳房腫塊切除+腋窩淋巴結(jié)清掃，全乳放療可

以將同側(cè)乳房10年復(fù)發(fā)率從30%降低到10%。乳房切除術(shù)后的患者

分為三類44高危患者：原發(fā)腫瘤大于等于5cm,皮膚，胸

肌侵犯或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)，如果沒有術(shù)后放療，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)25%-30%。中?；颊撸涸l(fā)腫瘤2-5cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)15%。低?；颊撸涸l(fā)腫瘤小于2cm,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移（-），局部復(fù)發(fā)率小于10%。乳房切除術(shù)后淋巴結(jié)陽性放療

原則45腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)胸壁，區(qū)域淋巴結(jié)放療（1類）內(nèi)乳區(qū)（3類）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)，區(qū)域淋巴結(jié)放療（1

類）內(nèi)乳區(qū)（3類）原發(fā)腫瘤大于等于5cm,或全乳切除后病理切緣陽性，胸壁，區(qū)域淋巴結(jié)放療（1類）內(nèi)乳區(qū)（3類）乳房切除術(shù)后淋巴結(jié)陰性放療

原則46原發(fā)腫瘤大于等于5cm,切緣距病灶<1mm,全乳切除后病理切緣陽性，胸壁放療。同側(cè)鎖骨上區(qū)（2B類）內(nèi)乳區(qū)（3類）原發(fā)腫瘤小于等于5cm,全乳切除后病理切緣陰性,腋淋巴結(jié)陰性不與以放療。放療常見的副反應(yīng)及處理471疲勞。2皮膚干燥或發(fā)癢或皸裂或起泡。3產(chǎn)生惡心、胃痛、味覺異常、食欲不振等消化系統(tǒng)反應(yīng)。4其它副反應(yīng)，如腦部放療，則毛發(fā)脫落；胸膜和肺部放療，引起干咳無痰、咽癢等副作用。乳腺癌放射治療的常見損傷48冠狀A(yù)內(nèi)皮損傷，冠狀A(yù)樣心血管的毒性硬化放射性肺炎放射性臂叢神經(jīng)損傷上肢淋巴水腫發(fā)生率1-6%。0.5-5%6-40%乳腺癌化療治療化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。目的：減低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率適應(yīng)癥：

>1cm腫瘤方式

：

新輔助 術(shù)后輔助 姑息49乳腺癌化療的進(jìn)展501970s

在蒽環(huán)類應(yīng)用前CMF、CMFVP1980s1990s2000s蒽環(huán)類AC、FAC、FEC序貫或交替使用紫杉醇類AT、TP生物反應(yīng)調(diào)解劑單用或與化療聯(lián)合Evolution

of

Chemotherapy

forBC195519651975Cyclophosphamide1959Methotrexate1971Doxorubicin1974Gemcitabine2004Capecitabine1998Lapatinib2006Docetaxel1996Paclitaxel1994Approved

specificallyfor

first-line

use

inMBCTrastuzumab2000Nab

paclitaxel2005Ixabepilone2007Bevacizumab20085-FU1962Platinums1985

1995

2005

2015Accessed

on-line

at

/cder/cancer/druglistf5r1ame.htm治療乳腺癌有效的藥物52單藥有效的藥物分為三組：有效率超過50%：紫杉醇，多西紫杉醇， 阿霉素，表阿霉素，去甲長春鹼。有效率在20%~50%：健擇順鉑，環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，氟尿嘧啶，氨甲碟呤，絲裂霉素，咪托恩醌，吡柔比星，長春花鹼，長春 酰胺等。有效率在20%左右：阿糖胞苷，卡鉑，氮酰醚胺等。乳腺癌化療分類53新輔助化療 術(shù)前化療輔助化療 術(shù)后化療姑息性化療新輔助化療54目的是縮小腫瘤，便于手術(shù)，增加保乳率，

消滅微小轉(zhuǎn)移灶，減少遠(yuǎn)處播撒。新輔助內(nèi)分泌治療還在嘗試中。何塞亭與紫杉醇+鉑類的聯(lián)合應(yīng)用越來越多，但尚未確立為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。新輔助化療方案55CTX400~600mg/m2×1AC方案：

ADM30~50

mg/m2×1

每3周重復(fù)一次。AC—多西紫杉醇方案：ADM30~50

mg/m2×1

CTX400~600mg/m2×1每3周重復(fù)一次 四周期后再用

多西紫杉醇

100mg/m2×1每3周重復(fù)一次 四周期術(shù)后輔助化療56目的是提高生存率，降低復(fù)發(fā)率與死亡率。對絕經(jīng)前的患者受益更大根治術(shù)后腋淋巴結(jié)陽性及高危的腋淋巴結(jié)陰性者予以輔助化療。ER(+)和PR（+）或（-），無論年齡，月經(jīng)

狀態(tài)，腫瘤大小，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，均接受內(nèi)分泌治療。HER-2陽性，加用何塞亭。圣安東尼奧乳腺癌危險(xiǎn)

分層57低度危險(xiǎn):

腋窩淋巴結(jié)陰性,而且腫瘤浸潤深度(pT)≤2

cm、病理分

級1級、未侵犯腫瘤周邊血管、Her2(-)、年齡≥35歲。中度危險(xiǎn):腋窩淋巴結(jié)陰性,并至少具備以下特征中的一項(xiàng):

pT>2cm、病理分級為2~3級、有腫瘤周邊血管侵犯、Her2

基因

過表達(dá)或擴(kuò)增、年齡<35歲;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1~3個(gè)和Her2

(-)。高度危險(xiǎn):腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~3和HER2(+);腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)>

3個(gè)。乳腺癌術(shù)后輔助化療58低危組：環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶(CMF)*6、多柔比星+環(huán)磷酰胺(AC)*4-6、表柔比星+環(huán)磷酰胺(EC)方案*4-6;中危組：環(huán)磷酸胺+多柔比星+氟尿嘧啶(CAF)*6、氟尿嘧啶+表柔比星+環(huán)磷酰胺(FEC)*6;

多西紫杉醇+環(huán)磷酰胺(TC)*4方案高危組：AC序貫紫杉醇(AC*4→T*4)

,FEC序貫多西紫杉醇(FEC

×3→T

×3),多西紫杉醇+多柔比星+環(huán)磷酰胺(TAC)*6,A

→T→C,也可以在G-CSF支持下采用每2周1次的劑量密集化療。輔助生物靶向治療591何塞亭4mg/kg以后2mg/kgIVIV

第一天每周一次，共一年。2何塞亭8mg/kg

IV

第一天以后6mg/kg

IV

每三周一次，共一年。晚期乳腺癌的姑息化療60目的是提高生活質(zhì)量，減輕痛苦，延長生存期。對于病變進(jìn)展快，多發(fā)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的，ER,PR

陰