法醫(yī)學大綱 答疑整理

PAGE法醫(yī)學大綱第一章緒論&第十四章法醫(yī)學鑒定法醫(yī)學的定義：法醫(yī)學是應用醫(yī)學、生物學及其他相關的自然科學的理論和技術，研究并解決司法實踐中有關醫(yī)學問題的一門科學?！ㄡt(yī)學的分支學科：法醫(yī)病理學：研究與法律有關的人身傷亡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。臨床法醫(yī)學：研究與法律有關的人體傷、殘及其他生理病理狀態(tài)。法醫(yī)物證學：對涉及法律問題的生物性檢材進行檢驗，解決個人識別和親權鑒定問題。法醫(yī)毒理學：研究與法律有關的由毒物所致機體生理、病理損害過程。法醫(yī)毒物分析：研究與法律有關的毒物分離、定性、定量。司法精神病學：研究與法律有關的人類精神疾病和精神狀態(tài)。法醫(yī)學的工作內容：現(xiàn)場勘查：1、了解有關情況2、對現(xiàn)場周圍進行巡視3、清理出進入現(xiàn)場的中心道路4、進行現(xiàn)場拍照、攝影記錄現(xiàn)場原來 的狀態(tài)5、對尸體拍照、錄相、繪圖、記錄， 并發(fā)現(xiàn)、提取尸體周圍的物證6、對現(xiàn)場進行動的勘查發(fā)現(xiàn)和提取痕 跡物證7、制做勘查筆錄和現(xiàn)場圖二、活體檢查：1、輕微傷、輕傷、重傷的鑒定；傷殘等級的鑒定2、勞動能力的鑒定3、精神狀態(tài)的鑒定4、性犯罪的鑒定5、醫(yī)療事故的鑒定等三、尸體剖驗及目的1、確定死亡原因2、判斷死亡方式3、推斷死亡時間4、推斷致傷物5、個人識別6、醫(yī)療事故的鑒定四、物證檢驗1、個人識別 2、同一認定3、親子鑒定4、血痕、精斑、毛發(fā)、骨骼等鑒定五、書證檢驗——對文字資料的檢驗醫(yī)學生學習法醫(yī)學的實踐意義：一、準確判定死亡二、從事法醫(yī)鑒定三、保全醫(yī)學證據(jù)四、預防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故五、準確診斷疾病六、規(guī)范疾病治療法醫(yī)學與醫(yī)學的關系：醫(yī)學——基礎醫(yī)學：基礎醫(yī)學各學科應用醫(yī)學：臨床醫(yī)學；預防醫(yī)學：衛(wèi)生學、流行病學等；特種醫(yī)學：法醫(yī)學、軍事醫(yī)學等

中國法醫(yī)學的歷史：中國古代法醫(yī)學簡史：宋慈，南宋人，1247《洗冤集錄》——系統(tǒng)的世界第一部法醫(yī)學著作。我國近現(xiàn)代法醫(yī)學史：1913，我國第一個《解剖規(guī)則》1930，林幾教授在北平大學醫(yī)學院首建 法醫(yī)學教室1934，第一部法醫(yī)學雜志《法醫(yī)月刊》1951，司法部在上海成立了法醫(yī)研究所1985，中國法醫(yī)學會成立法醫(yī)學鑒定：接受司法或行政機關的委托，對交付的有關材料，依據(jù)專門的知識和技能進行檢驗、認定，就某些專門性問題作出結論并以鑒定書的形式報告委托機關的過程。法醫(yī)鑒定人：具有法醫(yī)學知識和經(jīng)驗并具有鑒定資格的人，受到司法機關的指派或聘請，就案件中有關醫(yī)學問題進行檢驗鑒定，并作出具有法律效力的鑒定結論的人。專職鑒定人和兼職醫(yī)師鑒定人法醫(yī)學鑒定的程序：1、委托、受理2、檢驗、鑒定補充鑒定：對于提出新的問題或提供新的資料，要求原鑒定人復驗、修正內容或補充意見。重新鑒定（再鑒定）：雙方對鑒定結論意見不同，將原案材料委托他人鑒定。司法鑒定的原則：（1）合法性（legality）（2）客觀性（objectivity）（3）獨立性（independence）（4）時限性（limitation）（5）保密性（confidentiality）法醫(yī)學鑒定書的書寫項目：標題編號現(xiàn)場情況檢案摘要檢驗過程檢驗結果分析說明鑒定意見落款附件

第二章死亡與死后變化死亡的概念：人體代謝終止，生命活動終結※心臟死：心臟先于呼吸不可逆中止所引起的死亡,又稱循環(huán)死。常見原因心血管系統(tǒng)疾病、損傷中毒電擊酸堿和電解質失衡自主神經(jīng)反射性紊亂等※肺臟死：呼吸先于心臟不可逆中止所引起的死亡，又稱呼吸死。常見原因呼吸系統(tǒng)及呼吸中樞疾病和外傷機械性窒息和溺水中毒電擊高位截癱等腦死亡：是包括大腦、小腦、腦干在內的全腦功能不可逆的完全喪失，又稱為全腦死亡。常見原因1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和外傷2）繼發(fā)心肺功能衰竭3）繼發(fā)其他器官疾病－－肝、腎死亡過程：瀕死期agonalstage——死亡的最初階段中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位處于深度抑制狀態(tài)；意識模糊或消失，各種反射減弱或遲鈍；血壓下降，心跳呼吸變弱，出現(xiàn)終末期呼吸。臨床死亡期clinicalstage——死亡的第二階段；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制由皮質延伸至皮質下部和腦干部；呼吸、心跳停止，循環(huán)中斷；各種反射消失。生物學死亡期biologicalstage——死亡的最終階段；全身各組織代謝停止陷入不可逆狀態(tài)；摘出的器官已不能作移植用。死亡過程階段劃分中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況臨床表現(xiàn)時間長短回生希望瀕死期開始階段腦干以上部位深度抑制重要生命功能障礙或紊亂（意識喪失；反射遲鈍；心跳減弱，血壓下降；呼吸減弱）數(shù)秒或數(shù)小時可逆臨床死亡期發(fā)展階段抑制擴展到腦干，尤其是延髓重要生命功能停止或嚴重障礙（心跳和呼吸均停止；各種反射消失；全腦逐步受到損害；組織存在微弱代謝活動）大腦皮層耐缺氧極限時間仍然存在可逆可能生物學死亡期最后階段功能完全喪失，全腦不可逆性破壞超生反應數(shù)十小時不可逆

死亡方式暴力死亡死亡方式暴力死亡自然死亡他殺自殺意外死亡衰老死亡病死猝死非暴力死亡：在通常的自然條件下，由于機體的自然衰竭或疾病所引起的死亡。 分為生理性死亡和病理性死亡。暴力死亡：外界因素（物理、化學、生物因素）作用于人體所引起的死亡?！偎篮统磻奶卣鳎杭偎溃喝梭w生命活動處于極度微弱狀態(tài)時，外表觀察似乎死亡，心跳、呼吸用一般診察方法 不能檢出，這種狀態(tài)稱為假死。為瀕死期的特殊表現(xiàn)。原因：機械性窒息，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，CO中毒，電擊，腦震蕩等。鑒別：呼吸、心跳、血循環(huán)，眼部檢查等。超生反應：機體死亡后，組織、細胞、器官對刺激尚有一定的反應，稱為超生反應。斷頭后1～10分鐘，眼球運動；口唇、下頜運動；軀干痙攣；心跳；頸動脈涌血；死后數(shù)小時，心房肌遇冷或金屬刺激可見蠕動；用林格氏液或去纖維蛋白的血液注入冠狀動脈，心肌節(jié)律性收縮可保持數(shù)小時；腸蠕動可持續(xù)數(shù)小時，可發(fā)生死后腸套疊?！P于死因和死因分析：死亡原因：所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況（休克、中毒、窒息）或損傷以及造成任何這類損傷的事故和 事件根本死因：引起一系列直接導致死亡的事件中最早的疾病或損傷，或者造成致命性損傷的事故或暴力情況。（根 本死因應是可以引起較嚴重后果的疾病、損傷及其原發(fā)事件。在分析死因時，必須指出導致死亡發(fā)生 的原發(fā)性疾病或外傷）直接死因：直接導致死亡的疾病或損傷，是來自根本死因的致命性并發(fā)癥，是死亡發(fā)生的直接啟動因素。（可以 是疾病，如支氣管肺炎，也可以是一種病理狀態(tài)，如休克、腦水腫和腦疝形成、敗血癥等。常見的直 接死因有感染、出血、栓塞、肺水腫等）

*直接死因與根本死因具有因果關系輔助死因：是根本死因以外的疾病、中毒、窒息或外傷，在死亡過程中僅起輔助作用。Eg：貧血癥患者，臀部刺創(chuàng)－－出血1000mL死亡誘因：因體力活動或精神因素等誘導身體原有潛在病變惡化而死亡。死亡誘因不參與死因。這些因素單獨存 在時不足以致死。Eg：爭吵或氣候變化－－冠心病患者猝死*死亡誘因與根本死因之間存在因果關系輔助死因與根本死因之間無因果關系聯(lián)合死因（并列死因）：在死者身上，同時存在兩種或兩種以上均可單獨致死的死亡原因。

各種早期尸體現(xiàn)象、影響因素和早期尸體現(xiàn)象的法醫(yī)學意義：死后現(xiàn)象：人體死亡后受體內外物理、化學以及生物學因素的作用，在尸體上發(fā)生各種變化，稱為尸體變化；這些變化使尸體表面和內部器官組織呈現(xiàn)與活體不同的征象，稱尸體現(xiàn)象。早起死后變化——人死亡后24小時內所發(fā)生的尸體變化肌肉松弛：概念：軀體死亡后，肌張力消失，肌肉變軟。表現(xiàn)：尸體呈遲緩狀態(tài)（瞳孔散大、眼微睜，面部松弛，各肢體關節(jié)易屈曲，括約肌的松弛可導致大小便、精液外縊）法醫(yī)學意義：肌肉松弛是直接導致皮膚接觸壓痕的原因，有助于推斷案情?！焊拍睿簜€體死亡后，各肌群發(fā)生僵硬并將關節(jié)固定的現(xiàn)象。形成機理：三磷酸腺苷耗竭（殘存的ATP決定尸僵的形成早晚，而肌動蛋白、肌球蛋白的量則決定尸僵的強度）形成規(guī)律：死后1-3小時開始出現(xiàn)，12-15小時達高峰再僵直（restiffeness）：在死后4-6小時內，人為地將已形成的尸僵破壞，不 久可重新形成尸僵，這種現(xiàn)象稱為再僵直。尸僵存在時間：夏季36～48小時，冬季72小時或更久，之后開始緩解，完全緩解則在死后3～7天。尸體痙攣：概念：是一種特殊的尸僵現(xiàn)象。死亡的瞬間，肌肉未經(jīng)松弛階段直接進入僵硬狀態(tài)，保持著死亡時刻的姿勢和動作。機理：與在高度神經(jīng)興奮狀態(tài)下死亡有關。法醫(yī)學意義：可以固定死者臨死時的動作、體位和姿勢，因此對判斷或推測自殺或他殺，有時極有價值。角膜混濁：概念：人體死亡后，角膜透明度逐漸減低，混濁，呈灰白色，最后完全不能透視瞳孔。時間：死后5～6小時－－角膜出現(xiàn)白色小點6～12小時－－斑點擴大輕度混濁15～24小時－－混濁加重、半透明中度混濁>48小時－－不能透視瞳孔高度混濁法醫(yī)學意義：推測死亡時間皮革樣化：概念：死后水分從皮膚較薄部位迅速蒸發(fā)，局部干燥變硬，呈黃褐色或深褐色。常見部位：口唇、陰囊、陰唇等皮膚較薄的部位；皮膚皺褶、表皮剝脫、燙傷面、索溝等損傷處法醫(yī)學意義：A.皮革樣化可使損傷更加明顯；B.應區(qū)別自然狀況以及損傷的區(qū)別：口唇、陰囊。※尸斑：概念：尸體血管內血液因循環(huán)停止，在自身重力作用下，下沉到尸體低下部位，墜積在未受壓部位血管中，透過皮膚顯示出邊緣不清的有色斑痕，稱為尸斑。尸斑的分布——原則：尸斑處于低下未受壓處。仰臥位：尸斑處于枕、項、背、腰、臀、四肢背側，以及身體的側面（兩腋側）；俯臥位：尸斑處于顏面、胸腹、四肢的腹側面，以及身體的側面（兩腋側）；懸垂位：尸斑見于下肢、兩手及前臂，以及繩索腰帶等束壓物的上方；水中尸體：因水流翻動，尸斑不易固定，且因血液被稀釋，尸斑不明顯。尸斑的顏色——尸斑顏色是血紅蛋白與膚色的綜合顏色。暗紫紅色（血紅蛋白）：還原血紅蛋白鮮紅色（氧合~）：凍死尸體；氰化物中毒櫻紅色（碳氧~）：一氧化碳中毒灰褐色（正鐵~）：氯酸鉀、亞硝酸鹽中毒藍綠色：硝基苯中毒尸斑的發(fā)展分期死后時間外觀表現(xiàn)病理表現(xiàn)按壓改變改變體位沉降期6～12h從小塊或條紋，到融合成片，顏色加深，邊界不清。承重處蒼白色，未受壓處為尸斑顏色毛細血管、小靜充滿墜積的紅細胞按壓可褪色原尸斑部分或完全消失，重新在低下未受壓部位形成新的尸斑擴散期12～24h顏色加深紅細胞溶解，血紅蛋白進入血管壁以及周圍組織按壓稍褪色 新的低下未受壓部位形成新尸斑，原尸斑不能完全消退浸潤期>24h顏色固定血紅蛋白以及分解產(chǎn)物完全進入組織間隙按壓不褪色原尸斑不消失，新的尸斑不能產(chǎn)生影響因素死亡原因：猝死和窒息的尸體，血液不凝，尸斑出現(xiàn)快而濃，多呈暗紫紅色，發(fā)展迅速，有時形成散在的皮下出血點。大失血、惡病質、衰竭死亡者，尸斑出現(xiàn)慢而微弱。外界因素受壓迫部位尸斑難以形成法醫(yī)學意義：尸斑是最早出現(xiàn)的死亡指征之一；尸斑的分布可以推測死亡時的尸體位置和以后尸體位置有無變動；根據(jù)尸斑的發(fā)展可以大致推測死亡時間；尸斑顏色可以提示某些中毒以及某些死因。尸冷：概念：人體死亡后，新陳代謝停止，熱量不再產(chǎn)生而體表散熱不斷進行，使尸體溫度降到環(huán)境溫度。測量部位：直腸或肝表面影響因素：內因（脂肪厚度、體表面積、死前產(chǎn)熱）：肥胖程度；年齡、性別；身體狀態(tài)；死因外因（熱交換條件）：環(huán)境溫度、空氣濕度、通風情況受能量（輻射）接觸介質：水、土、空氣身體附著物變化規(guī)律——體格一般的成人尸體（體重65-70公斤）：15-20℃，死后前10小時每小時下降1℃，10小時后每小時下降0.5℃2-9℃，死后每小時平均下降1℃20℃以上，死后每小時平均下降0.5℃高于40℃，則尸冷不發(fā)生嚴寒、通風條件良好，則尸冷迅速。法醫(yī)學意義：推斷死亡時間：一般作為死后18小時內的最可靠證據(jù)。有一定的局限性，需客觀 完善考慮外界因素。是死亡的確證。自溶概念：人死亡后，組織細胞因受細胞內固有的各種酶的作用而發(fā)生細胞結構的破壞，因而各器官軟化甚至液化。機制：人體死亡后，人體自穩(wěn)的結構不能保持，作為防御自身酶的膜系統(tǒng)破壞，系 統(tǒng)內的各種酶被釋放出來，使得機體發(fā)生結構的破壞。細菌的存在加速自溶。影響因素：溫度、死亡過程、器官組織的差異。胃、膽囊黏膜和胰腺自溶早。法醫(yī)學意義：鑒別生前壞死病變與死后自溶晚期尸體現(xiàn)象及其影響因素概念：個體死亡24小時后在尸體上表現(xiàn)出的死后變化。包括兩類：毀壞型死后變化（尸體腐敗、霉尸、白骨化）保存型死后變化（尸蠟、木乃伊、泥炭鞣尸）基本上在死后第一晝夜末或2～3晝夜表現(xiàn)出來，但充分達到白骨化則需要更長的時間。尸體腐敗概念：人死后腐敗細菌在尸體內大量生長繁殖，使蛋白質、脂肪和糖類分解為簡單的有機物、無機物和腐敗氣體，尸體軟組織逐漸分解和消失的過程。一般過程（常溫）：影響因素：溫度、濕度、空氣流通、尸體本身因素（個體差異、死亡原因）法醫(yī)學意義：推斷死亡時間；區(qū)別腐敗征象與生前的疾病和損傷；爭取及早進行尸解，采取措施防止腐?。蛔⒁庥幸饬x的證據(jù)的提取現(xiàn)象：尸臭：個體死亡后3～6小時，腸道內的腐敗菌繁殖生長，產(chǎn)生并釋放出腐敗氣體（含氧氮氫的小分子氣體，二氧化碳，還有含氨、硫化氫、甲烷等具有強烈臭味的成份），發(fā)出腐敗臭味。※尸綠：腐敗氣體中的硫化氫與血紅蛋白生成硫化血紅蛋白，透過皮膚呈綠色，稱為尸綠。通常在死后24小時開始出現(xiàn)，最初多見于右下腹部，經(jīng)3-5日，尸綠可以遍布全腹及更廣泛的部位。腐敗巨人觀：成因：尸體腐敗擴展到全身，軟組織內充滿腐敗氣體使整個尸體膨脹，體積變大，面目全非，稱為巨人觀。表現(xiàn)：顏面膨大，眼球突出，口唇外翻，舌尖突出于口外，頸部變粗，胸、腹 部顯著膨脹隆起，陰莖、陰囊高度腫脹，皮膚呈污綠色、腐敗靜脈網(wǎng)多 見，皮下組織和肌肉呈氣腫狀，四肢增粗，有的手和足的皮膚可呈手套 和襪狀脫落，容貌難以辨認?！瘮§o脈網(wǎng)：尸體內部器官及血管中的血液受腐敗氣體的壓迫，流向體表，使皮下靜脈擴張，充滿腐敗血液，在體表呈現(xiàn)暗紅色或污綠色樹枝狀血管網(wǎng)，稱為腐敗靜脈網(wǎng)。泡沫臟器——腐敗氣體使尸體器官形成大小不等的海綿樣空泡死后循環(huán)——血管內產(chǎn)生的腐敗氣體，壓迫血液使之流動死后嘔吐：胃內容物因受腐敗氣體的壓迫，從食管經(jīng)口鼻腔排出，也可壓迫積聚在氣管和支氣管中的腐敗血性液體自口鼻腔排出死后分娩：高度腐敗的尸體，腐敗氣體可以將子宮內的胎兒擠出子宮，或稱棺內分娩。霉尸定義：尸體處于適宜真菌生長的環(huán)境條件下，在裸露的局部或全身表面出現(xiàn)一層白色或灰綠霉斑，稱為霉尸。形態(tài)表現(xiàn)：霉斑開始多見于顏面部的眼、鼻、口唇及周圍，頸部和腹股溝等處。法醫(yī)學意義（1）推測尸體所處的環(huán)境條件，有利于分析案情。（2）注意與某些損傷和疾病相鑒別。白骨化概念：尸體的軟組織經(jīng)腐敗逐漸軟化、液化，直至完全溶解消失，指甲毛發(fā)脫落，僅殘余骨骼。法醫(yī)學意義：尸骨可以長久保存損傷痕跡；重金屬毒物可以在骨質中進行檢測；骨髓可用于硅藻檢查；個人識別（法醫(yī)人類學）保存型尸體：尸體受某些內外因素的影響，使腐敗過程中斷，軟組織免于崩解液化，并將尸體全部或部分保存下來。木乃伊：概念：尸體處在干熱或通風條件良好的環(huán)境中，因水分迅速蒸發(fā)而不發(fā)生腐敗，以干枯狀態(tài)保存下來，或稱為干尸。形成條件：外因：干燥、通風、較高的環(huán)境溫度或周圍有強吸水的物質（大量木炭、燈芯、多層棉質吸水的衣物、香灰等）；內因：尸體條件（死前有嚴重脫水的死因－砷中毒致腹瀉；死前體質消瘦或脫水）法醫(yī)學意義： A可保留生前某些損傷形態(tài)； B可保留某些個人特征； C可保留生前某些病變。尸蠟：概念埋于濕土或浸于水中的尸體，皮下脂肪組織因皂化或氫化作用，形成灰白色或黃白色蠟樣物質而被保存。多為局部性，罕見全身性尸蠟外觀：一般呈白色、灰白色、黃色堅實的蠟樣物，有油膩感，可以壓陷，但脆而易碎。法醫(yī)學意義:可以保存生前的傷痕，如頸部的索溝、扼痕等；個人識別。泥炭鞣尸：概念：處于酸性土壤或泥炭沼澤中的尸體，因鞣酸和多種腐植酸等酸性物質的作用，腐敗停止發(fā)展，皮膚鞣化，骨骼脫鈣，變成體積小、重量輕、易彎曲的軟尸，又稱“軟尸”。法醫(yī)學意義：可以保留某些生前的損傷痕跡。浸軟：概念：妊娠8周以上的死胎，滯留于宮內不能完全被溶解吸收，而浸泡于無菌的羊水中，發(fā)生死后改變，或稱浸軟兒。浸軟程度：根據(jù)浸軟的部位和范圍分為三度一度浸軟：表皮層內，水皰形成；二度浸軟：真皮層，水皰破裂，露出紅棕色真皮；三度浸軟：深部組織及內部器官，血性胎兒。

推測死后經(jīng)過時間的方法未腐敗尸體的死亡時間推斷——根據(jù)各種早期尸體現(xiàn)象綜合推斷死亡時間1、根據(jù)尸溫推斷死亡時間2、根據(jù)超生反應推斷死亡時間3、根據(jù)組織的電阻抗推斷死亡時間4、根據(jù)尸斑的發(fā)展過程推斷死亡時間胃內容物消化程度推斷死亡時間：胃內充滿未消化食物進餐中或進餐后不久胃內食物變軟，但外形仍完整進餐后1h左右胃內容物移向十二指腸餐后2～3h胃內空虛或僅有少量消化物進餐后4～5小時胃和十二指腸內均已空虛進餐后6小時以上腐敗尸體死亡時間推斷死后24-48小時左右，右下腹尸綠死后3-4天左右，腐敗靜脈網(wǎng)死后5-7天左右，腐敗巨人觀。尸體現(xiàn)象推斷根據(jù)DNA檢測推斷在同一物種的不同組織的細胞核中，DNA含量是恒定的。死后一段時間，細胞核DNA會發(fā)生分解、減少、直至消失。

第三章機械性損傷機械性損傷的基本形態(tài)變化及所造成的功能障礙擦傷（鈍器、摩擦、表皮剝脫）類型：抓痕、擦痕、撞痕、壓擦痕法醫(yī)學意義：暴力作用點暴力作用方向炎癥反應--生前傷顏色改變—損傷時間分布特點--施暴意圖致傷物特征挫傷（鈍器，皮內、皮下出血）形態(tài)特點：皮內、皮下出血，伴表皮剝脫，局部腫脹、炎癥反應臨床意義：局限挫傷一般不致命，大面積挫傷可致創(chuàng)傷性休克或急性腎功能衰竭；外輕內重，內傷易漏診法醫(yī)學意義：暴力作用點系生前傷顏色改變--損傷時間分布情況--施暴意圖形態(tài)--致傷物打擊面創(chuàng)：開放性損傷，較大暴力致皮膚全層、皮下組織（肌肉、血管、神經(jīng)）斷裂或內臟器官被膜破裂等形態(tài)特點：創(chuàng)口、創(chuàng)腔、創(chuàng)緣、創(chuàng)壁、創(chuàng)底、創(chuàng)角、組織間橋分類：鈍器創(chuàng)—撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)銳器創(chuàng)--切創(chuàng)、砍創(chuàng)、刺創(chuàng)剪創(chuàng)火器創(chuàng)--槍彈創(chuàng)、爆炸傷臨床意義：易感染，應及時清創(chuàng)縫合；注意創(chuàng)內異物存留可能法醫(yī)學意義：推斷致傷物類型創(chuàng)內異物--確定致傷物特定部位的創(chuàng)--事件性質常是致命傷骨折、關節(jié)脫位骨折：局部腫脹、血腫畸形反常活動骨擦音常伴關節(jié)脫位b)法醫(yī)學意義：外力作用點、致傷物類型、作用方式內臟破裂——致命傷，臨床易漏診（鈍器傷、刺創(chuàng)）肢體斷離——碎尸案；交通事故；群死群傷案（如爆炸、火災等災害）鈍器傷、銳器傷及火器傷的基本概念、損傷形態(tài)、損傷程度、致傷物及其致傷方式鈍器傷——無鋒利刃緣或尖端的鈍器打擊人體造成的損傷，多種損傷并存，表里不一徒手傷——輕重不一，可致死咬傷棍棒傷——鐵軌樣挫傷（※竹打中空）：概念：棍棒打擊軀干、肢體等皮下組織較厚的部位，形成的中間蒼白、兩邊平行的條狀鑲邊形挫傷帶機制：打擊瞬間著力區(qū)皮膚血管突然壓閉，血液向兩邊分流，內壓劇增，破裂出血磚石傷擠壓傷：巨大或沉重的物體壓迫或撞擊機體而造成皮膚和深部組織的廣泛損傷。多見于交通事故、地震所致房屋倒塌等災害性事故，損傷通常較廣泛，類型多樣、復雜，嚴重程度不一?？梢鹬舷?、骨折或伴脂肪栓塞等，常出現(xiàn)擠壓綜合征，導致急性腎衰竭和創(chuàng)傷性休克。墜落傷——外輕內重；廣泛而嚴重，一次外力作用可以形成；除著力處，遠離部位損傷可更嚴重；多種損傷并存，可發(fā)生多處骨折，其骨折線表明其作用力的方向一致銳器傷：創(chuàng)角銳、創(chuàng)緣齊、創(chuàng)壁平創(chuàng)口梭形哆開伴或不伴擦傷無組織間橋傷及深部組織切創(chuàng)創(chuàng)口長、創(chuàng)腔淺創(chuàng)緣平、創(chuàng)角銳有拖刀、無間橋無擦傷多見自殺砍創(chuàng)創(chuàng)寬、深、無間橋可伴擦傷常傷及其深層組織他殺多見刺創(chuàng)口小、腔深無組織間橋常傷及器官或大血管而危及生命刺入口的形狀--刺器的類型剪創(chuàng)剪刺創(chuàng)剪切創(chuàng)剪斷創(chuàng)火器傷槍彈創(chuàng)按射擊距離——接觸槍創(chuàng)、近距離槍創(chuàng)、中距離槍創(chuàng)、遠距離槍創(chuàng)按穿透機體情況——貫通性槍彈創(chuàng)、盲管槍彈創(chuàng)、擦過性槍彈創(chuàng)（溝狀槍彈創(chuàng)）、回旋槍彈創(chuàng)形態(tài)特征：※射入口：皮膚圓形缺損挫傷輪（邊緣周圍的一圈擦傷帶，寬2-3mm，擦傷圈--鮮紅色--水分蒸發(fā)--皮革樣化--暗褐色）污垢輪（擦拭圈，圍繞射入口皮膚缺損邊緣的一圈污穢黑褐色的輪狀帶，其寬度約為1mm）火藥煙暈、顆粒槍口印痕（接觸射擊或半接觸射擊時，創(chuàng)口周圍的皮膚或衣著上可見到圓形或半月形槍口印痕。）射創(chuàng)管射出口散彈創(chuàng)爆炸傷形態(tài)：炸點傷燒灼傷沖擊波損傷：外輕內重拋出物傷其他損傷爆炸性燒傷：爆炸的瞬間產(chǎn)生的火焰或高溫氣流作用于人體造成的廣泛、均勻的皮膚燒傷，以向著爆源面的暴露部位為重。低級炸藥爆炸引起的燒傷常伴有被煙熏黑現(xiàn)象。面對爆源時，顏面部可出現(xiàn)閃光反應現(xiàn)象，即在眼裂邊緣、眼角、皺紋內因爆炸瞬間緊閉雙眼，沒有被燒傷或熏黑出現(xiàn)白色條紋。機械性損傷的法醫(yī)學鑒定的目的、程序和特點明確死因重要器官嚴重損傷致急性功能衰竭出血創(chuàng)傷性休克外傷性窒息或吸入性窒息創(chuàng)傷后急性腎衰（擠壓綜合征）栓塞感染其他推斷、認定致傷物判斷生前傷或死后傷，生前傷特點：局部生命反應：出血（出血量多；易浸潤滲透，甚至形成轉移性血腫；可凝血）創(chuàng)緣卷縮、創(chuàng)口哆開、創(chuàng)口愈合炎癥反應酶活性改變蛋白成分變化炎性介質改變局部淋巴結的邊緣內紅細胞聚集b)全身生命反應——栓塞、全身貧血、全身感染、血栓形成估計損傷時間表皮剝脫的時間經(jīng)過皮下出血的顏色改變炎癥及修復反應骨折的愈合過程判斷致傷（或死亡）方式若有疾病并存，確定疾病和損傷與死因的關系

顱腦損傷的各種致命傷彌漫性軸索損傷特點：頭部鈍性暴力打擊昏迷時間長分布于腦白質、以軸索損傷為主要改變的一種原發(fā)性腦實質的損傷常與其他顱腦損傷合并存在、死亡率高病理改變：廣泛性白質變性、小灶性出血神經(jīng)軸索回縮球、小膠質細胞簇出現(xiàn)腦震蕩頭部外傷史一過性意識障礙逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常腦無器質性病變腦挫傷——常見的原發(fā)性腦損傷，只由于外力作用形成的腦外形和軟腦膜完整，而腦皮質淺層的出血壞死。沖擊傷頭部加速運動對沖傷減速運動顱內血腫硬膜外血腫腦室內積血腦內血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜外血腫腦室內積血腦內血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血硬膜下血腫機械性窒息的過程和表現(xiàn)窒息前期吸氣性呼吸困難期呼氣性呼吸困難期呼吸暫停期終末呼吸期呼吸停止期窒息的一般尸體征象（一）尸表檢驗：1.顏面腫脹、發(fā)紺；2.瘀點性出血；3.尸斑顯著、出現(xiàn)早；4.尸冷緩慢；5.牙齒出血（玫瑰齒）－牙頸部表面玫瑰色6.大小便失禁、精液排出、口涎流注（二）尸體內部征象：1.血液呈暗紅色、流動性；2.內臟瘀血；3.內部臟器瘀點性出血（Tardieu氏斑）－常見于肺胸膜和心包臟層；4.肺氣腫、肺水腫；5.脾貧血?？O死和勒死尸體的一般征象，縊死與勒死的區(qū)別?？O死和勒死的法醫(yī)學鑒定縊死尸體征象縊溝概念：縊溝是縊吊時繩索壓迫頸部皮膚所形成的溝狀痕跡。意義：它反映了繩索的性質、繩套、繩結、著力點和縊型等問題。其能反映縊繩的位置、方向、數(shù)目、性質、粗細、花紋等直接相關。縊溝深部組織損傷皮下組織受壓可存在局灶性出血以及彈性蛋白變性，縊溝處皮損呈羊皮紙樣變；肌肉組織（胸鎖乳突肌、胸骨舌骨機、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨?。┛梢猿霈F(xiàn)相應的壓痕，又稱為內縊溝；頸動脈內膜損傷（較少見，特別是老年人），頸動脈受到牽拉，導致局部內膜下出血；舌骨大角和甲狀軟骨上角骨折。其他征象窒息3大征象——血液暗紅色；內臟淤血；縊血點（眼瞼內膜，球結膜、心外膜，粘膜，皮膚）顏面——取決于頸部血管的閉塞程度，典型前位縊死面色蒼白，縊血點可不明顯；側位可出現(xiàn)面色青紫。舌露出流涎體表及手足損傷（痙攣期與附近硬物體碰撞）尸斑及尸僵（身體，四肢下垂部出現(xiàn)尸斑；足尖下垂）內臟改變（縊位的不同導致腦膜和腦組織出現(xiàn)貧血或淤血）縊死的法醫(yī)學鑒定檢驗時首先了解案情，勘察現(xiàn)場；注意尸體情況（體位、姿勢）、縊繩的情況并記錄、拍照。檢驗尸體時注意：有無窒息征象，以確定是否為窒息死亡；頸部的縊溝情況是否與發(fā)現(xiàn)的縊繩相吻合；根據(jù)體位、縊溝、結扣以及有無抵抗和暴力的痕跡，鑒別是縊死還是勒死（自殺還是他殺），詳查縊溝的情況（生活反應），判斷是自縊還是死后懸尸根據(jù)尸體現(xiàn)象推斷死亡時間勒死尸體征象頸項部改變（勒溝的特征）：勒溝水平完全環(huán)繞頸項部，呈O型閉鎖形式，一般位于喉頭下方；勒溝的數(shù)目與纏繞頸部的勒索相一致；勒溝的寬度與深度直接與相應的勒索對應；由于外力作用以及掙扎導致勒溝周圍出血并可有水泡出現(xiàn)；勒溝的印痕與勒索相對應，反應勒索的表面特征。顏面部－－嚴重紫紺、明顯淤血還可見散在點狀出血點；體表以及手足損傷：由于抵抗、掙扎而遺留損傷痕跡，手中還可有異物等物證；尸體現(xiàn)象：尸斑、尸僵、內部臟器淤血等窒息的表現(xiàn)。勒死的法醫(yī)學鑒定勒死者多為被殺，自勒少見，還可見于意外（機器卷勒工作者的頭部、頸部附著物）。他勒死者：現(xiàn)場零亂，常有搏斗痕跡；被害人可有抵抗痕跡，并受害者手中可遺留加害者的衣物、皮膚等物證；還由于加害者的犯罪心理不同，而有比較殘忍的加害方式；自勒者：現(xiàn)場比較平靜，并且與自己絞勒等因素相吻合，如仰臥位、手部位于頸前、先緊后松、頸部襯墊物等縊死與勒死的區(qū)別項目縊死勒死索溝位置多在舌骨與甲狀軟骨之間多在甲狀軟骨或其下方索溝方向著力處水平，兩側斜行向上提空全頸項部環(huán)繞水平狀索溝閉鎖多不閉鎖，有中斷一般呈閉鎖而不中斷索溝出血縊溝多不出血，上下緣和縊溝間隆起處可見少量出血點勒溝多有出血，頸動脈無明顯損傷頸部軟組織損傷肌肉多無斷裂或出血，頸動脈內膜可見橫向斷裂肌肉多有斷裂或出血，頸動脈無明顯損傷頸部骨折舌骨大角、甲狀軟骨上角可有骨折甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨縱向骨折腦淤血腦組織、腦膜淤血不明顯腦組織、腦膜淤血明顯伴出血舌尖外露舌尖多不外露舌尖多露出顏面部征象顏面蒼白，瞼結膜出血點不明顯顏面青紫、腫脹，眼瞼常有出血點

※水溺死的原因和過程，溺死的尸體征象概念：由于大量液體吸入呼吸道所引起的窒息死亡，俗稱淹死溺死的過程：經(jīng)歷大約時間為6分鐘，但由于自救的機制存在，整體的死亡時間將比較長尸體征象：一、溺死的體表征象：1.尸斑淺淡；2.口鼻腔泡沫－－蕈形泡沫：概念：溺液刺激呼吸道，粘液分泌增加，同時劇烈的呼吸運動使粘液、溺液、空氣互相攪拌混合，形成細小均勻的白色或粉紅色泡沫，宛如白色棉花團堵塞呼吸道孔，稱為蕈性泡沫；性質：為粘液、溺液、空氣的混合體，不易破滅，且擦拭后積壓胸部還可見到。意義：是一種生活反應，對確認溺死有一定意義。3.雞皮樣皮膚；4.手中抓有異物；5.皮膚膨脹、皺縮、脫落:；6.尸體的浮沉和腐?。何肽缫?，沉入水底；腐敗氣體產(chǎn)生，浮于水面男子重心偏向前方，浮尸多呈俯臥；女子重心偏向后方，浮尸多呈仰臥7.其他：皮膚、肌肉收縮，口唇指甲發(fā)紺二、尸體的內部征象：1.上呼吸道和肺部的情況：（1）口鼻腔、氣管、支氣管腔內可見白色或者粉紅色的蕈樣泡沫，還可見吸入的異物（2）全肺呈現(xiàn)水性肺氣腫的表現(xiàn)：概念：溺水者強烈的死前呼吸運動，導致溺液、粘液、空氣三者在氣道內混合成為泡沫，而吸氣力量大于呼氣力量，使泡沫樣溺液被吸入肺泡而不易呼出，導致大量溺液儲集于肺中，導致水性肺氣腫。表現(xiàn)：兩肺體積膨大，充滿胸腔，可見肋骨的壓痕，邊緣鈍圓。觸之有揉面感，指壓有凹痕，重量增加。切開肺可見大量泡沫狀溺液流出。意義：是溺死的重要征象之一。（3）兩肺表面濕潤，顏色較淡，間雜淡紅色出血斑塊，稱溺死斑－－肺泡壁破裂出血并溶血導致。2.心血管的改變：右心淤血為暗紅色不凝血液。且由于溺液大量進入肺后，進而進入體循環(huán)。所以在淡水溺液溺死者， 左心腔血液成分比右心稀釋；在海水溺死者則相反。且淡水溺液可以導致溶血，因而使心內膜和主動脈 紅染。消化道溺液及異物：大量溺液可以隨著吞咽進入胃中，轉入腸中；而死后拋尸則除因水壓影響導致少量溺液進入胃中外，較少進入腸中。特殊：在非典型性溺死中死亡過程較快，可以不出現(xiàn)注意：胃腸溺液與現(xiàn)場液體的同一認定。器官中的浮游生物：心、肺、肝、脾、腎、骨髓、牙髓均能發(fā)現(xiàn)浮游生物。因此 在內臟器官查見硅 藻，對溺死有重要價值5.顳骨巖部內出血：溺液從外耳道或咽鼓管進入中耳，錐體受壓而發(fā)生，也可由于 溺死過程中窒息缺 氧所引起三、其他情況：肌肉出血：由于劇烈掙扎，軀干以及四肢的運動性肌肉出現(xiàn)點片狀出血；顱腦、顏面部淤血：由于缺氧窒息導致顏面部腫脹發(fā)紺，腦膜以及腦組織淤血表現(xiàn)；器官內溺液外滲：肺內溺液外滲到胸腔內，消化道內溺液外滲到腹腔內。

※溺死的法醫(yī)學鑒定水中尸體的個人識別溺死尸體常為無名尸體，新鮮尸體可以從體表特點即可查明；對于腐敗尸體則應注意搜集死者的體表附著物，以及特征性的疤痕、畸形、頭發(fā)顏色等，同時注意取下可以借鑒的恥骨、下頜骨以及牙齒特征以判斷年齡。溺死的判斷新鮮尸體可以根據(jù)尸體剖驗結果作出判斷。如果尸體腐敗則需依賴體內臟器、骨髓和牙齒檢驗硅藻。此外還應進行毒物化驗，還應對落水尸體身上的損傷，進行鑒別以區(qū)別生前還是死后的損傷，以正確評價損傷與溺死的其他死因的關系。生前溺水死后入水口鼻腔白色泡沫團或蕈形泡沫無呼吸道全部呼吸道和肺泡內有溺液、泡沫和異物僅上呼吸道有少量溺液、異物不會有泡沫肺水性肺氣腫，肺表面有肋骨壓痕、溺死斑，切面有溺液流出無心左心血液比右心稀薄，各成分減少（淡水溺死）左右心血濃度、成分相同胃腸多有溺液、水草、泥沙等異物僅胃內有少量溺液

內臟器官腦、肝、腎等淤血，脾貧血不一定有淤血等改變手中可握有水草或泥沙無硅藻檢驗肺、大循環(huán)各器官、骨髓、牙齒中均可檢出相當數(shù)量的硅藻陰性，有時僅在肺中檢出少量落水情況的判斷確定落水的地點，可以靠現(xiàn)場勘測；還可以參照尸體檢出的硅藻種類及其他物質與現(xiàn)場及上游水中的成分進行對比以尋找墜落地點。水中尸體死亡時間的推測可以根據(jù)尸體現(xiàn)象的發(fā)展程度和尸體解剖所見推測，同時結合水溫和水深以及尸體在水中的位置等因素有關。還應該與尸體解剖的情況結合判斷，共同推斷死亡時間。水中尸體的死因分析溺死（典型性溺死，非典型性溺死，遲發(fā)性溺死）；自然性疾病死亡后墜入水中；機械性損傷引起死亡（死前受傷，入水后受傷）；其他物理、化學因素導致的水中死亡（低溫，快速減壓、中毒等）

第五章高溫、低溫及電流損傷有關燒傷（死）的概念及內、外部征象區(qū)分生前燒死和死后焚尸的法醫(yī)學鑒定的特點一、燒死（傷）的概念：因火焰、灼熱的物體等作用于人體而引起的死亡或損傷,稱為燒死（燒傷）。由高溫液體和蒸氣形成的損傷稱為燙傷，死亡者稱燙死。燒死（傷）的尸體征象尸體外部征象※燒傷（分為四度）一度燒傷(紅斑)－40-500C時發(fā)生,表皮紅斑，腫脹－組織學上皮膚真皮層毛細血管及小A擴張充血－治愈后不留瘢痕二度燒傷(水皰)－50-700C時發(fā)生－表皮壞死－真皮層小A及毛細血管擴張通透性↑,血漿滲出，表皮與真皮分離形成水皰－水皰破裂，形成糜爛三度燒傷(壞死)－700C以上－皮膚全層壞死＋炎性滲出物形成棕色痂皮－愈合后形成瘢痕四度燒傷(炭化)－火焰中長期燒灼后形成－炭化組織水分喪失，干燥，色黑，質硬脆－肌肉收縮裂開≠生前損傷－拳斗姿勢※拳斗姿勢：全身被燒炭化時，肌肉遇高熱而凝固收縮(變硬)，由于屈肌強于伸肌，所以四肢常呈屈曲狀，類似拳擊比賽中的防守狀態(tài)破裂創(chuàng)：高溫使皮膚凝固收縮，皮下組織中水分蒸發(fā)，干燥變脆，發(fā)生順皮紋的破裂，形成梭形創(chuàng)口，酷似切創(chuàng)骨破裂脂肪組織熔化和燃燒眼睛征象外眼角皺褶：受害人反射性閉眼，外眼角形成未被熏黑的“鵝爪狀”反應。睫毛癥候：尖端睫毛燒焦，內睫毛殘留。角膜和結膜囊內少量或無煙灰。尸體內部征象呼吸道內有煙灰、炭末（煤氣、燃油火場少見）呼吸道燒傷（氣管黏膜充血出血，假膜形成；肺水腫，充血出血）——熱作用呼吸道綜合征心臟和大血管的血液呈櫻紅色食道和胃內有煙灰、炭末硬腦膜外熱血腫（顳頂交界處）：頭部受火焰高溫作用，腦及腦膜受熱、凝固、收縮，與顱骨內板分離，形成間隙，由于硬腦膜血管及顱骨板障的血管破裂，流出的血液聚集于該間隙中形成血腫燒死的內臟征像：肺淤血、水腫、肝臟淤血、濁腫，腦水腫以及胃腸道粘膜糜爛、出血（應激性潰瘍）等。

區(qū)分生前燒死和死后焚尸的法醫(yī)學鑒定的特點燒傷面積計算采用九分法、手掌法。九分法：頭面部6%，頸項部3%，雙上肢18%軀干26%，會陰1%，雙臀5%，雙下肢41%確定生前燒死：尸表有紅斑和水泡呼吸道、消化道內有煙灰炭末呼吸道內有熱燒傷眼部有放射狀紋理心臟大血管內血液鮮紅，血中含有HbCO生前燒死死后焚尸尸表有紅斑和水泡皮膚燒傷無生活反應呼吸道、消化道內有煙灰炭末一般無此改變呼吸道內有熱燒傷煙灰、炭末僅在口鼻部外眼角皺褶和睫毛癥候無改變心臟大血管內血液鮮紅，血中含有HbCO無或含量極低（吸煙者）無其他可解釋的死亡原因有其他死亡原因有關凍傷（死）的概念、征象和法醫(yī)學鑒定的知識概念：低溫所致的組織損傷稱凍傷，當環(huán)境溫度過低，超過機體的代償能力，最終破壞人體的物質代謝與生理功能引起的死亡稱為凍死?！鶅鰝旨墸阂患墐鰝?紅斑)—表皮層血液瘀滯二級凍傷(水皰)—真皮層三級凍傷(壞死)—真皮及皮下組織壞死四級凍傷(壞疽)—壞死深達肌肉及骨骼征象尸體的外部征象苦笑面容皮膚蒼白，雞皮樣改變尸斑顏色鮮紅或淡紅（Hb與O2緊密結合）-可見于冷凍尸體反常脫衣現(xiàn)象（原因可能是由于體溫調節(jié)中樞麻痹，有幻覺熱感。）局部凍傷尸體內部征象內部器官的非特異性改變。心外膜下點狀出血，右心擴張，心肌細胞變性及灶性壞死。氣管有血性泡沫性液體，肺充血、出血、水腫，切面呈鮮紅色。食管和胃：黏膜糜爛；出血斑；維斯涅夫斯基斑；維斯涅夫斯基潰瘍。（原因可能是低溫下腹腔神經(jīng)叢使胃腸道血管先發(fā)生痙攣，血管發(fā)生擴張，使血管通透性發(fā)生變化，出現(xiàn)小血管或毛細血管應激性出血。）肝細胞變性胰腺可發(fā)生急性胰腺炎腎小管上皮變性壞死腎上腺皮質細胞類脂質減少以至消失髂腰肌出血為凍死者特異的生活反應

法醫(yī)學鑒定凍死的條件尸體檢驗死亡性質的判定電流損傷對人體造成的損傷特點和形態(tài)學變化外部征象※電流斑電流印記：反應導體與人體接觸部位的形狀表皮處色蒼白、灰黃，組織有炭化，質堅硬、干燥中央凹陷，周圍隆起，與周圍分界清楚表皮剝脫電燒傷電擊紋：超高壓電擊時，由于皮下血管擴張、麻痹、充血或出血，皮膚表面可出現(xiàn)樹枝狀花紋稱電擊紋皮膚金屬化：電極金屬在高溫下熔化和揮發(fā)，金屬顆?？沙练e于皮膚表面及深部。金屬異物沉積是證明電擊傷和電流入口較特殊的征象電流出口：電流出口因電流的輕度爆炸作用使組織發(fā)生破裂，或由于電火花穿鑿而發(fā)生小炭化孔。與入口相似，但無金屬化現(xiàn)象。出口部位之衣服及鞋也可被擊穿內臟征象有窒息死亡的表現(xiàn)：如內臟器官水腫、點狀出血，血管內血液流動；心肌纖維斷裂，心電圖改變；腦撕裂傷；肌肉收縮，甚至骨折；骨珍珠：電流熱效應致骨壞死及溶化的無機物質

第六章猝死猝死的概念，猝死的特點、原因和誘因，猝死的法醫(yī)學鑒定概念：一個貌似健康的人，由于患有潛在的疾病或功能障礙，發(fā)生突然的出人意外的非暴力死亡特點：意外性：猝死的主要特點是其意外性，貌似健康的人突然死亡。猝死的意外性比突然性更具有法醫(yī)學意義。突然性：從發(fā)病開始到死亡的時間，WHO規(guī)定以24小時為限。有的在幾十秒鐘內死亡，稱為即時死。自然性與非暴力性：猝死的基本屬性就是自然死亡或病死。判定猝死，必須首先排除暴力死因，并查明致命性疾病和機能障礙。原因※成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病占首位，呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病居次，消化、泌尿生殖系統(tǒng)和內分泌器官疾病較少。嬰幼兒（0～5歲）猝死中，呼吸系統(tǒng)疾病占2/3，其次為消化系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。

猝死的死亡原因，絕大多數(shù)通過尸體剖驗和組織學檢查等可查明，但仍有少數(shù)做了全面系統(tǒng)解剖，仍未發(fā)現(xiàn)足以說明死因的器質性病變。誘因精神、心理因素:“喜、怒、哀、樂、悲、思、恐”等，是引起猝死的常見誘因過冷過熱：氣溫驟冷、冷水浴、熱水浴可致肺部感染、虛脫體力活動：劇烈的體力活動或過度疲勞。如疾跑、登高、斗毆、搬抬重物等其它；暴飲暴食、吸煙、輕微外傷、感染、性交甚至睡眠中。法醫(yī)學鑒定步驟：①認真仔細的案情調查；

②全面重點的現(xiàn)場勘查；

③完整系統(tǒng)的尸體解剖；

④必要可靠的輔助檢查；⑤綜合分析，作出科學客觀的鑒定結論。死因分析及鑒定結論死因明確：器官的器質性病變顯著足以說明死因，并排除致命性的外傷、機械性窒息、中毒等自然性疾病同時體內有藥(毒)物：如檢出致死量的毒物或藥物，判定為中毒死。如藥物量少，應注意是否與治療、嗜好或職業(yè)接觸有關；注意疾病是否嚴重并足以致死器質性病變較輕或不明顯：*器質性病變較輕，結合癥狀確定死因：冠狀動脈粥樣化呈2～3級狹窄，生前無明顯癥狀，只 能推斷死因；生前如有心絞痛發(fā)作史，可判定冠心病死；

*病變輕微不足以確定死因：采取排除法。必須排除暴力性死亡；慎重診 斷青壯年猝死綜合 征(SMDS)、嬰幼兒猝死綜合征(SIDS)自然性疾病與損傷并存：死因分析鑒定比較困難，常常引起爭議

①單純因損傷致死：尸檢發(fā)現(xiàn)致命傷。

②單純因疾病致死：損傷輕微，尸檢發(fā)現(xiàn)致死性病變。

③損傷是主要死因，疾病是輔助因素：損傷屬于條件致命傷，疾病不會迅速致死，受傷后發(fā)生

死亡。如脾腫大，腹部受打擊后破裂致死。

④疾病是主要死因，損傷是輔助因素：

疾病較重，可潛在致死，損傷較輕微。如腦血管畸形，頭部擊。

心血管、呼吸、中樞系統(tǒng)疾病引起猝死的原因、誘因、病理變化和尸檢所見心血管系統(tǒng)疾病冠動脈粥樣硬化性心臟病（＞50%）猝死機理：心肌梗死廣泛或梗死區(qū)破裂以及室壁瘤破裂引起急性心包填塞、致死性心律失常尤其心室纖顫或心臟停搏（心臟驟停）鑒定要點：有明顯的冠狀動脈硬化（III-IV級以上），但心肌改變未必明顯，鑒定心肌病變部明顯的冠心病猝死，必須首先排除暴力性損傷致死的死因，也必須排除其他自然性疾病致死的死因。高血壓性心臟病病變：左室向心性肥大，心室乳頭肌和肉柱也較粗大，心肌質地堅實，剖面上可見纖細白色條紋，有的病例心室腔擴張。猝死機理：肥大的心肌相對缺血、退變、纖維組織增生，最終可因心力衰竭而猝死，或腦血管意外死亡。鑒定要點：高血壓性心臟病致死，檢見代償、失代償及左心衰的改變，腦血管意外（出血等）粥樣硬化性主動脈瘤多見于腹主動脈，尤其是腎動脈以下的腹主動脈。猝死機理：主動脈中層平滑肌萎縮，內彈力板破裂，局部管壁變薄弱，在血壓的沖擊下逐漸擴張形成梭形或囊狀動脈瘤，動脈瘤一旦破裂便可發(fā)致命性大出血而猝死主動脈夾層動脈瘤主要發(fā)生在升主動脈和主動脈弓，少發(fā)生在腹主動脈猝死機理：多因夾層動脈瘤向外膜破裂，引起急性大出血而致猝死：破裂口在主動脈瓣上方，死于急性心包填塞；破裂口如在動脈導管的瘢痕處，則血液涌入胸腔，尤其是左胸腔形成血胸、縱隔血腫或出血性休克Marfan綜合征猝死機理：兒童多死于感染；成人多死于心血管病，如心力衰竭、主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂等。鑒定要點：典型的Marfan綜合征有上述眼部、骨骼、心血管病變和家族史等四項中任何兩項，即可診斷。但大多數(shù)屬完全型，內臟除心血管病變處無其他病變。如出現(xiàn)特發(fā)性主動脈擴張、主動脈竇動脈瘤或主動脈瓣病等也可診斷為Marfan綜合征心肌炎病毒性心肌炎白喉性心肌炎風濕性心肌炎孤立性心肌炎肺動脈栓塞血栓栓塞脂肪栓塞空氣栓塞羊水栓塞心傳導系統(tǒng)異常心傳導系統(tǒng)出血心傳導系統(tǒng)炎癥脂肪浸潤纖維化心臟神經(jīng)病心傳導系統(tǒng)腫瘤心傳導系統(tǒng)發(fā)育異常其他呼吸系統(tǒng)疾病急性喉頭水腫支氣管哮喘肺出血肺炎肺氣腫和氣胸

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（17%）猝死機理：顱內壓增高，進而影響呼吸循環(huán)中樞；大量血液流入腦脊液，抵達蛛網(wǎng)膜粒，使腦脊液回流受阻、顱內壓增高，乃至腦壓迫、腦疝。鑒定要點：首先要排除外傷及其他死因。必須查出引起原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血點和病變。腦出血（29%）原因：高血壓病;動脈粥樣硬化;腦血管畸形;動脈瘤分類：大腦出血：中風,血管瘤破裂發(fā)病突然，短時間內陷入昏迷狀態(tài)。橋腦出血：病人突然深度昏迷、高熱、瞳孔極縮小。小腦出血腦梗死（18%）流行性脊髓膜炎流行性乙型腦炎腦膿腫癲癇顱內腫瘤※青壯年猝死綜合征概念：是指發(fā)生在青壯年男性的找不到病變可解釋死因的猝死。其特點：發(fā)育營養(yǎng)良好，外貌健康，男女比例13：1，20～49歲多見；②多在睡眠中死亡，又稱睡眠中猝死，尤以凌晨2～4時多見；多為即時死；睡眠中突然驚叫、呻吟、打鼾、呼吸困難、口吐白沫、四肢抽搐等，呼之不應而死亡；也有死得很平靜；完整的尸體剖驗和輔助檢查，查不出足以說明死因的器質性病變，也無中毒和外傷等暴力致死證據(jù)。病變：查不出特異性器質性病變。值得注意：尸斑青紫，出現(xiàn)早而顯著；尸血不凝，心腔內無雞脂樣凝血；但也有膚色如常，狀似睡眠者口、鼻或氣道內有泡沫狀物或血沫樣物；兩肺急性充血水腫或伴有出血點心臟質軟、兩側心腔擴張，心肌間質水腫，心肌萎縮或變性、纖維化等肝、脾、腎、胃腸等器官充血胸腺淋巴組織增生，腎上腺皮質變薄腦充血、水腫或伴有微血栓形成，神經(jīng)細胞缺血性變胰可有出血。猝死機理：急性心臟性死亡：睡眠，迷走神經(jīng)興奮性相對增高，抑制心肌的節(jié)律性、傳導性、收縮性，反射性地心跳停止急性原發(fā)性腦死亡：睡眠中做惡夢。大腦皮質活動通過皮質下部和植物神經(jīng)，影響心臟及呼吸功能，腦供血不足、腦抑制加深，由昏睡、昏迷直至死亡睡眠時無呼吸綜合征：指睡眠時自動呼吸停止在10秒鐘以上，每晚超過30次而言。因呼吸中樞抑制，呼吸停止時間延長，導致腦、心缺氧，由睡眠發(fā)展為不可逆昏迷或心跳停止而猝死中毒說、性激素說、腎上腺皮質萎縮或發(fā)育不全等鑒定要點：結合案情調查和現(xiàn)場勘驗，全面尸檢及有關檢查，在完全排除暴力死及其他死因的前提下，符合本綜合征的特點，才可慎重做出鑒定

嬰幼兒猝死綜合征概念：嬰幼兒意外急死經(jīng)詳細尸檢未能找到適當?shù)乃劳鲈?特點：常為發(fā)育良好，貌似健康的嬰兒，男嬰略多于女嬰(1.3∶1)，年齡在2歲以內，2～4月齡為發(fā)生高峰90～95％于睡眠中死亡，以晨3～10時為多發(fā)死亡過程迅速，常被突然發(fā)現(xiàn)死于搖籃里甚至母親的懷抱中；無前驅癥狀，或有輕微上呼吸道感染癥狀雙胞胎發(fā)生率2～5倍于單產(chǎn)經(jīng)完整的尸體剖驗和有關輔助檢查，查不出足以說明死因的器質性病變，也無中毒和暴力致死證據(jù)病變： 死者有一些非特異的病變∶少數(shù)口唇有泡沫液、皮膚出汗、臉覆有床單。解剖可見∶肺膜、胸腺、心包有出血點或斑，肺水腫常為中度。有報告肺動脈壁增厚、腦干膠質細胞增生、腎上腺棕色脂肪沉著、甚至心或甲狀旁腺或肝的改變等猝死機理： 學說很多，諸如呼吸道感染、免疫缺陷、腎上腺功能不全、甲狀旁腺發(fā)育不全導致鈣代謝異常、各種維生素、硒或鎂缺乏、染色體異常、頸動脈體異常、腦干呼吸中樞發(fā)育不良等。也有人認為嬰幼兒猝死綜合征可能包含著多種病因鑒定要點： 符合上述事項，結合案情調查和現(xiàn)場勘驗，嚴格排除其他死因，首先排除殺嬰和災害性窒息致死

第七章中毒毒物和中毒的概念；中毒發(fā)生的條件；中毒的法醫(yī)學鑒定毒物：某種以較小劑量進入機體能引起機體損害的物質，毒物和藥物之間無明確界限※中毒：毒物作用引起疾病為中毒，中毒致死為中毒死中毒發(fā)生的條件：1.毒物劑量：引起個體中毒的最小劑量稱為中毒量，引起個體中毒死亡的最小劑量稱致死量，半數(shù)致死量（LD50）2.毒物性狀：氣態(tài)>液態(tài)毒物>固態(tài)毒物3.毒物進入機體途徑：心血管內注射>呼吸道吸入>腹腔注射>肌肉注射>皮下注射>口服>直腸灌注中毒的法醫(yī)學鑒定： 一.情況調查1.中毒者一般情況（職業(yè)上接觸何種毒物、嗜好、生活習慣）2.中毒發(fā)生經(jīng)過發(fā)作時間、死亡時間、醫(yī)院救治、用過何種藥物3.中毒表現(xiàn)4.毒物來源可能性中毒癥狀分析癥狀可能毒物顏面櫻紅一氧化碳、氰化物口唇青紫亞硝酸鹽、有機磷、巴比妥類迅速死亡氰化物、有機磷惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉重金屬、強酸、強堿、磷化鋅抽搐有機磷、氰化物、士的寧昏睡酒精、催眠鎮(zhèn)靜藥、CO瞳孔改變有機磷、嗎啡、顛茄類呼吸減慢安眠鎮(zhèn)靜藥、嗎啡、CO血尿、尿閉汞、巴豆三.現(xiàn)場勘驗1.收集檢驗用的檢材檢材必須真實可靠，不加防腐劑，貼上標簽，密封冷藏。2.檢材需有專人運送、毒化實驗室有專人接收3.各種檢材采集要求①體外檢材分別收集、包裝②洗胃液不用高錳酸鉀(應用水)、最開始的洗胃液供作檢材③血液周圍靜脈為佳④嘔吐物及胃內容物注意收集胃粘膜上附有未溶解藥片⑤尿液及糞便⑥肝臟組織、膽汁尸體檢查 尸體外表檢查：有否流注痕、嘔吐物、分泌物； 尸體外表有無腐蝕痕跡、特殊氣味、皮膚注射痕跡； 皮膚及尸斑顏色 尸體解剖檢查注意尸斑及血液顏色，胃內容物性狀及特殊氣味 病理組織學檢查一般無特征性改變五.毒物分析

乙醇中毒、一氧化碳中毒、有機磷農(nóng)藥中毒的法醫(yī)學鑒定?！掖贾卸荆ㄖ滤懒繛?50-500g，血中乙醇濃度400-500mg%，與鎮(zhèn)靜藥協(xié)同/增毒作用）：1.顏面潮紅，體腔內有酒味2.消化道刺激征象－充血、點狀出血 3.跌倒損傷：擦傷、挫傷或腦外傷 4.呼吸道被嘔吐物堵塞5.檢材測血酒精濃度：股靜脈血、腦組織※一氧化碳：a.尸斑、血液及內臟切面呈櫻桃紅色b.腦充血、水腫、小出血點、軟化（壞死）灶c.檢材－血液：心血、深部血（HbCO%）——HbCO%<10%，正常；>40%，可引起死亡有機磷農(nóng)藥： 尸斑明顯，瞳孔縮小，口吐白沫，有蒜臭氣味胃內容物有蒜臭味肺淤血、水腫、細支氣管痙攣氰化物中毒、催眠鎮(zhèn)靜類藥物中毒、毒品中毒的特點；氰化物： 小劑量中毒：頭痛、眩暈、惡心、胸悶、