創(chuàng)傷急救：第一章 創(chuàng)傷急救概述

第一章創(chuàng)傷急救概述病例男，54歲。汽車撞傷，傷后30min來院，神志清醒，血壓140/80mmHg。經(jīng)拍片檢查診斷骨盆骨折，左股骨骨折。1、患者突然出現(xiàn)煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，這時作為醫(yī)生該怎樣處理？2、患者突然出現(xiàn)昏迷、血壓測不到，頸動脈無法觸及搏動，這時該如何處理？創(chuàng)傷定義是指機體受到外界致傷因素（如機械性、物理性、化學性和生物性）的作用所造成機體組織結(jié)構(gòu)的破壞或引起功能障礙。創(chuàng)傷的分類（一）按致傷原因撞擊傷墜跌傷擠壓傷槍彈傷刺傷沖擊傷交通事故傷動物咬傷燒傷凍傷（二）．按傷后皮膚是否完整區(qū)分：①閉合性損傷受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口常見的有以下幾種：挫傷擠壓傷扭傷暴震傷②開放性損傷損傷部位皮膚或粘膜完整性遭破壞，有傷口和出血常見的有以下幾種：擦傷刺傷切割傷裂傷剝脫傷火器傷（三）按受傷部位：顱腦頜面頸部胸部腹部骨盆脊柱脊髓四肢創(chuàng)傷的分類第二節(jié)：創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)與診斷（一）局部表現(xiàn)：1、疼痛2、腫脹3、功能障礙4、創(chuàng)口與出血（二）全身表現(xiàn)1、體溫升高2、血壓、脈搏、呼吸的變化3、口渴、尿量減少4、其它創(chuàng)傷診斷（一）受傷史1、受傷經(jīng)過：原因、時間、部位、體位、暴力強度、方向、性質(zhì)、作用方式等2、傷前情況3、傷后表現(xiàn)及疾病演變（二）體格檢查1、全身檢查2、局部檢查3、創(chuàng)口檢查（三）輔助檢查1、實驗室2、穿刺和導管3、影像學檢查創(chuàng)傷評分能判斷創(chuàng)傷嚴重程度、傷員結(jié)局和評估救治質(zhì)量。分為:院前評分院前指數(shù)(PHI)創(chuàng)傷記分(TS)CRAMS評分法院內(nèi)救治及創(chuàng)傷研究評分損傷嚴重度分級(AIS-ISS)急性生理學及既往健康評分(APACHEⅡ)嚴重創(chuàng)傷涉及多部位、多臟器傷情嚴重而復雜，初診誤、漏診率高。多發(fā)傷早期多因大出血、休克而死亡感染和臟器功能衰竭是后期死亡的主要原因。創(chuàng)傷的特點創(chuàng)傷病人死亡的三個峰值

第一峰值：傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘

——即刻死亡特重度生命器官傷占外傷死亡50%創(chuàng)傷病人死亡的三個峰值

第二峰值：傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時

——早期死亡較嚴重生命器官傷占總外傷死亡30%死亡多因搶救不及時所致

創(chuàng)傷搶救〝黃金一小時〞創(chuàng)傷病人死亡的三個峰值

第三峰值：傷后數(shù)周內(nèi)

—后期死亡感染毒血癥、多器官功能衰竭占外傷死亡總數(shù)20%如何挽救傷員的生命，盡量減少其痛苦及并發(fā)癥？首先需要一支訓練有素的專業(yè)隊伍解決方法第四節(jié)：急救的組織工作1、主任醫(yī)師或有經(jīng)驗的主治醫(yī)師為主組成急救小組或醫(yī)療隊。2、快速到達現(xiàn)場，根據(jù)傷員的傷情，先急后緩，先重后輕進行急救和運送。3、及時通知醫(yī)院作好搶救準備。創(chuàng)傷院前急救基本要求現(xiàn)代化通訊設備專業(yè)化院前急救隊伍現(xiàn)代化運輸設備基本功能專業(yè)人員迅速到達現(xiàn)場現(xiàn)場傷員初步救治傷員的及時轉(zhuǎn)運急救的組織工作4、傷員到達醫(yī)院后，對傷情作全面檢查。5、搶救-診斷-治療，同時進行。6、先處理直接威脅傷員生命的損傷，救命。7、手術原則：寧小勿大，寧易勿難。清創(chuàng)、止血、修補損傷和挽救生命為目的。8、作好傷員的思想工作。創(chuàng)傷院內(nèi)救治創(chuàng)傷救治最關鍵部分硬件必備創(chuàng)傷急救室、手術室、ICU、創(chuàng)傷?？撇》?、創(chuàng)傷康復病房及影像學等輔助科室一支訓練有素的創(chuàng)傷急救專業(yè)隊伍急診科、普外科、神外科、骨科、麻醉科、醫(yī)學影像學等專業(yè)人員及創(chuàng)傷專業(yè)護士創(chuàng)傷專業(yè)人員基本要求:必須經(jīng)過嚴格的專業(yè)訓練、熟練掌握創(chuàng)傷救治各種技能、隨叫隨到、團隊合作精神。需要一支訓練有素的專業(yè)隊伍需要先進的運輸工具需要良好的醫(yī)療裝備醫(yī)療裝備

急診搶救室設備應包括心電圖機、除顫示波器、心臟起博器、心臟按壓機、心電監(jiān)護儀、血壓監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀、吸引裝置、供氧裝置、喉鏡、氣管插管、簡易呼吸器、呼吸機、洗胃機和各種無菌備用的基本手術器械等?，F(xiàn)場搶救設備：救護車、硬板擔架、氧氣袋（瓶）、急救箱、夾板等。品名規(guī)格數(shù)量鹽酸腎上腺素1mg/支10異丙腎上腺素1mg/支3可拉明0.375/支10洛貝林3mg/支10阿拉明10mg/支3氟哌啶醇5mg/支1多巴胺20mg/支3多巴酚丁胺20mg/支3硝酸甘油針劑5mg/支3納洛酮0.4mg/支5地西泮10mg/支3西地蘭0.4mg/支3呋塞米20mg/支10氨茶堿0.25/支3喘定0.25/支10阿托品0.5mg/支10止血敏0.25/支10立止血1u/支5地塞米松5mg/支1020%甘露醇250ml/袋1胺碘酮150mg/支2利多卡因0.1/支3心律平35mg/支3異搏定5mg/支3胃復安10mg/支3654-210mg/支3維生素C0.5/支3維生素B650mg/支100.9%氯化鈉水250ml/袋150%葡萄糖水20ml/支325%葡萄糖水20ml/支325%硫酸鎂10ml/支3硝酸甘油片25片/瓶1麝香保心丸10粒/瓶1硝苯地平片100片/瓶1舒喘噴霧劑14/瓶1器械名規(guī)格數(shù)量表式血壓機個1聽診器副1敷料剪把1鑷子把1體溫表支1手電筒個1砂輪片片1心內(nèi)注射器套250ml注射器副120ml注射器副35ml注射器副5靜脈輸液器副2留置針副5三通個5肝素帽個5動脈止血帶根1靜脈止血帶根1三角巾條2繃帶卷卷3敷料包3頭部加壓包扎網(wǎng)套個3膠布卷卷1鼻導管根10舒冷冰袋(270/袋)袋1消毒酒精棉球（50個/袋）袋1創(chuàng)傷救治應該是一個從現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治有組織的連續(xù)過程需要一支訓練有素的專業(yè)隊伍需要先進的運輸工具需要良好的醫(yī)療裝備創(chuàng)傷現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運快速反應救命第一緊急對癥邊救邊送現(xiàn)場急救1、保持呼吸道通暢傷病員下頦經(jīng)耳垂連線與地面呈90度壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口對因嘔吐或外傷引起的氣道阻塞，急救者將一手的示指經(jīng)傷員頰部伸入口腔將嘔吐物或異物、血凝塊摳出口腔之外。傷員有嘔吐，在沒有頸椎骨折的情況下，將傷員的頭偏向一側(cè)，防治嘔吐物誤吸入肺內(nèi)而造成窒息或其他并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)場急救措施二、止血

常用止血方法指壓止血法加壓包扎止血法填塞止血法止血帶止血法指壓止血法指壓止血法指壓止血法指壓止血法傷口覆蓋無菌敷料后，再用紗布、棉花、毛巾、衣服等折疊成相應大小的墊，置于無菌敷料上面，然后再用繃帶、三角巾等緊緊包扎，以停止出血為度。加壓包扎止血法止血帶止血法注意事項：⑴要結(jié)扎在傷口的近心端；⑵不能直接結(jié)扎在皮膚上；⑶方法要準確；⑷禁止在上臂中1/3處結(jié)扎，以免損傷橈神經(jīng)；⑸每扎1小時要松一次，每次松4-5分鐘。填塞止血法用無菌的棉墊、紗布等，緊緊填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶或三角巾等進行加壓包扎，松緊以達到止血目的為宜。本法用于中等動脈，大、中靜脈損傷出血，或傷口較深、出血嚴重時，還可直接用于不能采用指壓止血法或止血帶止血法的出血部位?，F(xiàn)場急救3、休克的處理（詳見第三章）現(xiàn)場急救四、傷口的處理螺旋形包扎先做起頭固定1螺旋方式每一圈蓋住前一圈之1/2~2/3,有肢體遠心端向近心端纏繞包扎2包扎原則是遠心端→近心端，起止處均環(huán)形兩圈腹部內(nèi)臟脫出的包扎方法

異物刺入體內(nèi)的包扎方法異物刺入體內(nèi)后，切忌拔出異物再包扎。因為這些異物可能刺中重要器官或血管。如果把異物拔出，會造成出血不止。應將大塊敷料支撐異物，然后用繃帶固定敷料以控制出血，并避免移動現(xiàn)場急救5、固定

凡是由創(chuàng)傷引起的骨折、關節(jié)損傷，廣泛的軟組織損傷，在搬運前都需要臨時固定。

目的：固定制動、減輕疼痛、防止再損傷原則：止血包扎、牽引、跨關節(jié)、松緊適度，指（趾）端外露、外露骨折端不送回傷口，畸形不復位固定材料的選擇頸托：頸部固定器，可將受傷頸部盡量制動，保護受傷的頸椎免受進一步損害。夾板類：現(xiàn)成的板、棍、樹枝、扁擔、杠棒、步槍等現(xiàn)場制作：雜志、硬紙板、雨傘。自體固定：將受傷上肢縛在胸部上，將受傷下肢固定于下肢。骨折臨時固定的注意事項1.如為開放性骨折，必須先止血、再包扎、最后再進行骨折固定。2.下肢或脊柱骨折，應就地固定，盡量不要移動傷員。3.四肢骨折固定時，應先固定骨折的近端，后固定骨折的遠端（如固定順序相反，可導致骨折再度移位）。夾板必須扶托整個傷肢，骨折上下兩端的關節(jié)均必須固定住?？噹?、三角巾不要綁扎在骨折處。

4.夾板等固定材料不能與皮膚直接接觸，要用棉墊、衣物等柔軟物墊好，尤其骨突部位及夾板兩端更要墊好。

5.固定四肢骨折時應露出指(趾)端，以隨時觀察血液循環(huán)情況，如有蒼白、紫紺、發(fā)冷、麻木等表現(xiàn)，應立服松開重新固定，以免造成肢體缺血、壞死。

檢查有無麻木、青紫、蒼白等血運情況轉(zhuǎn)運原則：先轉(zhuǎn)運危及生命者，然后開放性損傷及多發(fā)骨折者，最后轉(zhuǎn)運輕傷員搬運傷員時傷員的體位1.仰臥位對所有重傷員，均可以采用這種體位。它可以避免頸部及脊椎的過度彎曲而防止椎體錯位的發(fā)生；對腹壁缺損的開放傷的傷員，當傷員喊叫屏氣時，腸管會脫出，讓傷員采取仰臥屈曲下肢體位，可防止腹腔臟器脫出。

搬運傷員時傷員的體位2.側(cè)臥位在排除頸部損傷后，對有意識障礙的傷員，可采用側(cè)臥位。以防止傷員在嘔吐時，食物吸入氣管。傷員側(cè)臥時，可在其頸部墊一枕頭，保持中立位。

搬運傷員時傷員的體位

3.半臥位對于僅有胸部損傷的傷員，常因疼痛，血氣胸而至嚴重呼吸困難。在除外合并胸椎、腰椎損傷及休克時，可以采用這種體位，以利于傷員呼吸。

搬運傷員時傷員的體位

4.俯臥位對胸壁廣泛損傷，出現(xiàn)反常呼吸而嚴重缺氧的傷員，可以采用俯臥位。以壓迫、限制反常呼吸。5.坐位適有于胸腔積液、心衰病人。

搬運傷員的注意事項：1.搬運傷員之前要檢查傷員的生命體征和受傷部位，重點檢查傷員的頭部、脊柱、胸部有無外傷，特別是頸椎是否受到損傷。

2.必須妥善處理好傷員

首先要保持傷員的呼吸道的通暢，然后對傷員的受傷部位要按照技術操作規(guī)范進行止血、包扎、固定。處理得當后，才能搬動。

3.在人員、擔架等未準備妥當時，切忌搬運。

搬運體重