中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(3.6)-癡呆

癡呆[概說]

一、概念

癡呆多由髓減腦消,神機失用而致，是以呆傻愚笨為主要臨床表現(xiàn)的一種神志疾病，又稱“呆病”。輕——神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，健忘；重——終日不語,或閉門獨居,或口中喃喃,言辭顛倒,或舉動不,忽笑忽哭,或不欲食,數(shù)日不知饑等。

三、沿革

(一)《景岳全書》有專篇論述病因：多種原因漸致而成；癥狀：“千奇百怪”、“變易不?！?；病位：心及肝膽二經(jīng)；預(yù)后：與胃氣之強弱有關(guān)。二、沿革

(二)《辨證錄》設(shè)“呆病門”病機：肝郁乘脾，胃衰痰生，彌漫心竅，髓減腦消；治法：開郁逐痰，健胃通氣；立方：洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯。

(三)《醫(yī)林改錯》指出老年癡呆的機理“靈機記性在腦不在心”?！案吣隉o記性者，腦髓漸空”。三、討論范圍

本篇討論以成年人癡呆為主；老年性癡呆、早老性癡呆、腦血管性癡呆、混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等。[病因病機]

一、病因二、病機二、病機(一)病位在腦，與心腎肝脾密切相關(guān)

《素問

脈要精微論》：“頭者，精明之府”。

《本草綱目》：“腦為元神之府”。

二、病機

心為君主之官，神明之所出，精神之所舍。人的精神意識和思維活動統(tǒng)歸于心。腎為先天之本，藏精主骨生髓，上通于腦。腎精虧虛，腦髓不足髓海失養(yǎng)；腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)陽夾痰上擾清空，蒙蔽神竅，神機失用癡呆

氣血不足無以上榮髓海失養(yǎng)脾失健運血脈不利瘀痹阻腦絡(luò)聚濕生痰蒙蔽神竅二、病機(二)病理因素以痰、瘀為主，基本病機為髓減腦消,神機失用

由于痰瘀互阻，或氣血不足，腦髓失養(yǎng)，漸致腦髓空虛，神機失用，發(fā)為癡呆。二、病機(三)病理性質(zhì)總屬本虛標實本虛——氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)/陰精虧空，髓減腦消標實——痰、瘀痹阻腦脈虛實可互相轉(zhuǎn)化與兼夾：痰瘀痹阻日久—損及心脾或傷及肝腎氣血虧乏，腎精不足—積濕為痰或留滯為瘀臨床以虛實夾雜為多見。[診查要點]

一、診斷依據(jù)（一）一般癥狀：記憶力減退，記憶近事及遠事的能力減弱，判定認知人物、物品、時間、地點能力減退，計算力與識別空間位置結(jié)構(gòu)的能力減退，理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙等。（二）伴有癥狀：性情孤僻，表情淡漠，語言重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由地欣快，易于激動或暴怒。其抽象思維能力下降，不能解釋或區(qū)別詞語的相同點和不同點，道德倫理缺乏，不知羞恥，性格特征改變。（三）發(fā)病特點起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例發(fā)病較急?；颊呖捎兄酗L(fēng)、頭暈、外傷等病史。二、病證鑒別

1.郁證癡呆的神志異常需與郁證中的臟躁一證相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，不發(fā)作時可如常人，且無智能、人格、情感方面的變化。癡呆多見于中老年人，男女發(fā)病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常癥狀不能自行緩解，并伴有明顯的記憶力、計算力減退甚至人格情感的變化。二、病證鑒別

2.癲證癲證屬于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征，以成年人多見。癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現(xiàn)的神志異常疾病，以老年人多見。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲證在臨床癥狀上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分。二、病證鑒別

3.健忘健忘是指記憶力減退，遇事善忘為主癥的一種病證。癡呆則以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉為主要表現(xiàn)，其不知前事或問事不知等表現(xiàn)，與健忘之“善忘前事”有根本區(qū)別。癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘，且健忘不伴有智能減退，神情呆鈍。健忘可以是癡呆的早期臨床表現(xiàn)，這時可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經(jīng)治療后可以恢復(fù)。三、相關(guān)檢查

1.影像學(xué)檢查:電子計算機掃描（CT）及核磁共振（MRI）、單光子發(fā)射斷層攝影術(shù)（SPET）及正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（PET）。2.電生理學(xué)檢查:常用腦電圖、軀體感覺誘發(fā)電位（SEPS）。3.實驗室檢查:血脂測定、血液流變學(xué)檢查、APOE、免疫學(xué)檢查、血糖測定、腦血流量測定等均有助于鑒別診斷。4.神經(jīng)心理學(xué)檢查:測定智商。[辨證論治]

一、辨證要點——分清虛實，辨明主次二、治療原則

1.分虛實施治邪實為主——開郁逐痰，活血通竅，平肝瀉火正虛為主——補虛扶正，充髓養(yǎng)腦

2.治療大法——補虛益損，解郁散結(jié)

3.重視精神調(diào)攝和智能訓(xùn)練。三、證治分類癡呆證治——1癡呆證治——2四、其它療法[預(yù)防調(diào)護]1.精神調(diào)攝

2.智能訓(xùn)練

3.調(diào)節(jié)飲食起居

4.對重癥病人則應(yīng)注意生活照顧[結(jié)語]1.癡呆屬臨床常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主。病位在腦，與心肝脾腎相關(guān)?；静C為髓減腦消，神機失用。病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。

2.癡呆的治療首當(dāng)分清虛實。實證以痰濁蒙竅及瘀血內(nèi)阻為多，治療當(dāng)化痰開竅，活血祛瘀；虛證以精、氣、血、陰、陽虧虛為多，當(dāng)據(jù)病情不同分別采用補腎填精、滋陰溫陽、補益氣血等法。由于腎與髓密切相關(guān)，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。

3.在用藥治療的同時，又當(dāng)重視精神調(diào)攝與智能訓(xùn)練。[臨證備要]

1.治療當(dāng)分清虛實的主次；

2.補腎是治療的重要環(huán)節(jié)；

3.結(jié)合辨病，掌握病情演變。

4.治療癡呆的常用中藥:補益類藥如人參、黃芪、山藥、靈芝、何首烏、當(dāng)歸、白芍、地黃、山萸肉、女貞子、黃精、枸杞子、鹿角膠、龜板、胡桃仁、海馬、淫羊藿、肉蓯蓉、桑椹子、五味子、刺五加、益智仁、鹿茸、冬蟲夏草等。利濕藥如茯苓、薏苡仁等。清熱藥如黃連、大黃等。開竅藥如遠志、石菖蒲、郁金、麝香。活血化瘀藥如赤芍、丹參、紅花、大黃、桃仁、川芎、三七、葛根、水蛭、土