大三下內(nèi)科學(xué)高血壓病

第十五章

高血壓病講授目的和要求掌握高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則。1熟悉較常見的繼發(fā)性高血壓；降壓藥物種類及特點(diǎn)；降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥。2了解原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制，高血壓病的幾種特殊臨床類型；高血壓急癥的治療。3概述高血壓：是指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。分類原發(fā)性高血壓（高血壓病）：95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）：5%原發(fā)性高血壓定義以血壓升高（收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡(jiǎn)稱為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素。影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，

高血壓是第一危險(xiǎn)因素高血壓防治的困境--流行病學(xué)

三高：高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率三低：低知曉率、低治療率、低達(dá)標(biāo)率最新調(diào)查顯示：中國(guó)高血壓患者1.6億

知曉率30.2％

治療率24.7％控制率6％高血壓的診治現(xiàn)狀病因

未明。在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致

高血壓=遺傳(內(nèi)因)+環(huán)境(外因)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素：

超重、高鹽飲食及中度以上飲酒。高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素超重和肥胖：BMI每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。飲酒：男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增高40%膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)：中國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家，北方約為每天12-18g，南方約為每天7-8g。發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要是在各種因素的影響下，使血壓的調(diào)節(jié)功能失調(diào)而產(chǎn)生。發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)。腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌。細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常病理基本病變：全身小動(dòng)脈痙攣（早）小動(dòng)脈玻璃樣變，內(nèi)膜及彈力纖維增生，使管壁增厚、變硬、管腔狹窄。（血管壁重構(gòu)）大、中動(dòng)脈粥樣硬化高血壓的靶器官損害心臟：左心室肥厚與擴(kuò)大高血壓性心臟病促進(jìn)動(dòng)脈硬化冠心病心肌梗塞頸動(dòng)脈高血壓的靶器官損害腦微血管瘤形成，破裂腦出血；腦小動(dòng)脈硬化及血栓形成腔隙性腦梗死；中動(dòng)脈血栓形成腦梗死；腦小動(dòng)脈急劇痙攣高血壓腦病。腦梗塞顱內(nèi)出血的CT掃描圖象顱內(nèi)出血高血壓的靶器官損害腎腎小動(dòng)脈硬化、玻璃樣變、纖維化，腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎功能衰竭尿路造影高血壓的靶器官損害視網(wǎng)膜：動(dòng)脈痙攣，硬化狹窄，出血或滲出，視乳頭水腫臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)：起病隱襲，發(fā)展緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)；早期無(wú)癥狀。常見癥狀有頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)；也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀；約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。體征：

血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)；聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音，少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音。臨床表現(xiàn)二、并發(fā)癥：心臟 高血壓心臟病，心力衰竭。心絞痛，心肌梗塞，心力衰竭 腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦血栓形成，腔隙性腦梗塞、腎 腎細(xì)、小動(dòng)脈硬化，蛋白尿，腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是一種嚴(yán)重的心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓的特殊類型：1、惡性高血壓2、高血壓危象3、高血壓腦病高血壓危重癥惡性高血壓以腎小動(dòng)脈壞死為突出特征發(fā)病急驟，多見于中，青年血壓顯著升高，DBP》130mmHg頭痛，視力模糊，眼底III--IV級(jí)改變腎臟損害突出：持續(xù)性蛋白尿，血尿，腎衰進(jìn)展迅速，預(yù)后不良多死于腎衰，腦卒中，心衰。病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg高血壓危象由于交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)，（緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因）致全身細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣。血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。血壓突然急劇升高，SBP升高為主，DBP也可升高。表現(xiàn)為頭（頭痛、頭暈）、眼（視力模糊）、心（心悸）、肺（氣急）、胃（惡心、嘔吐）五大癥狀。

靶器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。高血壓腦病發(fā)生在重癥高血壓患者，血壓突然急劇升高，突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多，致急性腦循環(huán)障礙引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高腦水腫。血壓突然升高，以舒張壓升高為主嚴(yán)重頭痛，嘔吐，神志改變（煩躁，意識(shí)模糊，抽搐，昏迷等）。可有一時(shí)性失明、失語(yǔ)、偏癱。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查

尿常規(guī)、血糖、血膽固醇和甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。部分患者需檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。選擇性檢查

尿白蛋白或白蛋白/肌酐比值、超聲心動(dòng)圖檢查、

X線胸片、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、C反應(yīng)蛋白、眼底檢查特殊檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)正常人血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷夜間最低6～10am及4～8pm各有一峰6AM～10PM；每15～20min一次(135/85mmHg)10PM～6AM；每30min一次（125/75mmHg)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層正確的血壓測(cè)量

JNC7（美國(guó)）

歐洲

中國(guó)理想血壓<120和<80正常血壓<120和<80120-129或80-85<120和<80正常高值（高血壓前期）120-139或80-89130-149或80-89120-139或80-89高血壓1級(jí)140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992級(jí)≥160或100160-179或100-109160-179或100-1093級(jí)≥180或110類別單純收縮期高血壓≥140和<90≥140和<90不同地區(qū)血壓的定義和分類

用于分層的危險(xiǎn)因素：男性>55歲，女性>65歲；吸煙；血膽固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性<65歲，男性<55歲）。

靶器官損害：左心室肥厚（ECG或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和/或血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。

并發(fā)癥：心臟疾??；腦血管疾病；腎臟疾?。谎芗膊?；重度高血壓性視網(wǎng)膜病變。高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)（收縮壓140～159或舒張壓90～99）2級(jí)（收縮壓160～179或舒張壓100～109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危鑒別診斷與繼發(fā)性高血壓相鑒別。定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

篩查對(duì)象：1、中、重度血壓升高的年輕患者2、癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者3、降壓藥聯(lián)合治療效果差4、急進(jìn)性和惡性高血壓患者合并周圍血管病的高血壓鑒別診斷

繼發(fā)高血壓占5--10%左右：主要病因腎實(shí)質(zhì)性病變（慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄）腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄）原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤庫(kù)欣綜合癥主動(dòng)脈縮窄

1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長(zhǎng)時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤(rùn)面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制2、腎動(dòng)脈狹窄：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷

腎動(dòng)脈造影可明確診斷3、嗜鉻細(xì)胞瘤

典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷

4、原發(fā)性醛固酮增多癥：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥血壓輕、中度升高實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素）超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。降壓治療最終目的：減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率最終目的：血壓的“晨峰”現(xiàn)象

與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”

早晨血壓升高，心腦血管急性事件。清晨!嚴(yán)格控制血壓水平高危和極高危患者應(yīng)立即開始藥物治療一般降壓目標(biāo)<140/90mmHg，糖尿病/慢性腎病合并高血壓<130/80mmHg

老年收縮期高血壓SBP<140～150mmHg，DBP<90mmHg;

但不低于65～70mmHg綜合性措施：改善生活行為和藥物治療降壓治療危險(xiǎn)分層

其他危險(xiǎn)因素和血壓病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)

Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或高危高危很高危靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況很高危很高危很高危心血管病危險(xiǎn)度低危：小于15％中危：15至20％高危：20至30％很高危：大于等于30%10年隨訪中發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)治療策略很高危與高危病人無(wú)論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療。低危病人觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。改善生活行為減輕體重合理膳食戒煙限酒增加運(yùn)動(dòng)心理平衡非藥物治療減重：建議BMI應(yīng)控制在24以下合理膳食減少鈉鹽：WHO建議每人每日食量不超過6g減少膳食脂肪,補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充鉀和鈣多吃蔬菜和水果限制飲酒：每日酒精量應(yīng)少于20－30g增加體力活動(dòng)其它：戒煙戒煙限酒，適量運(yùn)動(dòng)，心理平衡，合理膳食降壓藥治療對(duì)象：高血壓2級(jí)及以上高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者。降壓藥物利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α受體阻滯劑降壓藥物１.利尿劑雙克、吲達(dá)帕胺、呋塞米、螺內(nèi)酯２.β受體阻斷劑美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾３.鈣拮抗劑硝苯地平、尼群地平、非洛地平、氨氯地平４.ACEinhibitors卡托普利、苯那普利、福辛普利、培哚普利5.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦(代文）6.a受體阻制劑特拉唑嗪、哌唑嗪7.小復(fù)方制劑復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號(hào)、復(fù)方羅布麻片藥名主要成分復(fù)方降壓片利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片可樂定、雙克北京降壓0號(hào)片利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶復(fù)方羅布麻片雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑起效緩慢，作用持久，2～3周作用達(dá)高峰適用于輕中度高血壓能增強(qiáng)其他降壓藥物的療效低鉀血癥和影響糖、脂和尿酸代謝不良反應(yīng)：乏力、尿量增加注意：痛風(fēng)禁用；保鉀利尿劑在腎功能不全禁用，且不宜與ACEI合用

利尿劑β受體阻滯劑選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和雙受體阻滯劑起效迅速、強(qiáng)力，降低靜息血壓和活動(dòng)時(shí)血壓的急劇升高適用各種高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者老年性高血壓相對(duì)較差不利作用：心動(dòng)過緩、撤藥綜合征、胰島素抵抗、掩蓋低血糖注意：急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用二氫吡啶類和非二氫吡啶類，長(zhǎng)效和短效起效迅速、強(qiáng)力，劑量療效呈正相關(guān)，療效個(gè)體差異較小，與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用副作用：開始治療階段可反射性交感活性增強(qiáng)，尤其是短效制劑，心率加快，面部潮紅、頭痛和下肢水腫優(yōu)勢(shì)：老年患者效果較好；高鈉、嗜酒及非甾體類抗炎藥攝入不影響療效；抗動(dòng)脈粥樣硬化作用注意：非二氫吡啶類不宜用于心衰、緩慢心律失常鈣通道阻滯劑CCB

ACEI起效慢，3～4周達(dá)最大作用，合用利尿劑使迅速起效且作用增強(qiáng)，改善胰島素抵抗和減少蛋白尿，尤適于合并心衰、心梗、糖耐量減退和糖尿病腎病不良反應(yīng)：刺激性干咳（10%～20%）和血管神經(jīng)性水腫注意：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者禁用，血肌酐（Cr)＞265umol/L時(shí)慎用起效緩慢，但持久平穩(wěn)，6～8周時(shí)達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效治療對(duì)象和臨床應(yīng)用與ACEI相同特點(diǎn)：直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少ARB不主張單獨(dú)應(yīng)用用于輕中度高血壓高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，改善前列腺肥大癥患者的排尿困難α受體阻滯劑

禁忌癥類別適應(yīng)癥強(qiáng)制癥可能利尿劑（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿劑（袢利尿劑）腎功能不全，充血性心衰

利尿劑（抗醛固酮藥）充血性心衰，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀

β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病—糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠單純收縮期高血壓，心絞痛

快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯，充血性心衰ACEI充血性心衰，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病,Ⅰ型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰主要降壓藥類選用的臨床參考降壓藥物治療方案

與聯(lián)合應(yīng)用從小劑量開始，逐漸加量；長(zhǎng)期治療，不要隨意停止治療或頻繁改變方案，強(qiáng)調(diào)依從性；血壓平穩(wěn)1～2年后可根據(jù)需要逐漸減少藥物種類和劑量2級(jí)以上高血壓應(yīng)采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用；AB/CD聯(lián)合原則；3種藥物聯(lián)合應(yīng)用除有禁忌證外必須有利尿劑降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1、腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單種小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療2、冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑和ACEI，盡可能選用長(zhǎng)效制劑3、心力衰竭：無(wú)癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始；有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療4、慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化5、糖尿病：積極降壓，ACEI或AR