診斷學(xué)教學(xué)課件：意識(shí)障礙

意識(shí)障礙Disturbanceofconsciousness概念意識(shí)：

是指個(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)，是CNS對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激做出應(yīng)答反應(yīng)的能力，是機(jī)體對(duì)自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。consciousness識(shí)意覺醒意識(shí)內(nèi)容與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)。感知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動(dòng)

等心理過程。概念意識(shí)障礙disturbanceofconsciousness

是指人對(duì)自身狀態(tài)和外界環(huán)境的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙。解剖基礎(chǔ)發(fā)病機(jī)制意識(shí)障礙腦細(xì)胞代謝紊亂網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害腦缺血缺氧等病因病因全身性疾病重度急性感染（敗血癥、肺炎、中毒性痢疾、顱內(nèi)感染）病因全身性疾病內(nèi)分泌與代謝障礙（甲狀腺危象、甲減、尿毒癥、肝性腦病、糖尿病、低血糖）病因循環(huán)障礙（重度休克、心律失常引起的阿斯綜合征）全身性疾病病因藥物與化學(xué)毒品中毒（安眠藥、有機(jī)磷中毒、氰化物中毒、一氧化碳中毒、酒精中毒等）全身性疾病病因全身性疾病物理因素（高溫中暑、觸電、日射?。┎∫蝻B腦疾病顱內(nèi)占位腦炎、腦膜炎腦腫瘤、腦膿腫病因顱腦疾病腦出血腦梗死病因顱腦疾病癲癇病因顱腦疾?。X震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)出血、顱骨骨折）意識(shí)障礙

昏睡

昏迷

覺醒改變

意識(shí)內(nèi)容

嗜睡譫妄意識(shí)模糊中昏迷深昏迷淺昏迷以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙比較嗜睡昏迷昏睡（somnolence）（stupor）（coma）程度喚醒應(yīng)答最輕中度嚴(yán)重輕微刺激較強(qiáng)烈刺激任何刺激不能正確含糊答非所問不能臨床表現(xiàn)1、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷somnolencestuporcoma臨床表現(xiàn)嗜睡：是病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。

注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒

進(jìn)食，以保證營養(yǎng)?；杷菏侵卸纫庾R(shí)障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。

注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。臨床表現(xiàn)昏迷：

最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)完全喪失，任何

刺激均不能把患者喚醒。具體還可分為：

淺昏迷：無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲、光等刺

激全無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可以引起痛苦表情或

肢體的退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反

射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射仍存在。

臨床表現(xiàn)中昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)消失。深昏迷全身肌肉松弛，意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。眼球固定，各種深淺反射消失，瞳孔散大、血壓異常、二便多失禁。不同程度昏迷比較昏迷程度疼痛刺激反應(yīng)腱反射腦干反射生命體征淺有存在存在無變化中重刺激有減弱或消失遲鈍輕度變化深無消失消失明顯變化臨床表現(xiàn)二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊注意力減退，定向力障礙，情感淡漠，隨意活動(dòng)減少，言語不連貫，思睡。對(duì)聲光、疼痛等刺激能表現(xiàn)有目的的簡單動(dòng)作反應(yīng)。較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。confusion臨床表現(xiàn)二、以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙譫妄狀態(tài)對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)知能力及反應(yīng)能力均有下降，注意力渙散，定向力障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。常有錯(cuò)覺和幻覺，在恐怖性錯(cuò)幻覺的影響下，表現(xiàn)緊張、恐懼和興奮不安，大喊大叫，甚至沖動(dòng)攻擊行為。（見于急性感染、急性酒精中毒、肝性腦病、中樞神經(jīng)疾?。ヾelirium意識(shí)內(nèi)容改變的意識(shí)障礙比較意識(shí)狀態(tài)注意力定向力言語睡眠錯(cuò)覺幻覺意識(shí)模糊減退障礙不連貫思睡無譫妄狀態(tài)渙散障礙增多睡眠覺醒周期紊亂有臨床表現(xiàn)三、以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙朦朧狀態(tài)

意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低。意識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激均能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向力障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。twiligtstate臨床表現(xiàn)三、以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙漫游性自動(dòng)癥

是朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R(shí)障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。ambulatoryautomatism臨床表現(xiàn)四、特殊類型的意識(shí)障礙最低意識(shí)狀態(tài)去大腦皮層狀態(tài)植物狀態(tài)腦死亡閉鎖綜合征Minimallyonsciousstatedecorticatedstatevegetativestate伴發(fā)熱見于重癥感染（先發(fā)熱）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

巴比妥中毒（后發(fā)熱）意識(shí)障礙伴隨癥狀伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制表現(xiàn)見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒等伴高血壓見于高血壓腦病腦血管意外尿毒癥伴心動(dòng)過緩見于顱內(nèi)高壓房室傳導(dǎo)阻滯

嗎啡中毒伴瞳孔改變瞳孔散大見于顛茄、氰化物、酒精中毒等及低血糖瞳孔縮小嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷中毒等伴皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜見于

嚴(yán)重感染和出血性疾病伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴偏癱見于腦出血、腦梗死問診要點(diǎn)1.起病時(shí)間，發(fā)病前后情況，誘因、病程、程度2.有無發(fā)熱、頭疼、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)伴隨癥狀3.有無急性感染性休克、高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史有無服毒及毒物接觸史病例分析腦血管病的意識(shí)障礙患者男性，53歲，主因“右肢無力2小時(shí)，伴意識(shí)不清1.5小時(shí)”就診?；颊?小時(shí)前活動(dòng)中突發(fā)右側(cè)肢體無力，數(shù)分鐘后漸出現(xiàn)頭疼，伴惡心嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物，持續(xù)無好轉(zhuǎn)，1.5小時(shí)前出現(xiàn)意識(shí)不清，家屬急送患者來我院就診。既往高血壓病史。查體：BP220/120mmHg，淺昏迷，頸抵抗(+)，雙眼居中位，眼球運(yùn)動(dòng)檢查不合作，雙瞳孔圓，左直徑4mm，光反應(yīng)弱，右直徑2.5mm，光反應(yīng)存在，右鼻唇溝淺，右側(cè)病理征(+)。病例分析代謝病的意識(shí)障礙患者女性，58歲，主因“被家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1小時(shí)”就診。1小時(shí)前患者被家人發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，立即送來我院就診。既往糖尿病5年，平時(shí)服用優(yōu)降糖治療，近期因胃病進(jìn)食減少。查體：BP140/