跌倒的預(yù)防與安全管理

跌倒的預(yù)防與安全管理跌倒的預(yù)防與安全管理廣東省人民醫(yī)院盧少萍一、概述老人跌倒在全球各地已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生議題。身體上及認(rèn)知上的退化使老年跌倒的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高。WHO指出，六十五歲及以上的老年人每跌倒的次數(shù)約上升28%至35%，而七十歲及以上老年人則上升約32%至42%，80歲的更是達(dá)到了50%。文獻(xiàn)顯示，我國(guó)住院老人跌倒的發(fā)生率1?5%，而在社區(qū)達(dá)50%以上。（一）跌倒的定義跌倒是指出現(xiàn)突然發(fā)生的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上。包括兩類，即從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落和同一平面的跌倒。（二）跌倒的后果傷害：有5%~10%可能會(huì)出現(xiàn)骨折或者頭部外傷等。臥床、不動(dòng)：由于跌倒可能會(huì)因?yàn)楹ε略俅蔚苟鴾p少活動(dòng)；或者護(hù)理人員因?yàn)楹ε虏∪嗽俅蔚苟o予病人約束導(dǎo)致病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，功能下降，變成臥床不動(dòng)的狀態(tài)。住院。死亡。(ppt6)圖片顯示的是發(fā)生跌倒導(dǎo)致傷害的圖片，跌倒在不知不覺(jué)中影響了他們的活動(dòng)。在國(guó)外,2009國(guó)外,2009年美國(guó)220萬(wàn)老年人因跌倒在急診室接受治療，超過(guò)581,000病人住院治療,100張床位的養(yǎng)老院每年上報(bào)100?200例跌倒；在我們國(guó)家，文獻(xiàn)顯示跌倒是我國(guó)傷害死亡的第四位原因，而在65歲以上的老年人中則為首位，每年有2000萬(wàn)老年人至少發(fā)生2500萬(wàn)次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50億人民幣以上，社會(huì)代價(jià)約為160?180億人民幣。(ppt8)圖表顯示的是我們國(guó)家和國(guó)外關(guān)于跌倒的相關(guān)方面的區(qū)別。跌倒的原因跌倒的原因大致可以分為個(gè)人因素、疾病因素、環(huán)境因素和藥物因素四個(gè)方面。二、老年人與跌倒的相關(guān)因素（一）生理因素肌肉逐漸萎縮;骨質(zhì)的變化；=1泌尿系統(tǒng)的改變：特別是老年男性會(huì)出現(xiàn)前列腺增生，會(huì)有尿頻的癥狀，從而增加了老年人跌倒的幾率；=1步態(tài)和平衡功能;視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、前庭及本體感覺(jué)，傳入中樞神系統(tǒng)的信息直接影響機(jī)體的平衡功能。（二）病理因素精神狀態(tài)缺失、喪失意識(shí)如昏厥或癲癇發(fā)作、抑郁嚴(yán)重；2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：認(rèn)知障礙;3.骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。赫J(rèn)知障礙;3.骨關(guān)節(jié)疾病、骨質(zhì)疏松、足部疾病;4.眼部疾病;5.亂等。貧血、虛弱、脫水、低氧血癥、電解質(zhì)紊三）藥物因素研究發(fā)現(xiàn)，是否服藥、藥物的劑量，以及復(fù)方藥都可能引起跌倒。很多藥物可以影響人的神智、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡等方面而引起跌倒。可能引起跌倒的藥物包括精神類藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥；IIIIII心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴(kuò)張藥；IIIIII其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥。（四）環(huán)境因素主要是室內(nèi)照明不足、床和家具高度不合適、日常用品擺放不當(dāng)、衛(wèi)生間無(wú)扶攔把手、光滑的室內(nèi)裝潢和地面、步行途中過(guò)多的障礙物、不合適的鞋子和助行器，以及獨(dú)居等，均是老年人容易跌倒的危險(xiǎn)因素。三、預(yù)防跌倒的策略（一）跌倒的評(píng)估跌倒的評(píng)估是預(yù)防跌倒至關(guān)重要的第一步。評(píng)估的內(nèi)容（ppt16）圖片顯示的是評(píng)估的內(nèi)容。包括步態(tài)的評(píng)估、平衡的評(píng)估、肌力的評(píng)估、藥物的評(píng)估、認(rèn)知的評(píng)估、視力的評(píng)估以及自理能力的評(píng)估。自理能力的評(píng)估又包括約束、心理、足部、失禁和環(huán)境的評(píng)估。評(píng)估的方法跌倒評(píng)估目前用的最廣泛的主要是以下三種量表，一個(gè)是STRATIFY量表，第二個(gè)是Morse跌倒危險(xiǎn)量表，第三個(gè)是HendrichII量表。全面的評(píng)估（1）內(nèi)在因素：包括既往史，年齡，性別,用藥，醫(yī)療狀況，行動(dòng)和步態(tài)，平衡狀態(tài)，認(rèn)知能力，心理狀態(tài)，視力和營(yíng)養(yǎng)以及足部狀況；（2）外在因素：鞋和衣服，行走輔助工具,環(huán)境因素如燈光、地面、路況等；（3）暴露風(fēng)險(xiǎn)：日?；顒?dòng)和鍛煉。跌倒高危人群的評(píng)估（1）詢問(wèn)病史：了解病人是否存在跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，如年齡＞65歲、聽(tīng)力下降、記憶和認(rèn)知障礙、夜間視力下降、精力減退或疲勞、精神錯(cuò)亂、外周感覺(jué)減退、頭暈或眩暈、白內(nèi)障或青光眼、體位性低血壓、尿失禁或頻尿/急、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙、中風(fēng)或帕金森氏病等。（2）回顧病人的用藥史：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮憂郁藥、降壓與利尿藥、擴(kuò)血管藥、維生素及鈣劑等，可影響患者的神志、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡、血壓等，易引起患者跌倒；三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、精神運(yùn)動(dòng)性阻滯劑均可引起老年人意識(shí)混亂，也被認(rèn)為是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素。用藥種類越多，發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性越大。（3）環(huán)境安全的評(píng)估：評(píng)估衛(wèi)生保健設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)因素，能威脅到病人的安全的因素如房間的光線、呼叫器放置位置、床鋪過(guò)高、座椅過(guò)低、走廊有臺(tái)階及障礙物等。（4）功能評(píng)估：包括基本日常生活活動(dòng)，如吃飯、穿衣、洗澡等和工具性日常生活活動(dòng)。（二）告知告知患者及照顧者病人跌倒的問(wèn)題所在、跌倒的危害性以及可防可控的措施，可在病房?jī)?nèi)張貼防跌倒的措施或者發(fā)放資料，并有必要和病人或其家屬簽署告知同意書(shū)。（三）物品配備生活用品和呼叫鈴：伸手可及；床欄：功能完好；尿壺：置于與病床同一高度；便盆/坐廁架/廁所：呼叫協(xié)助；任何需要下床完成的需要或活動(dòng)：使用呼叫鈴；使用輔助工具：如輪椅、拐杖、坐廁椅等。（四）人力配備和合理的安排根據(jù)病人的認(rèn)知、遵醫(yī)行為適當(dāng)?shù)陌才糯参弧Ｍ耆慌浜匣蛘呤蔷裼挟惓５牟∪诵枰獙Ｈ丝醋o(hù)，征求病人和家屬的意見(jiàn)安排活動(dòng)的時(shí)間。（五）心理疏導(dǎo)了解病人的呼叫能否得到及時(shí)的解決，了解護(hù)士的態(tài)度，關(guān)注病人的心理動(dòng)態(tài)，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)并告知護(hù)士。L'LiIJ,||--花j（六）合理用藥盡量減少?gòu)?fù)方用藥，及時(shí)停藥；督促使用步行輔助工具，以防跌倒；建議對(duì)患者進(jìn)行藥物和跌倒之間關(guān)系的健康教育,有助于正確用藥；睡前床旁放置便器；意識(shí)障礙的老年人床前要設(shè)床檔；患骨關(guān)節(jié)炎老年人可采取止痛和物理治療。（七）骨質(zhì)疏松的管理跌倒所致?lián)p傷中危害最大的是髖部骨折。適當(dāng)補(bǔ)充維生素D、鈣劑、曬太陽(yáng)等，研究發(fā)現(xiàn),高危人群中每天攝入鈣劑1000mg、維生素D800IU可以減少跌倒的發(fā)生。建議絕經(jīng)期女性必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行激素替代治療,以降低跌倒后的損傷。（八）視力損害患者的管理居室照明應(yīng)充足；盡量不使用淺色家具，尤其是玻璃或是鏡面玻璃家具；看電視，閱讀時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)，避免用眼過(guò)度疲勞；外出活動(dòng)最好在白天進(jìn)行，指導(dǎo)老年人正確使用助行器；每半年至一年接受一次視聽(tīng)力檢查。（九）直立性低血壓的預(yù)防起床時(shí)的三個(gè)半分鐘：醒來(lái)躺在床上半分鐘；慢慢起來(lái)在床沿坐半分鐘；兩條腿下垂床沿等半分鐘，然后再站起來(lái)走動(dòng)；老年人一旦出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)馬上就近坐下或攙扶其上床休息，在由臥位轉(zhuǎn)為走位，坐位轉(zhuǎn)為立位時(shí)，速度要緩慢。改變體位后先休息1?2分鐘；幫助老年人有效控制血壓，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（十）環(huán)境安全室內(nèi)家具的高度和擺放位置應(yīng)合理，移走家中對(duì)行走造成障礙的物體，家居環(huán)境改造應(yīng)堅(jiān)持無(wú)障礙觀念，保持地面平坦、干燥，廁所鋪防滑墊,走道應(yīng)安裝把手，合適的行走輔助工具。室內(nèi)光線應(yīng)充足，夜間過(guò)道、衛(wèi)生間和廚房以及床頭等處安排''局部照明”，引入智能開(kāi)關(guān)。老年人應(yīng)穿適合自己腳型、防滑的鞋具和合適的衣服,病房使用矮床，病人放在離護(hù)士站近的地方。（十一）健康宣教對(duì)于有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)和肌肉疾病和視力聽(tīng)力減退的跌倒高危人群，應(yīng)加強(qiáng)健康教

育,讓其了解跌倒的危險(xiǎn)因素、后果以及預(yù)防措施；建立防跌倒知情同意，提高宣教有效性及病人的依從性。（十二）關(guān)注特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防跌倒中關(guān)注特殊的高風(fēng)險(xiǎn)人群非常重要。特殊高風(fēng)險(xiǎn)人群主要包括：雙下肢乏力、輪椅、生活部分自理患者;2.AD:認(rèn)知障礙，2.AD:認(rèn)知障礙，健忘;PK:行走困難，PK:行走困難，四肢震顫，有幻覺(jué);4.病情特殊狀態(tài):食少、脫水等。4.病情特殊狀態(tài):食少、脫水等。如虛弱、發(fā)熱、疲倦、進(jìn)四、跌倒后的臨床評(píng)估（一）評(píng)估的目標(biāo)了解跌倒的原因；找出可以改變的危險(xiǎn)因子;3.最近一次的跌倒是否導(dǎo)致功能障礙。（二）評(píng)估的方法首先是要區(qū)分跌倒是昏倒或非昏倒？在跌倒之前或之后是否有暫時(shí)性的意識(shí)喪失?跌倒的時(shí)候是否伴隨有癥狀，如頭暈、暈眩、心悸、胸痛、呼吸困難、突發(fā)性神經(jīng)學(xué)癥狀、大小便失禁等。有文獻(xiàn)報(bào)道約10%的跌倒是因?yàn)榧毙约膊∷?，因急性病癥導(dǎo)致的感覺(jué)障礙或者是肌無(wú)力，常見(jiàn)的原因包括有感染、無(wú)痛性心肌梗塞、心衰病情加重、代謝性的疾病比如低血糖、高血糖等。（三）評(píng)估跌倒的相關(guān)狀況發(fā)生跌倒前是否已被評(píng)為跌倒高危人群；平時(shí)有無(wú)陪伴，發(fā)生跌倒時(shí)有無(wú)陪伴，有無(wú)使用輔助用具，跌倒時(shí)有無(wú)使用輔助用具；3.跌倒的地方：戶外或室內(nèi)？位置?跌倒的地方可提供搜尋環(huán)境的危險(xiǎn)因子；跌倒前正做什么：首先嘗試探詢跌倒的機(jī)制為何？是滑倒、拌倒或是無(wú)力等；跌倒的時(shí)間、跌倒在地上所停留的時(shí)間、及跌倒后是否可以自己站起來(lái)；6?跌倒是否造成傷害（1）生理上：如瘀青、骨折、外傷等，也可以協(xié)助了解跌倒的原因

2）心理上：如害怕再次跌倒而避免從事某些日?；顒?dòng)（3）應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去的肢體功能，以了解近期的功能或活動(dòng)力是否有改變，如老人有使用輔助用具，也應(yīng)了解現(xiàn)時(shí)所用的輔助用具是否適宜？7.跌倒者的體格檢查7.跌倒者的體格檢查體位性低血壓;生命體征：溫度、脈搏、呼吸;視力：視力及視野;智能評(píng)估：如：簡(jiǎn)易智能評(píng)估)智能評(píng)估：如：簡(jiǎn)易智能評(píng)估(Mini-mentalstateexamination)；（5）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：是否有瞻妄（Delirium）、癡呆癥（Dementia）、憂郁癥（Depression），并給與肌肉骨骼系統(tǒng)檢查，評(píng)估其關(guān)節(jié)活動(dòng)性、關(guān)節(jié)變形或足部等異常狀態(tài);（6）平衡評(píng)估。五、案例分析（一）案例1

Ill男、88歲、有陪護(hù)、扶助能行走。疾病診斷：①右側(cè)額顳部硬膜下血腫；②枕部頭皮血腫；③顱底骨折伴腦脊液左耳漏；④頂枕部頭皮挫裂傷；⑤雙側(cè)頂葉遲發(fā)性血腫；⑥高血壓病II級(jí)高危組；⑦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞。IllIIIIIIIII跌倒經(jīng)過(guò)：患者因在家''跌倒后頭痛、出血9天”入院。予防跌倒宣教并簽訂防跌倒知情同意書(shū)，住院期間一天中午家屬欲請(qǐng)假帶病人外出，醫(yī)生評(píng)估病人后未同意。家屬獨(dú)自離開(kāi)不久，陪護(hù)安置病人在床上，上好床欄，私自外出打電話，約10分鐘后護(hù)士聽(tīng)到響聲趕到，發(fā)現(xiàn)患者跌倒在房間門口，患者頭部著地，伴左耳道流血約10ml，當(dāng)時(shí)患者神志清，呼之能應(yīng)，報(bào)告值班醫(yī)生，予臥床休息，吸氧，測(cè)血壓212/104mmHg，HR95次/分，SP0295%，醫(yī)囑給予降壓、止血、甘露醇脫水降顱壓等對(duì)癥處理。頭顱CT檢查：左側(cè)額頂顳枕部硬膜下大面積新發(fā)出血，并蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳枕葉出血，并大腦鐮下疝，海馬溝回疝，送ICU監(jiān)護(hù)。IIIIIIIII分析點(diǎn)評(píng)：本個(gè)案有跌倒史；欲請(qǐng)假外出，對(duì)患者情緒關(guān)注不足；護(hù)、患、陪溝通不足；發(fā)生在中午，說(shuō)明護(hù)士人力問(wèn)題，巡視不夠；教育培訓(xùn)不足，護(hù)、患、陪意識(shí)不強(qiáng)；系統(tǒng)設(shè)施不足，病人獨(dú)自離床無(wú)預(yù)警系統(tǒng)。（二）案例2女、86歲、無(wú)陪護(hù)、能行走。疾病診斷：不安腿綜合征跌倒經(jīng)過(guò)：因不安腿綜合征由X科轉(zhuǎn)入，入院評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已對(duì)病人、家屬和陪人做好防跌倒等安全宣教，反復(fù)叮囑病人起床活動(dòng)時(shí)要注意安全，必須有人陪伴，陪人外出時(shí)要起床去洗手間一定要按呼叫鈴，病人當(dāng)時(shí)表示明白。臥床時(shí)予上床攔，在床頭掛“防跌倒”警示標(biāo)記,房時(shí)病人、陪人安睡，6:15護(hù)士聽(tīng)到病房有響聲，馬上奔過(guò)去，發(fā)現(xiàn)病人跌倒在洗手間（上洗手間時(shí)無(wú)人陪伴），神智清，頭后枕部著地，有一3cm線形傷口。即把病人扶到床上并通知醫(yī)生，安慰病人，按壓止血，測(cè)BP155/73mmhg，HR84次/分外科醫(yī)生會(huì)診后予清創(chuàng)縫合，CT無(wú)顱內(nèi)出血、無(wú)骨折。分析點(diǎn)評(píng)：無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠;護(hù)、患溝通不足；發(fā)生在早晨6點(diǎn)多，護(hù)士人力問(wèn)題;疾病因素：雙腿酸軟無(wú)力；教育培訓(xùn)因素:護(hù)士對(duì)病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細(xì)和到位，病人/家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)，高估自己的生活自理能力。（三）案例3女、79歲、有陪護(hù)、能行走，二級(jí)護(hù)理。疾病診斷：腸功能紊亂，老年性癡呆，冠心病，焦慮癥，骨質(zhì)疏松癥，高血壓病。跌倒經(jīng)過(guò)：因“反復(fù)腹痛”入院，神志清,四肢活動(dòng)自如，生活完全自理，二級(jí)護(hù)理，老年癡呆病史（長(zhǎng)期口服安里申）、焦慮癥（長(zhǎng)期口服阿普唑侖）、骨質(zhì)疏松癥、高血壓等病史，入院時(shí)及住院其間給予安全宣教，反復(fù)叮囑患者要注意安全，已掛“防跌倒”指示牌，主管醫(yī)生一起多次建議患者及其家屬留陪人均拒絕。X日晚上21:45查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者忘記吃睡前藥，協(xié)助患者口服睡前的阿普唑侖，勸告患者使用便盤，便盆放床邊，減少跌倒的危險(xiǎn)，患者拒絕使用，訴改變環(huán)境難以排便，因此叮囑其如睡覺(jué)途中要上廁所，應(yīng)起來(lái)后坐一會(huì)兒才站起來(lái)，站穩(wěn)了才去上廁所，而且把床欄上起后才離開(kāi)房間。23:40再次查房查看患者，患者安靜入睡。0:55在護(hù)士站聽(tīng)到患者在房間呼叫，馬上入內(nèi)查看患者，見(jiàn)患者跌倒在廁所門口，當(dāng)時(shí)神智清，主訴左髖部疼痛劇烈，不能活動(dòng)，測(cè)血154/70mmhg，脈搏86次/分，即通知值班醫(yī)生，檢查患者全身情況無(wú)發(fā)現(xiàn)其他外傷或出血點(diǎn)，雙上肢及右下肢活動(dòng)好,協(xié)助搬運(yùn)患者上床，臥床后予雙鼻導(dǎo)管2L/min吸氧，做好心理安撫及詢問(wèn)當(dāng)時(shí)情況，患者自訴當(dāng)時(shí)在廁所小便后發(fā)現(xiàn)褲子尿濕了，站在廁所門口更換褲子時(shí)不慎滑倒在地，右髖關(guān)節(jié)為著力點(diǎn)。1:1:20通知其家屬患者情況，做好解釋工作。2:00送

患者X光檢查，X光示左側(cè)股骨頸粗隆間骨折。分析點(diǎn)評(píng):1.無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠;2.護(hù)、患溝通不足;3.護(hù)士人力問(wèn)題，發(fā)生在早晨6點(diǎn)多;1.無(wú)陪護(hù)，警惕性不夠，過(guò)程監(jiān)控不夠;2.護(hù)、患溝通不足;3.護(hù)士人力問(wèn)題，發(fā)生在早晨6點(diǎn)多;4.疾病因素：老年癡呆病史，睡前服安眠藥;教育培訓(xùn)因素:護(hù)士對(duì)病人/陪人的安全5?教育培訓(xùn)因素:護(hù)士對(duì)病人/陪人的安全宣教做得不夠詳細(xì)和到位，病人/家人對(duì)安全防范意識(shí)不足，病人性格固執(zhí)。（四）跌倒的特征分析年齡；遵醫(yī)行為依從性差；過(guò)高地估計(jì)自己能力，老人自尊心太強(qiáng)不愿麻煩他人；4.護(hù)士人力不足（中午和夜間）；4.護(hù)士人力不足（中午和夜間）；病人在病情逐步好轉(zhuǎn)過(guò)程中;對(duì)跌倒認(rèn)識(shí)不全面或者重視不夠;護(hù)士過(guò)度依賴陪護(hù)或家屬。晚間跌倒發(fā)生時(shí)間多在凌晨1點(diǎn)到清晨7點(diǎn)，與老年人習(xí)慣在此段時(shí)間起床飲水、如廁、活動(dòng)較多有關(guān)。說(shuō)明晚間是患者跌倒的高發(fā)時(shí)段，提示值班護(hù)士應(yīng)增加巡視、多關(guān)注患者,及時(shí)提供幫助。跌倒后的處理1.病情觀察，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行全身檢查，確定有無(wú)損傷，確定損傷的類型和程度；針對(duì)損傷的程度給予相應(yīng)的護(hù)理措施；安慰、疏導(dǎo)老人對(duì)跌倒產(chǎn)生的恐懼感，鼓勵(lì)老人早期活動(dòng)，防止“臥床休息綜合癥征”的發(fā)生；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。六、預(yù)防跌倒安全管理建立跌倒事件的專項(xiàng)管理制度，如預(yù)防跌倒的安全管理制度等；對(duì)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估及篩查，對(duì)篩查出來(lái)的結(jié)果和患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防；加強(qiáng)護(hù)患的培訓(xùn)和環(huán)境因素的管理，發(fā)生跌倒之后及時(shí)上報(bào)和監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。如(ppt54-56)圖片顯示的分別是預(yù)防跌倒的宣傳欄、預(yù)防跌倒的安全管理制度和預(yù)防跌倒的護(hù)理指引。（一）預(yù)防跌倒的個(gè)性化管理預(yù)防跌倒需要一個(gè)個(gè)性化的管理，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的患者納入跌倒防范管理的范疇，列入交班事項(xiàng)；對(duì)平衡和移動(dòng)受限的病人進(jìn)行監(jiān)督、