間質(zhì)性肺疾病肺功能改變及其臨床意義

間質(zhì)性肺疾病肺功能改變及其臨床意義間質(zhì)性肺疾病的肺功能改變ILD肺功能特點(diǎn):肺容積減少,氣流流速降低，肺彌散功能降低，肺順應(yīng)性下降伴最大吸氣壓的增加,以及靜息時(shí)低氧血癥并在運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯加重，部分ILD也可出現(xiàn)小氣道功能的異常。肺容■和通氣功能肺容積的變化ILD患者其肺的彈性回縮力增加，其肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)、殘氣量(RV)均減少，其中TLC減少相對(duì)更明顯從而使RV/TLC可正常或僅輕度增加。TLC減少對(duì)肺間質(zhì)纖維化程度的判定具有一定作用，而與肺泡炎及肺纖維化之間的相關(guān)程度較低°TLC及RV的檢測(cè)易受患者因素的影響，故TLC對(duì)判定肺間質(zhì)疾病預(yù)后的意義仍存在爭(zhēng)議。動(dòng)態(tài)肺容積及氣道阻力:ILD的肺活量(VC)呈顯著的減少,FEV1/FVC增加，符合典型的限制性通氣功能障礙。有研究認(rèn)為FEV1/FVC%的增加與ILD的死亡率呈一定的相關(guān)性。最大呼氣中期流速曲線(MEFV)及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)被認(rèn)為是發(fā)現(xiàn)ILD小氣道病變較為有用的指標(biāo)。肺換氣功能肺的彌散能力：臨床常用評(píng)價(jià)肺彌散能力的指標(biāo)是肺一氧化碳彌散量(DLCO)。ILD肺泡通氣量減少，如ILD程度較輕時(shí),DLCO雖減少，但彌散系數(shù)(DLCO/VA)可正常。一般認(rèn)為ILD最具特征的換氣功能異常是肺彌散能力早期就出現(xiàn)低下，且隨著病情的進(jìn)展呈進(jìn)行性下降。在胸部X片出現(xiàn)肺間質(zhì)改變的臨床確診病例中，一般其DLCO可減少至預(yù)測(cè)值的30%以下。DLCO檢測(cè)對(duì)動(dòng)態(tài)觀察或評(píng)價(jià)ILD病情變化有較重要的臨床實(shí)用性。肺膜彌散功能:肺膜彌散功能測(cè)定是近年研究的一種測(cè)定肺彌散能力的一種新技術(shù)。其原理是肺內(nèi)氣體彌散在三個(gè)水平進(jìn)行:肺泡內(nèi)氣體彌散、氣體通過(guò)肺泡毛細(xì)血管膜的彌散和氣體與血紅蛋白的結(jié)合，以后兩者較為重要。但肺彌散量?jī)H反映肺總的彌散能力并不能反映彌散過(guò)程中異常的環(huán)節(jié)，只有測(cè)定肺膜彌散量及肺毛細(xì)血管血量等肺彌散量各成分才能反映彌散過(guò)程中的不同層面受累。某些ILD,如肺間質(zhì)纖維化等病變?cè)谠缙谄渌喂δ苌袑僬r(shí)即出現(xiàn)肺彌散量減低、通過(guò)膜彌散測(cè)定,能闡明肺彌散功能障礙發(fā)生的病理生理機(jī)制。肺膜彌散功能測(cè)定主要應(yīng)用于ILD的早期診斷，對(duì)ILD的病因鑒別以及疾病的病理生理機(jī)制的闡明也有一定的意義。靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)氣體交換：肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)是反映肺泡毛細(xì)血管從肺泡氣中攝取氧的能力的重要指標(biāo)。肺泡通氣血流比(V/Q)失調(diào)是低氧血癥或A-aDO2增大的主要原因。40%ILD其混合靜脈血氧分壓＜34mmHg明顯低于正常值，提示PvO2的下降也是導(dǎo)致A-aDO2增大的原因之一。A-aDO2增大是反映ILD氣體交換障礙的重要指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)時(shí)的增大是ILD的特征。(3)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)CPET是最有意義的非侵入性檢查技術(shù)，綜合反映心與肺功能,在一定功率負(fù)荷下測(cè)出攝氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代謝、通氣指標(biāo)及心電圖變化它反映細(xì)胞呼吸功能的變化。反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力,特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定。任何疾病狀態(tài)擾亂了正常氣體交換耦聯(lián)均為運(yùn)動(dòng)受限的原因，均可通過(guò)CPET檢出。心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果表明ILD的PaO2通常下降20mmHg、A-aDO2也相應(yīng)的增大而運(yùn)動(dòng)時(shí)A-aDO2與其靜息時(shí)肺功能指標(biāo)包括DLCO僅存在一定的相關(guān)趨勢(shì)。DLCO減少至其預(yù)計(jì)值的60%以下時(shí)才顯示較明顯的相關(guān)。ILD的最大攝氧量(VO2max)往往與運(yùn)動(dòng)時(shí)低氧血癥并不呈平行關(guān)系，提示多數(shù)ILD即使存在動(dòng)脈血氧下降但仍能耐受一定的運(yùn)動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)ILD于運(yùn)動(dòng)時(shí)每升耗氧量(VO2)下降與其對(duì)應(yīng)的PaO2是反映氣體交換異常的最好指標(biāo)。但與肺活檢病理形態(tài)學(xué)所見(jiàn)無(wú)明顯相關(guān)性。另有報(bào)道運(yùn)動(dòng)時(shí)A-aDO2監(jiān)測(cè)與其它肺生理指標(biāo)相比，與ILD病理所見(jiàn)具有良好的相關(guān)性。運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)的變化與運(yùn)動(dòng)時(shí)VO2的變化的比占預(yù)計(jì)VO2max的百分比是評(píng)價(jià)ILD氣體交換的更為有效的參數(shù)。(4)呼吸調(diào)節(jié)ILD的呼吸方式特點(diǎn)是低潮氣量(VT)和呼吸頻率的增快，即形成其特有的淺快呼吸方式。其VT的減少與VC的減少呈平行關(guān)系°ILD的吸氣時(shí)間(Ti)減少，且減少程度與整個(gè)呼吸周期的縮短相平行，吸氣時(shí)間及變化結(jié)果導(dǎo)致了吸氣肌收縮最高壓力減少和最大限制地減少吸氣及收縮持續(xù)的時(shí)間。由于ILD患者之間存在很大變異,以至肺功能與肺組織結(jié)構(gòu)變化之間的相關(guān)研究難以達(dá)到完善。對(duì)ILD整體的病理改變而言，以肺順應(yīng)性、DLCO、運(yùn)動(dòng)時(shí)血?dú)庾兓癁橄鄬?duì)敏感。有研究表明對(duì)于以肺泡炎改變?yōu)橹鲿r(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)是最為敏感，而以肺纖維化為主時(shí),靜息時(shí)肺順應(yīng)性及運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈血?dú)庾蠲舾?其次為肺容量(VC)和DLCO檢測(cè)而FEV1%和靜息時(shí)動(dòng)脈血?dú)馐遣幻舾械?。肺活量減少對(duì)肺纖維化程度的判定在特發(fā)性肺纖維化(IPF)較其他ILD為敏感,IPF病理改變與DLCO無(wú)明顯相關(guān)而DLCO的減低對(duì)肺病理整體變化的判定或評(píng)估，以肺結(jié)節(jié)病、塵肺、放射性肺炎較IPF更為敏感。靜態(tài)肺順應(yīng)性對(duì)IPF肺纖維化程度具有較高的特異性而運(yùn)動(dòng)時(shí)血?dú)庾兓m然能早期發(fā)現(xiàn)ILD的病理生理改變,但對(duì)肺纖維化程度及其他病理改變及鑒別診斷無(wú)實(shí)際意義。目前根據(jù)呼吸困難、胸部X線、肺功能檢測(cè)組合的臨床放射影像生理學(xué)記分(CRP評(píng)分法)被認(rèn)為是動(dòng)態(tài)觀察及評(píng)估ILD較有意義的指標(biāo)。肺功能檢查在肺間質(zhì)疾病中的意義肺功能檢測(cè)與肺間質(zhì)纖維化的診斷ILD的生理學(xué)改變是典型的，但不是特異性的。因而肺功能檢測(cè)(PFTs)不是診KILD的特異性指標(biāo)。而應(yīng)聯(lián)合臨床、放射影像、組織學(xué)多方面的信息對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。對(duì)有癥狀的患者,PFTs可作為早期診斷的工具。Epler等報(bào)道44例呼吸困難的患者，雖然胸片是正常的，但肺活檢證實(shí)為ILD,其DLCO下降73%、VC下降57%、TLC下降16%。也就是說(shuō)對(duì)有呼吸困難及咳嗽的患者,若診斷ILD,異常PFTs意義較大。但是若有臨床及影像學(xué)改變即便PFTs正常也不能除外ILD。也有研究表明IPF、結(jié)節(jié)病、石棉肺雖都有相當(dāng)?shù)姆稳莘e，但I(xiàn)PF的DLCO減低比其他都明顯。不過(guò)因?yàn)榇嬖诮Y(jié)果上的重疊，這限制了臨床使用價(jià)值。Bioraker等報(bào)道盡管普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)組中TLC減低比非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)組明顯，但兩組的肺量計(jì)測(cè)定和DLCO沒(méi)有不同。肺功能測(cè)試對(duì)IIP亞群的區(qū)分沒(méi)有診斷意義。以肺泡炎病變?yōu)橹鞯幕颊撸Ｒ?guī)肺功能以用力肺活量(FVC)較為敏感而以間質(zhì)纖維化為主的病變,DLCO仍不失為一種有用的指標(biāo)。對(duì)間質(zhì)性肺病的早期，脈沖振蕩肺功能并不敏感而只是在肺間質(zhì)纖維化形成后期其響應(yīng)頻率與肺間質(zhì)纖維化的程度相關(guān)。即常規(guī)肺功能指標(biāo)FVC、DLCO及肺沖振蕩肺功能指標(biāo)響應(yīng)頻率對(duì)肺間質(zhì)纖維化的診斷有一定的意義。肺功能檢測(cè)與疾病嚴(yán)重程度由于ILD中IPF的預(yù)后最差滸多研究者在如何評(píng)估該疾病嚴(yán)重程度方面做了不少努力。一些人認(rèn)為通過(guò)從細(xì)胞炎癥階段向纖維化轉(zhuǎn)化的程度,可以很好預(yù)測(cè)免疫抑制劑治療的療效。鑒于肺功能檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛，很多研究者已用生理學(xué)檢測(cè)法來(lái)明確纖維化及炎癥的程度。Gaensler指出生理學(xué)參數(shù)與組織學(xué)嚴(yán)重程度有一些相關(guān)性.Crystal通過(guò)對(duì)18例IPF纖維化程度的分級(jí)注意到纖維化與回縮系數(shù)和運(yùn)動(dòng)時(shí)氧分壓的改變有較好相關(guān)性，但與肺量圖測(cè)法、肺容積、DLCO、靜息時(shí)氣體交換指標(biāo)沒(méi)有相關(guān)性。Fulmer通過(guò)對(duì)23例IPF進(jìn)行半定量組織學(xué)分析指出幾乎所有肺擴(kuò)張性參數(shù)與纖維化程度有關(guān)而與細(xì)胞炎程度無(wú)關(guān)。吸煙者與非吸煙者在形態(tài)學(xué)與生理學(xué)相關(guān)性上有重大區(qū)別，實(shí)際上只在非吸煙者運(yùn)動(dòng)時(shí)氣體交換指標(biāo)和組織纖維化有顯著相關(guān)性°CRP評(píng)分與半定量組織學(xué)病理評(píng)分有較好相關(guān)性。Xaubet研究39例未治療的IPF,其HRCT上磨玻璃影程度反映了肺泡炎癥，與FVC及運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)脈氧分壓有中等程度相關(guān)性。有資料表明IPF肺纖維化程度與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)去氧飽和的程度相關(guān)而TLC和FVC的減少同肺泡炎的程度相關(guān)。在非吸煙患者這種相關(guān)性更明顯，但是由于相關(guān)性較弱灘以建立臨床上明確的指南。肺功能檢測(cè)與間質(zhì)性肺疾病的預(yù)后有很多調(diào)查者通過(guò)檢驗(yàn)各種肺功能指標(biāo),旨在預(yù)測(cè)特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)病率及病死率。一般來(lái)講,FVC和DLCO的減低與生存率下降有關(guān),這已被Jezek的56例IPF的研究證實(shí)°Jezek注意到初始FVC小于60%預(yù)測(cè)值,DLCO小于40%預(yù)測(cè)值，平均肺動(dòng)脈壓大于