地高辛教學(xué)講解課件

地高辛俞婷婷1地高辛俞婷婷1強(qiáng)心苷類

cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD173DIGITOXINDIGOXIN=Hat12C=OHat12C3分子洋地黃毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不飽和內(nèi)酯環(huán)Unsaturatedlactone甾核steroidnucleus2強(qiáng)心苷類

cardiacglycosidesOOOHCH3〔構(gòu)效關(guān)系〕

（1）甾核上C3位的羥基必須聯(lián)結(jié)糖，C14必須有羥基，C17必須聯(lián)飽和內(nèi)酯環(huán)，否則無(wú)活性。（2）增加糖和羥基數(shù)則增加水溶性，降低脂溶性。（地高辛和洋地黃毒苷C3位均聯(lián)結(jié)3個(gè)洋地黃毒糖，地高辛C12位多一個(gè)羥，毒毛花苷K的甾核上有多個(gè)羥基，所以脂溶性：洋地黃毒苷>地高辛>毒毛花苷K）3〔構(gòu)效關(guān)系〕（1）甾核上C3位的羥基必須聯(lián)結(jié)糖，C1地高辛又譯狄戈辛，Digoxin（Davoxin）?；瘜W(xué)名3β-O-2,O-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-（1→4）-O-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基-（1→4）-2,6-二脫氧-β-D-核-己吡喃糖基氧代-12β,14β-二羥基-5β-心甾-20（22）烯內(nèi)酯。分子式：C41H64O14分子量：780.95。規(guī)格0.25mg性狀：為白色結(jié)晶或結(jié)晶性粉末；無(wú)臭，味苦。

4地高辛又譯狄戈辛，Digoxin（Davoxin）。4地高辛分子式5地高辛分子式566〔體內(nèi)過(guò)程〕

1.吸收吸收率取決于甾核上極性集團(tuán)的數(shù)目，如羥基的多少。

2.分布地高辛的特點(diǎn)：分布在左室和傳導(dǎo)系統(tǒng)，胎兒的血濃度幾乎與母體相同，分布在乳汁中。

3.代謝地高辛在肝臟代謝較少

4.排泄地高辛60%～90%以原型經(jīng)腎排泄。7〔體內(nèi)過(guò)程〕7[藥理作用]1.對(duì)心臟的作用

1）正性肌力作用（positiveinotropicaction）

特點(diǎn)：◆提高心肌收縮的最高張力和最大縮短速率，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)；

◆降低衰竭心臟的心肌耗氧量；

◆增加心輸出量。

8[藥理作用]1.對(duì)心臟的作用8影響耗氧量的三因素：

收縮力↑→耗氧↑

心率↓→耗氧↓

心室容積↓

→耗氧↓

對(duì)原心室容積大和心率快者明顯降低耗氧量。9影響耗氧量的三因素：

收縮力↑→耗氧↑

心率↓→

2）負(fù)性頻率作用（negativechronotropicaction）

對(duì)正常心率影響小，但對(duì)心功能不全伴心率加快者，可明顯減慢心率。原因：

①交感神經(jīng)活性：直接抑制、反射性降低，取消其激活的代償性作用；

②迷走神經(jīng)活性：直接增強(qiáng)，增加竇房結(jié)對(duì)迷走神經(jīng)的敏感性，增加心肌對(duì)Ach

的敏感性。地高辛的迷走效應(yīng)是其減慢心率和治療室上性心律失常的主要依據(jù)。102）負(fù)性頻率作用（negativechronotrop3)對(duì)傳導(dǎo)組織的影響（電生理特性）(1)心房迷走神經(jīng)活性↑，K＋外流↑

ERP縮短，是治療房撲轉(zhuǎn)為房顫的機(jī)制。

RP增加（負(fù)值加大）→Vmax↑→傳導(dǎo)速度加快。

(2)竇房結(jié)迷走神經(jīng)活性↑，K＋外流↑最大舒張電位↑→自律性↓，是減慢心率的原因。

113)對(duì)傳導(dǎo)組織的影響（電生理特性）(1)心房迷走神經(jīng)(3)房室結(jié)抑制作用。迷走神經(jīng)活性↑，

Ca2+內(nèi)流↓傳導(dǎo)減慢ERP延長(zhǎng)治療房顫、房撲(4)浦氏纖維自律性↑。迷走神經(jīng)對(duì)PF無(wú)大影響，主要是強(qiáng)心苷抑制Na+-K+-ATP

酶→細(xì)胞內(nèi)K+↓

→

最大舒張電位↓→接近閾電位→自律性↑。是強(qiáng)心苷引起室早、室性心律失常的原因之一。12(3)房室結(jié)抑制作用。迷走神經(jīng)活性↑，Ca2+內(nèi)流↓4)對(duì)心電圖的影響

治療劑量強(qiáng)心苷使S-T段下降呈釣魚鉤狀，T波低平，Q-T間期縮短，P-R間期延長(zhǎng)。134)對(duì)心電圖的影響治療劑量強(qiáng)心苷使132.對(duì)神經(jīng)－激素的作用

?直接抑制和反射性降低交感神經(jīng)活性；

?直接抑制迷走神經(jīng)活性；

?中毒量增強(qiáng)交感神經(jīng)活性（中樞和外周）并重度抑制Na+-K+-ATP酶，引起各種心律失常。3.對(duì)腎臟的作用利尿。與腎血流量增加和抑制Na+-K+-ATP酶→Na＋再吸收↓有關(guān)。142.對(duì)神經(jīng)－激素的作用14[臨床應(yīng)用]1.治療慢性心功能不全

1)最好：伴有房顫和房撲或心室率快的CHF；

2)療效較好：瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病（除二尖瓣高度狹窄）、冠心病（尤其是心臟擴(kuò)大者）、因心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而失代償者，如高血壓引起的CHF。

3)療效較差：肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎患者。易中毒。

15[臨床應(yīng)用]1.治療慢性心功能不全154)療效差：重癥貧血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量產(chǎn)生障礙。

5)無(wú)效：伴有機(jī)械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等。2.治療某些心律失常

1)心房纖顫治療作用在于減慢心室率→心排血量↑→緩解CHF的癥狀。機(jī)理：興奮迷走神經(jīng)對(duì)房室結(jié)的直接作用→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)中的隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓。164)療效差：重癥貧血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能

2)心房撲動(dòng)縮短心房的ERP，使撲動(dòng)→顫動(dòng)→

房室結(jié)中的隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓。有些病人在停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。

3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷引起者禁用，不為首選，現(xiàn)已少用。

〔毒性反應(yīng)〕1.胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，停藥指征之一，注意與強(qiáng)心苷用量不足鑒別；172)心房撲動(dòng)縮短心房的ERP，使撲動(dòng)→顫〔毒性反應(yīng)2.C.N.S反應(yīng)旋暈、頭痛、失眠等。視覺(jué)障礙（色視障礙）：黃視、綠視，早期中毒癥狀，停藥指征之一；

3.心臟反應(yīng)

各種心律失常：

1)快速型心律失常室早是早期中毒癥狀

2)房室傳導(dǎo)阻滯

3)竇性心動(dòng)過(guò)緩60次/分以下，停藥指征之一。

心臟毒性是抑制Na＋－K+－ATP酶所致182.C.N.S反應(yīng)旋暈、頭痛、失眠等。視覺(jué)18快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。19快速型心律失常：室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴(yán)重并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)〔中毒的預(yù)防〕明確中毒癥狀和停藥指征；監(jiān)測(cè)地高辛的血藥濃度；避免誘發(fā)中毒的因素：1)離子：低血鉀、低血鎂、缺氧、酸血癥、堿血癥，2)病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺、甲亢等，3)合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥和擬腎上腺素藥加重強(qiáng)心苷中毒20〔中毒的預(yù)防〕明確中毒癥狀和停藥指征；20〔中毒的治療〕

①氯化鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合；

②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速，苯妥英鈉可使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性；

③利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫；

④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；

⑤地高辛抗體：極嚴(yán)重中毒。21〔中毒的治療〕①氯化鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)21[用藥方法]

全效量（即洋地黃化），維持量1