診斷學課件：臨床常用生化檢測

臨床常用生化檢測主要內容（4課時）

血糖及其代謝產物的檢測

血清脂質和脂蛋白檢測

血清電解質檢測

血清鐵及其代謝產物檢測

心肌酶和心肌蛋白檢測

其他血清酶學檢測

內分泌激素檢測

治療性藥物監(jiān)測學習思路診斷學（臨床理論）

臨床實踐：

如何開具驗單？如何解讀驗單？基礎理論：

生理

病理生理知識構架及知識點黃色字體為重點掌握內容!常用英文縮寫及全稱血清電解質檢測不對稱性等電性等滲性CompanyLogo血鉀分布及參考值

血鉀分布及參考值血清鉀2%

體內鉀(50mmol/Kg體重)細胞內98%(150mmol/L)（3.5~5.5mmol/L）低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L3.5~5.3mmol/L(WS/T404.3-2012)CompanyLogo高鉀血癥發(fā)生機制內鉀外移，家族性高鉀性麻痹腎功能↓（排鉀/泌鉀）、皮質功能↓、潴鉀利尿劑采血WBC＞500×109∕L、PLT＞600×109∕L高鉀飲食醫(yī)源性排出↓轉移假性↑攝入↑CompanyLogo低鉀血癥發(fā)生機制禁食、吸收差腸道失鉀、腎失鉀外鉀內移、細胞外液稀釋未能在1小時內處理，WBC>100×109/L假性↓↑攝入↓排出轉移CompanyLogo血鉀檢測的適應證尋因找果易并發(fā)適應證細胞膜靜息電位1尋因：利尿、瀉藥、腹瀉、嘔吐、腎衰2找果：心律失常、酸堿平衡紊亂3易并發(fā)：其它電解質紊亂、重癥患者腸吸腎排滲透壓酸堿平衡細胞代謝CompanyLogo血鈉分布及參考值血清鈉

44%骨骼47%（135~145mmol/L）137~147mmol/L(WS/T404.3-2012)體內鈉高鈉血癥(hypernatremia)：血清鈉>145mmol/L低鈉血癥(hyponatremia)：血清鈉<135mmol/L細胞內液9%細胞內液9%細胞內液9%CompanyLogo高鈉血癥發(fā)生機制

水攝入↓水丟失↑

外源污染（如補液側抽血，抽錯管等）高鈉飲食醫(yī)源性排出↓濃縮假性↑攝入↑腎小管排鉀保鈉（內分泌因素多見）CompanyLogo低鈉血癥發(fā)生機制飲食消耗性腎性、皮膚性、醫(yī)源性、腸道丟失水鈉潴留（煩渴、少尿、激素、高滲）

補液（糖）側抽血，高血脂高蛋白標本假性↓↑攝入↓排出轉移CompanyLogo血鈉檢測的適應證尋因找果易并發(fā)適應證維持正常應激性1尋因：攝入過量鈉、內分泌疾病、腎病2找果：高血壓、水腫、酸堿平衡紊亂3易并發(fā)：其他電解質紊亂滲透壓酸堿平衡腸吸腎皮腸排保持容量CompanyLogo鈣的分布及參考值細胞外1%離子鈣復合鈣骨、牙98%（碳酸鈣、磷酸鈣）細胞內6%總鈣：2.25~2.58mmol∕L離子鈣：1.10~1.34mmol∕L低鈣血癥(Hypocalcemia)：血清總鈣<2.25mmol/L高鈣血癥（Hypercalcemia)：血清總鈣>2.58mmol/L高鈣血癥危象：血清總鈣>3.5mmol/L

體內鈣(700~1400g)CompanyLogo高鈣血癥發(fā)生機制

骨鈣轉出溶骨（甲旁亢、MM、骨折后等）腎功能損害試驗體系污染外源性鈣離子；嚴重脂血標本未處理牛奶/VitD過多輸注排出↓轉移假性↑攝入↑CompanyLogo低鈣血癥發(fā)生機制攝入↓/吸收↓/需要↑腎小管性酸中毒，腎衰抽錯管（某些含枸櫞酸鹽、草酸鹽、EDTA等抗凝劑的試管），補液測抽血等假性↓↑攝入↓排出轉移

轉入骨內成骨↑（惡性腫瘤骨轉移、甲旁減）血鈣檢測適應證篩檢骨骼、神經肌肉、皮膚適應證腎臟、肺臟、胃腸道藥物治療腫瘤精神癥狀CompanyLogo血鈣檢測的適應證尋因找果易并發(fā)適應證增強心肌收縮力1尋因：腹瀉、腎病、藥物、腫瘤、內分泌等2找果：神經肌肉、骨、結石、精神、潰瘍、凝血異常等3易并發(fā)：年齡>50歲腸吸腸腎排參與凝血/信號傳遞降低神經肌肉興奮性CompanyLogo血氯分布及參考值血清氯97%細胞內氯3%(3mmol/L)（95~105mmol/L）99~110mmol/L(WS/T404.3-2012)體內氯(總量約100g)高氯血癥(hyperchloremia)：血清氯>105mmol/L低氯血癥(hypochloremia)：血清氯<95mmol/LCompanyLogo高氯血癥發(fā)生機制水分↓低蛋白血癥,過度呼吸

外源污染（如補液側抽血）高鹽飲食醫(yī)源性排出↓濃縮／代償↑假性↑攝入↑腎衰/梗阻→少尿腎小管重吸收↑(內分泌）CompanyLogo低氯血癥發(fā)生機制營養(yǎng)不良、低鹽治療腎性、皮膚性、醫(yī)源性、腸道丟失精神性煩渴呼吸性酸中毒

補液（糖）側抽血假性↓↑攝入↓排出稀釋／代償↓CompanyLogo血氯檢測的適應證合成胃酸尋因找果易并發(fā)適應證1尋因：鹽攝入量異常、長期嘔吐、腎病2找果：水鈉平衡紊亂、酸堿平衡紊亂、神經肌肉興奮性異常3易并發(fā)：重癥監(jiān)護者、機械通氣者滲透壓酸堿平衡腸吸腎腸排神經肌肉興奮性CompanyLogo血磷分布及參考值細胞內液14%體內磷（400~800g）

骨骼70-80%(磷酸鈣)細胞外液0.3%成人：0.97～1.61mmol/L鈣磷乘積：36-40mg/dl不穩(wěn)定兒童：1.29～1.94mmol/LCompanyLogo血磷增高發(fā)生機制腎衰竭

排出↓轉移假性↑攝入↑溶血標本VitD、牛奶.大量磷酸鹽骨磷轉出/細胞內磷轉出內分泌因素CompanyLogo血磷減低發(fā)生機制饑餓、吸收差、VitD不足、鉛中毒腸道、過度透析、利尿、Fanconi女性月經期、口服避孕藥假性↓↑攝入↓排出轉移轉入胞內/內分泌（胰島素、堿中毒、AMI)血磷檢測的適應證尋因找果易并發(fā)適應證參與代謝1尋因：腎衰、腹瀉、甲狀腺術后、VitD缺乏2找果：骨痛、肌力/心率異常、酸堿平衡紊亂3易并發(fā)：透析、胃腸外營養(yǎng)、機械通氣的患者腸吸腎排緩沖體系合成物質血糖及其代謝產物的檢測胰腺癌？胰島細胞瘤？A?B?血糖能告訴我們什么？血糖檢測常用項目1空腹血糖(GLU)2口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)3血清胰島素檢測和胰島素釋放試驗（Ins)4血清C-肽檢測(C-peptide)5糖化血紅蛋白檢測(HbA1c)

常用英文縮寫及全稱主要內容升高因素降低因素異常原因：調節(jié)失衡激素神經系統(tǒng)肝的調節(jié)升高胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素、生長激素、甲狀腺素下丘腦腹內側核：興奮交感神經肝糖原分解降低胰島素下丘腦腹外側核：興奮迷走神經肝糖原合成一

空腹血糖【參考值】3.9～6.1mmol/L（氧化酶法）【臨床意義】

空腹血糖（FPG)是診斷糖代謝紊亂最常用和最重要的指標。（空腹是指至少8小時沒有熱攝入）。1、FPG增高

空腹血糖過高（impairedfastingglucose,IFG)：FPG增高而又未達到診斷糖尿病標準。

高糖血癥（hyperglycemia)FPG>7.0mmol/L輕度：7.0～8.4mmol/L中度：8.4～10.1mmol/L重度：>10.1mmol/L⑴生理性增高：餐后1～2h、高糖飲食、劇烈運動、情緒激動、胃傾倒綜合癥等。⑵病理性增高

①糖尿??；②內分泌疾?。喝缂卓?、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤等；③應激性因素：顱內壓增高、顱腦損傷、心肌梗死、大面積燒傷、急性腦血管疾病等；④藥物影響：噻嗪類利尿劑、口服避孕藥、潑尼松等；⑤肝臟和胰腺疾病：嚴重的肝病、壞死性胰腺炎、胰腺癌；⑥其他：高熱、嘔吐、腹瀉、脫水、麻醉和缺氧等。1、FPG增高2、FPG減低

血糖減低：FPG<3.9mmol/L

低血糖：FPG<2.8mmol/L⑴生理性減低：饑餓、長期劇烈運動、妊娠期⑵病理性減低

①胰島素過多②對抗胰島素的激素分泌不足③肝糖原貯存缺乏④急性乙醇中毒⑤先天性糖原代謝酶缺乏⑥消耗性疾?、叻墙堤撬幬镉绊懀喝缁前匪?、水楊酸⑧特發(fā)性低血糖

血糖測定影響因素靜脈血漿血糖值>靜脈全血糖值指尖血糖值>靜脈血糖值15%1-3mmol/l全血標本室溫放置1小時，血糖值下降3-6%全血標本室溫放置4小時，血糖值下降10-30%全血標本0-4℃放置6小時，血糖值下降0.3-3%立即離心后血漿標本室溫放置6小時下降0%醫(yī)囑、護士、輸送員、實驗室二、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）DO

早晨空腹取血，取血后于5分鐘內服完溶于250-300ml水內的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克）DON`T

試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床。SAMPLE

從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）?！緟⒖贾怠縁PG:3.9~6.1mmol/L30min~1h:7.8~9.0mmol/L,峰值<11.1mmol/L2hPG<7.8mmol/L3h正常

尿糖均為陰性OGTT【臨床意義】

OGTT是一種葡萄糖負荷試驗，用以了解機體對葡萄糖代謝的調節(jié)能力。OGTT臨床意義正常人血糖在口服葡萄糖后半小時上升,1小時到達高峰，2小時下降，3小時恢復到空腹正常水平，且各時間點尿糖均為陰性，此為耐糖現(xiàn)象。而糖尿病人則不同，高峰值持續(xù)時間長，此為糖耐量異常（IGT)。1、診斷糖尿病

中華醫(yī)學會糖尿病分會(CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組（WHO)1999年提出的糖尿病新診斷標準。

OGTT臨床意義

1、癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L2、OGTT2小時≥11.1mmol/L

3、癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L兒童的糖尿病診斷標準與成人一致，癥狀不典型者，需另一天再次證實（尤其1、2）空腹血糖參考值范圍：3.9—6.1mmol/L診斷標準2、判斷IGTFPG<7.0mmol/L，2hPG7.8~11.1mmol/L,高峰及恢復正常時間延遲，尿糖陽性。常見于T2DM、肢端肥大癥、甲亢等。3、平坦型糖耐量曲線胰島B細胞瘤、腎上腺皮質功能減退、腺垂體功能減退等。4、儲存延遲型糖耐量曲線

提早出現(xiàn)峰值，且>11.1mmol/L，2hPG低于空腹水平。見于胃切除或嚴重肝損傷。

OGTT臨床意義5、鑒別低血糖

①功能性低血糖FPG正常，高峰時間峰值正常，2~3h后出現(xiàn)低血糖見于特發(fā)性低血糖。②肝源性低血糖FPG低于正常，高峰提前并高于正常，2hPG仍高,尿糖陽性。見于廣泛性廣泛性肝損傷、病毒性肝炎等。

OGTT臨床意義OGTT臨床意義

00306090120150時間（min）CBC.糖尿病

B.耐量受損

A.正常D.耐量增高E.儲存延遲EDA105血糖濃度（mmol/L）胰島素是胰島β細胞分泌的一種主要降血糖的肽類激素胰腺細胞血糖胰島素血管三.血清胰島素和胰島素釋放試驗

血胰島素(insulin)水平測定對評價胰島B細胞功能有重要意義。在進行OGTT的同時檢測血漿胰島素濃度的變化，稱胰島素釋放試驗。臨床意義：用于糖尿病的分型1I型糖尿?。翰∪丝崭挂葝u素降低，口服糖后仍很低，呈低平曲線，胰島素與血糖的比值也明顯降低。2II型糖尿?。翰∪丝崭挂葝u素水平可正常、稍低或稍高，服糖后呈延遲釋放，與血糖比值也較低。

四.血清C-肽檢測

1C-肽代表內源性胰島素水平，能較準確的反映胰島B細胞的分泌功能和儲備功能。2胰島素升高，若血內C肽濃度不升高提示為外源性高胰島素血癥；若C肽升高則為胰島素瘤所致的內源性高胰島素血癥。3空腹C-肽水平、C-肽釋放試驗用于糖尿病的分型，且C-肽可以真實反映實際胰島素水平，可指導臨床治療中胰島素的調整。

五、糖化血紅蛋白檢測

由于糖化血紅蛋白糖化過程非常緩慢，一旦形成不再解離，不受血糖濃度暫時波動的影響，故對高血糖特別是血糖和尿糖波動較大時有特殊診斷價值。

糖尿病時，糖化血紅蛋白值較正常升高2～3倍，可反映患者抽血前2～3個月內血糖的平均綜合值。是評價血糖控制方案的金標準。

HbHbA0HbA1HbA1aHbA1bHbA1cHbA(

??)HbA2(

)HbF(

)97%0.5%2.5%AdultHbFetalHbNon-

glycatedGlycated6%94%mainglycohemoglobinusedsince>20years

forglycemiccontrolwithHPLC(80%)A1aandA1b:

concentration

verylow成人糖化和非糖化的血紅蛋白【參考值范圍】

HbA1c:4%~6%，HbA1:5%~8%

【臨床意義】1、評價糖尿病控制程度。2、篩檢糖尿病。3、預測血管并發(fā)癥：長期高血糖時組織細胞HbA1c增高造成組織乏氧，引起糖尿病并發(fā)癥。4、鑒別高血糖：可鑒別糖尿病性高血糖及應激性高血糖，前者HbA1c多增高，后者正常。糖化血紅蛋白血清脂質和脂蛋白檢測

常用英文縮寫及全稱高脂血癥分型（1）血清脂質檢測血液脂質含量異常時是動脈粥樣硬化的重要危險因素。血清脂質包括：總膽固醇（TCH），甘油三脂（TG），磷脂和游離脂肪酸（FFA）。（2）脂蛋白檢測脂蛋白是血脂在血液中存在、轉運及代謝的形式。一、血清總膽固醇

（TC）測定

膽固醇（TCH）是脂質的組成成分之一，血液中的CHO僅有10-20%是直接從食物中攝取，其余是由肝和腎上腺等組織合成。CHO是合成膽汁酸、腎上腺皮質激素、性激素、維生素D等重要原料。也是構成細胞膜的主要成分。

總膽固醇（CHOL）包括游離膽固醇（30%）和膽固醇酯（70%）。CHO檢測用于①早期識別動脈粥樣硬化的危險性；②使用降脂藥物治療后的監(jiān)測。

【參考值】

根據(jù)CHO高低及其引起心腦血管疾病的危險性分為：

≤5.20mmol/L合適水平（酶法）5.23~5.69mmol/L邊緣水平>5.72mmol/L危險水平【概述】血清甘油三酯又稱為三酸甘油酯，主要存在于前β-脂蛋白和乳糜微粒中,直接參與膽固醇及膽固醇酯的合成,也是機體貯存能量的形式。ＴＧ測定必須在餐后１２~１６小時后采血，否則形成飲食性脂血。ＴＧ測定分化學法及酶法，但以后者為主?！緟⒖贾怠?/p>

0.56~1.70以下合適1.70以上升高二、甘油三脂（TG）測定

【臨床意義】

升高：(1)動脈粥樣硬化、腎病綜合征、甲腺功能減退、糖尿病。(2)膽道梗塞、原發(fā)性甘油三酯增癥、糖原累積癥。(3)妊娠后期。降低：(1)嚴重肝臟疾病、甲亢。(2)營養(yǎng)不良、吸收不良綜合征。(3)低或無β脂蛋白血癥。

血清脂蛋白檢測

（一）.乳糜微粒（CM）測定分子最大(約500nm大小),脂質含量最多(約98%)，其中以TG為主,蛋白質含量最少(約2%)。CM的功能主要是運輸外源性TG。血清CM易受飲食中TG的影響，應空腹12小時。最常見于脂肪肝，酒精性肝炎常見乳糜血癥，

也見于Ⅰ和Ⅴ型高脂蛋白血癥（二）高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)測定【概述】高密度脂蛋白膽固醇可將膽固醇從肝外組織轉運至肝臟進行代謝，從而使外周組織中衰老的細胞膜中的膽固醇轉運至肝臟代謝并以膽汁形式排出體外。因此稱之為抗動脈粥樣硬化的保護因子，目前認為HDL-C與心血管疾病的發(fā)病率及病變程度呈負相關。HDL-C測定的參考方法是超速離心法分離HDL后用化學法測其膽固醇含量?！緟⒖贾怠?.03~2.07(參照《血脂異常防治建議》)1.04以上合適范圍0.91以下減低

低HDL-C血癥高HDL-C血癥

動脈粥樣硬化CETP缺乏癥糖尿病HTGL活性低下慢性腎衰

apoAⅠ合成亢進腎病綜合征HDL受體異常急性感染長期大量飲酒急性心肌梗死原發(fā)性膽汁性肝硬化手術CETP活性增加燒傷HTGL活性減低低脂肪高糖飲食腎上腺皮質激素雌激素減少煙酸及其誘導劑藥物(β受體阻斷劑)

【概述】低密度脂蛋白(LDL)中45%為膽固醇,血漿中LDL是由VLDL異化代謝轉變及肝臟合成分泌而來,LDL的主要功能是轉運內源性膽固醇,其在動脈粥樣硬化中起主要作用?！緟⒖贾怠?/p>

3.12mmol/L以下合適范圍3.15~3.61mmol/L邊緣升高3.64mmol/L以上升高（三）低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)測定【臨床意義】

降低：（1）遺傳性無β-脂蛋白血癥；(2）肝能異常；（3）ApoB合成減少導致LDL含量減低；升高：（1）家族性II型高脂蛋白血癥，高膽固醇飲食；（2）甲減，腎病綜合征，糖尿病，卟啉??；（3）多發(fā)性肌瘤；（4）某些藥物。

（四）脂蛋白(a)【Lp(a)】測定【概述】脂蛋白（a）Lipoprotein（a），Lp(a)是由特異的載脂蛋白apo(a)與LDL的apoB-100以二硫鍵相連而成,因而脂質組成與LDL相似。apo(a)決定Lp(a)的特異性,是Lp(a)的特異性抗原,apo(a)結構與纖溶酶原(PNG)極為相似,二者有交叉反應。apo(a)可以競爭性結合PNG受體或纖維蛋白等大分子，故認為Lp(a)不僅促進AS形成，又阻止血凝塊溶解，它是動脈粥樣硬化的一項獨立危險因子,其水平與人種有差異。Lp(a)測定多用免疫學方法。

【參考值】0~300mg/L

【臨床意義】增高:

(1)

動脈粥樣硬化的獨立危險因子

(2)DM

、腎臟疾病、炎癥、手術、創(chuàng)傷等

血清脂質和脂蛋白的水平變化（mmol/L）指標合適水平邊緣水平危險水平TC＜5.25.23-5.69＞5.72TG＜1.7＞1.7LDL＜3.123.15-3.61＞3.64HDL＞1.04＜0.91載脂蛋白(apolipoprotein,apo)測定

【參考值】

ApoAI：

1.2~1.6g/L

危險水平臨界值：1.2g/L

ApoB：

0.8~1.1g/L

危險水平臨界值：1-1.1g/L

【臨床意義】

載脂蛋白AI是HDL的主要組成成分，其水平與冠心病的發(fā)生呈顯著負相關。減低見于：冠心病、高脂血癥、肝實質性病變及Tanger癥;升高見于：遺傳性高HDL血癥，肝臟疾病，肝外膽道阻塞，人工透析等。

【臨床意義】

載脂蛋白B一般認為測定血清ApoB水平可間接反映血清LDL水平，同時通過血清ApoB水平還可反映LDL顆粒數(shù)量。減低見于：肝實質病變及甲狀腺功能亢進；升高見于：冠心病，高脂蛋白血癥，銀屑病，腎病及甲狀腺功能減低等。ApoAI/ApoB比值【參考值】1-2【臨床意義】降低隨年齡增長而降低AS、CHD、DM、高脂血癥、肥胖癥等ApoAI/ApoB＜1對診斷CHD的危險性優(yōu)于血清脂質和脂蛋白的測定

第四節(jié)

血清鐵及其代謝物檢測常用英文縮寫及全稱一、血清鐵及總鐵結合力檢測

血液中的鐵能與一種特殊蛋白（即轉鐵蛋白）結合，進行鐵的轉運。

正常情況下血清鐵僅能與1/3的轉鐵蛋白結合，大約2/3的轉鐵蛋白未與鐵結合，未與鐵結合的轉鐵蛋白稱為未飽和鐵結合力。

我們把每升血清中的轉鐵蛋白所能結合的最大鐵量稱為總鐵結合力?？傝F結合力等于未飽和鐵結合力加上血清鐵。

主要功能：在呼吸和生物氧化過程中起著重要作用，并參與氧及二氧化碳的運轉過程。1、血清鐵降低：常見于缺鐵性貧血、慢性失血或惡性腫瘤、慢性感染、肝硬化等；也可見于飲食中長期缺鐵或鐵的吸收障礙。2、血清鐵增高：見于再生障礙性貧血，溶血性貧血、急性肝炎、鉛中毒等。二、轉鐵蛋白飽和度及轉鐵蛋白測定

轉鐵蛋白是一種能結合三價鐵的糖蛋白。機體內有轉鐵蛋白受體，具有識別和結合轉鐵蛋白的能力。血清鐵與總鐵結合力的百分比稱為轉鐵蛋白飽和度。主要功能：轉鐵蛋白是鐵的轉運和傳遞者，對鐵的利用尤其是對細胞及網織紅細胞利用鐵起著重要作用。

臨床意義

1、轉鐵蛋白增高：妊娠中、晚期及口服避孕藥，反復出血、鐵缺乏等，尤其是缺鐵性貧血，均可使轉鐵蛋白升高。

2、轉鐵蛋白降低：遺傳性轉鐵蛋白低下癥、營養(yǎng)不良、嚴重蛋白質缺乏、腹瀉、腎病綜合征、溶血性貧血、類風濕性關節(jié)炎、心肌梗塞、某些炎癥及惡病質等，可使轉鐵蛋白降低。

三、血清鐵蛋白測定主要功能：

具有強大的結合鐵和貯備鐵的能力，以維持體內鐵的供應和血紅蛋白的相對穩(wěn)定性。臨床意義

1．增高：1體內貯存鐵增加：如原發(fā)性(特發(fā)性)血色病，繼發(fā)性鐵負荷過大(如依賴輸血的貧血患者)；2鐵蛋白合成增加：如炎癥或感染，惡性疾病，(如急性粒細胞白血病、肝腫瘤、胰腺癌)，甲狀腺功能亢進；3組織內鐵蛋白釋放增加：如肝壞死、慢性肝病，鐮刀細胞瘤，惡性腫瘤等。4貧血：溶血性貧血，再生障礙性貧血，惡性貧血。2、降低：

①體內貯存鐵減少：缺鐵性貧血、妊娠。

②鐵蛋白合成減少、維生素C缺乏等。

四

紅細胞內游離原卟啉檢測血紅素＝原卟啉＋鐵參考值：男：0.56-1.00mol/l女：0.68-1.32umol/l臨床意義：升高：缺鐵貧、鐵粒幼、PNH及鉛中毒降低：巨幼貧、惡性貧血等

心肌酶和心肌蛋白檢測

一、心肌酶檢測

肌酸激酶（CK)

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

乳酸脫氫酶(LDH)

乳酸脫氫酶同工酶

二、心肌蛋白檢測

肌紅蛋白（Mb）心肌鈣蛋白T（CTnT）心肌鈣蛋白I（CTnI）脂肪酸結合蛋白（FABP）急性心肌梗死（acutemycocardialinfarction,AMI）2000年歐洲心臟病學會(ECC)和美國心臟病學會(ACC)對AMI診斷的標準：

心肌肌鈣蛋白升高隨后緩慢降低或CK-MB快速升高后降低，并伴如下癥狀之一可診斷為AMI。①缺血癥狀。②ECG出現(xiàn)病理Q波。③ECG呈缺血改變（ST段抬高或壓低）④冠狀動脈檢查有異常。理想的心肌損傷標志物特性

1、標志物只存在心肌組織內2、無假陽性或假陰性3、能檢測早期心肌損傷，且窗口期長4、能估計梗死范圍大小，判斷預后。5、能評估溶栓效果窗口期長：被觀察、升高持續(xù)的時間。窗口期短:可被用于觀察有無再梗死。一、心肌酶檢測二十世紀五十年代

LDH,AST,HBDH(羥丁酸脫氫酶)

診斷急性心肌梗死（AMI）

二十世紀六十年代

CK

二十世紀七十年代

CK-MB（金標準）,LDH1

肌酸激酶（CreatineKinase,CK）

【參考值】酶偶聯(lián)法:38~174U/L（男）

26~140U/L（女）

【臨床意義】

1.急性心肌梗死3~8小時血中CK升高,10~36小時達值,72~96小時恢復正常。在AMI病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死發(fā)生。

2.心絞痛、心肌炎、手術后CK水平也有上升。

3.急性或慢性骨骼肌損傷時CK上升,但隨著病程延長而逐漸下降。

肌酸激酶（CreatineKinase,CK）

CK作為AMI標志物優(yōu)點1、快速、經濟、有效、能準確診斷AMI

2、其濃度和AMI面積有一定的相關3、能測定心肌再梗死4、能用于判斷再灌注缺點1、特異性差，難以和骨骼肌疾病損傷鑒別2、在AMI發(fā)作6h前和36h后敏感度低3、對心肌微小損傷不敏感

【概述】CK-MB同工酶主要存在于心肌中,占心肌總CK活力的15%～20%,急性心肌梗死后3-8小時開始升高，9-30h到達高峰，2-3天降至正常水平。

【參考值】

免疫抑制法：0-25IU/L

肌酸激酶同工酶CK-MB CK-MB>CK

1.急性心肌梗死后CK-MB出現(xiàn)早,故對其早期診斷期十分有價值,診斷的靈敏度高于總CK。

2.CK-MB對判斷急性心肌梗死面積及預后也有幫助。CK-MB還可判斷冠狀動脈再通。

3.心絞痛,心包炎,慢性心房纖顫,心臟手術,安裝起搏器及冠狀動脈造影時CK-MB水平升高。

4.某些肌病和骨骼肌損傷時，如：肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎，肌萎縮，擠壓綜合癥，肌肉注射等血中CK-MB也可升高?！九R床意義】

乳酸脫氫酶

（LDH）

【概述】心肌細胞中LDH含量為正常血清的3000倍。急性心肌梗死后8-18h，80%的病人血清LDH升高，第2-3天達峰值，從第七天開始下降，第十二天左右恢復到正常水平。

【參考值】104～245U/L（連續(xù)檢測法）

升高常見于:

1.急性心肌梗死、心力衰竭、休克。

2.肝臟疾病、肺梗死、腎梗死、腦梗死。

3.白血病、惡性及溶血性貧血等。

4.骨骼肌疾病。

5.糖尿病酸中毒。

【臨床意義】心肌肌鈣蛋白

（troponin,Tn）

參考范圍

肌鈣蛋白T

0.02~0.13μg/L,>0.2μg/L為診斷臨界值,>0.5μg/L可以診斷心肌梗死(AMI);

肌鈣蛋白I

<0.2μg/L;>1.5μg/L為診斷臨界值。

ＡＭＩ發(fā)病后cTnT和cTnI的變化情況

開始升高

達到峰值

恢復正常

靈敏度

特異性

cTnT3~6h10~24h10~15d

50~59

74~96

cTnI3~6h14~20h5~7d

6~44

93~99

臨床意義

1.AMI時，cTnT和cTnI出現(xiàn)早，升高幅度大，持續(xù)時間長，適用于早期診斷。

2.cTnT和cTnI對不穩(wěn)定性心絞痛，圍手術期心肌損傷等疾病的診斷，監(jiān)測，療效觀察及預后都有較高的價值。

3.cTnT和cTnI尤其對小灶性心肌梗死的早期診斷非常有價值。

4.不穩(wěn)定性心絞痛時肌鈣蛋白常升高，提示有小范圍心肌梗死的可能，但骨骼肌損傷及腎衰時cTnT也可能升高。

5.肌鈣蛋白I對判斷心肌血流再灌注有獨特價值。

6.cTnT和cTnI與肌酸激酶及其同工酶結合對急性心肌梗死的早期診斷將更靈敏，更特異。

優(yōu)點：（1）敏感度高（2）特異性高（3）窗口期長

（4)雙峰出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否

（5）可判斷MI的大小缺點：

(1)在損傷發(fā)作6h內，敏感度較低(2)由于窗口期長，難以確定再梗死

肌紅蛋白（myoglobin,Mb）

【概述】肌紅蛋白主要存在于心肌、骨骼肌中，正常人血液中含量甚低，由尿中排出。當骨骼肌和（或）心肌細胞因各種原因受損時，Mb可大量釋放入血，導致其水平上升。目前其測定主要是免疫學方法。

【參考值】50～85μg/L（ELISA法）

6～85μg/L(放免法)

【臨床意義】

1.AMI后30min-2h其水平開始升高，5～12h達到高峰，18～30h恢復正常。故有助于AMI的早期診斷,診斷靈敏度為50%~59%。

2.估計心肌損傷程度及預后,鑒別診斷心絞痛及心肌梗死。

3.心臟電轉復、心力衰竭、慢性腎功不全及急性骨骼肌損傷時也升高。

4.肌紅蛋白尿癥主要見于:遺傳性肌紅蛋白尿癥,擠壓綜合癥和某些病理性肌肉組織變性及炎癥等。

優(yōu)點1、AMI發(fā)作12h內敏感度很高，是AMI最早的標志物2、判斷灌注是否成功3、判斷再梗死4、在胸痛發(fā)作2～12h內，MB陰性可排除AMI診斷5、Mb的陰性預測值為100%缺點1、特異性較差2、窗口期短，AMI發(fā)作后16h后測定會出現(xiàn)假陰性脂肪酸結合蛋白（FABP）參考值：<5ug/l臨床意義：1診斷AMI

早期診斷指標之一，靈敏度較高(早期診斷）。2其他骨骼肌、腎損傷等AMI的心臟標志物時相變化（h）指標開始升高時間峰值時間恢復正常時間早期標志物Mb0.5-2.05-1218-30CK-MB3-89-3048-72FABP0.5-3.06-9

12-24確診標志物cTnT3-6(少數(shù)6-9）10-24240-3606-12（100%）cTnI3-614-20120-148心肌標志物優(yōu)

點局限處Mb出現(xiàn)最早消失快，特異性低CK早期診斷敏感指標之一特異性較低CK-MB靈敏，特異性較CK高持續(xù)時間較短LDH持續(xù)時間長特異性差，溶血影響大LD1持續(xù)時間長特異性差，溶血影響大CTnT靈敏，有一定心肌特異性非完全特異，肌病有時也出現(xiàn)CTnI特定的心肌特異性特異性：93%-99%初始靈敏度較低

許多研究者建議，對疑似AMI患者，早期標志物應做：肌紅蛋白、CK-MB、cTnI三項，肌紅蛋白僅為過篩試驗，CK-MB（-），cTnI（+）者仍為高?；颊?，CK-MB和cTnI均為陰性，臨床癥狀可疑者，還需做3，6，9，12小時cTnI的動態(tài)觀察，以減少AMI的漏診。

AMI的心臟標志物應用原則胸前不適、胸痛病史、體檢、心電圖急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高ST段不抬高ST段抬高型心梗(STEMI)Mb（+）TnI升高Mb（-）TnI不升高非ST段抬高型心梗(NSTEMI)UAP

第六節(jié)其他血清酶檢測一、酸性磷酸酶檢測ACP主要來自前列腺，男性ACP一半來自前列腺；女性ACP主要來自肝、紅細胞、血小板。[臨床意義]主要用于診斷前列腺癌。

二、淀粉酶及其同工酶檢測臨床意義：增高：1胰腺疾?。杭毙砸认傺滓话阌诎l(fā)病后6—12小時血清AMS開始升高，持續(xù)3～5天后恢復正常；尿液AMS于發(fā)病后12—24小時開始升高，持續(xù)3～10天恢復正常。其靈敏度為70%～95%，特異性為33%～34%。

淀粉酶(AMS)為水解酶，主要水解淀粉、糊精和糖原。來源于胰腺的為淀粉酶同工酶P(P型)，來源于腮腺的為淀粉酶同工酶S(S型)。

慢性胰腺炎急性發(fā)作、胰腺癌、胰腺囊腫、胰管阻塞等也見AMS升高；2腮腺炎，消化性潰瘍穿孔等。降低：1慢性胰腺炎2胰腺癌3腎衰晚期／巨淀粉酶血癥三、脂肪酶檢測

胰腺是人體脂肪酶的主要來源，當胰腺疾病時，脂肪酶可大量釋放至血液，致使血清脂肪酶水平升高。

臨床意義①急性胰腺炎明顯增高。靈敏度可達82%-100%，與AMS同時測定可使敏感性達95％，可持續(xù)10～15天，其特異性較AMS為高；②胰腺癌、慢性胰腺炎、空腹臟器穿孔、腸梗阻、腹膜炎、以及膽總管結石、膽總管癌、十二指腸潰瘍患者也可增高。四、膽堿酯酶檢測

膽堿酯酶(cholinesterase，ChE)分兩類，一類稱真性或特異性膽堿酯酶，存在于紅細胞、神經灰質、交感神經節(jié)和運動終板中，用于診斷有機磷農藥及化學毒劑中毒。另一類稱假性或非特異性膽堿酯酶，存在于血清、肝臟和腺體中，用于診斷肝臟疾病。

臨床意義降低

主要見于：(1)有機磷中毒(2)肝實質性損害第七節(jié)

內分泌激素檢測一、甲狀腺激素檢測甲狀腺素（T4）三碘甲狀腺原氨酸（T3）游離甲狀腺素（FT4）游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）促甲狀腺激素（TSH）抗甲狀腺球蛋白抗體（aTG）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（aTPO）甲狀腺結合球蛋白（TBG）消瘦待查乏力待查水腫待查腹瀉/便秘待查貧血待查不孕待查閉經待查心律失常待查查不出原因的小毛病，甲狀腺？？？甲狀腺疾病表現(xiàn)下丘腦-垂體-甲狀腺軸甲狀腺激素如何工作？（+）（+）（+）（-）TSHTT3TT4FT3FT4Howtowork（一）血清T3、T4測定

一、原理和主要功能：T3、T4是甲狀腺分泌的甲狀腺激素，其生理功能是促進體內物質與能量的代謝以及機體的生長和發(fā)育過程。

它們在血液中有兩種形式存在：一種是與蛋白質（主要是甲狀腺結合球蛋白，TBG）結合，為結合型T3、T4；一種是呈游離狀態(tài)，即游離型T3（FT3）、T4（FT4）。兩型可互相轉化，游離型與結合型之和為血清總T3（TT3）、T4（TT4）。一、甲狀腺激素檢測

臨床意義1、T3、T4:一般情況下T3、T4在血清中的含量是平衡的，即甲狀腺功能亢進時兩者均升高，甲狀腺功能減低時兩者均降低。⑴增高：甲狀腺功能亢進、亞急性甲狀腺炎、局限性垂體小腺瘤及急性肝炎、妊娠、新生兒或應用雌激素、碘化物治療等。⑵降低：甲狀腺功能減低癥、垂體前葉功能減低癥等。T3、T4均升高：高TBG血癥、甲亢、甲狀腺激素不敏感綜合征。T4升高，T3正?；蛳陆担杭易逍园椎鞍桩惓Ｐ愿逿4血癥；胰高血糖素瘤；藥物普萘洛爾、胺碘酮、膽囊造影劑；全身性疾病、精神性疾病；苯丙胺成癮；T4型甲亢、甲亢伴T4轉換T3障礙。T4正常，T3升高：T3型甲亢；甲減用T3或者其他甲狀腺激素制劑替代治療后T4正常，T3下降：患有全身性疾病時；5’單脫碘酶活性下降；血皮質醇升高的各種情況；營養(yǎng)不良綜合征。T4下降、T3升高：醫(yī)源性甲亢；甲狀腺功能正常病人服用甲狀腺激素制劑。T4下降，T3正常：輕至中度甲減；碘缺乏；苯妥英鈉、卡馬西平。T3和T4均下降：中至重度甲減；重癥全身性疾??；低TBG血癥；大劑量使用水楊酸制劑T3T4異常分析FT3和FT4分別為T3和T4在血清中未與蛋白結合的部分，其不受血清中TBG的影響，直接反映甲狀腺功能的狀態(tài)，其敏感性和特異性均高于T3和T4參考范圍：FT3：2.8-6.3pmol/LFT4：11.5-22.7pmol/L（二）血清FT3、FT4測定臨床意義：升高：⑴甲亢；⑵低T3綜合征，由于5’脫碘酶受抑制，T4外周脫碘作用障礙使FT4升高；⑶甲狀腺素不敏感綜合征，F(xiàn)T3和FT4升高，而無甲亢表現(xiàn)；⑷某些藥物，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3適合于甲亢和左旋甲狀腺素治療中藥物是否過量的判斷。降低：⑴甲減病人兩者皆下降，但輕型甲減、甲減初期多以FT4下降為主；⑵低T3綜合征僅有FT3下降；⑶某些藥物，如苯妥英鈉、多巴胺、糖皮質激素也可使FT3和FT4降低。（三）甲狀腺結合球蛋白（TBG）參考范圍：240.5-721.5nmol/LTBG升高見于：妊娠、新生兒期、高雌激素血癥、他莫昔芬、口服避孕藥、急性間歇性血卟啉病、傳染性肝炎、慢性活動性肝炎、膽汁性肝硬化、遺傳性高TBG血癥、HIV感染TBG降低見于：應用雄激素、應用糖皮質激素、肢端肥大癥（活動期）、腎病綜合征、重癥全身性疾病狀態(tài)、遺傳性低TBG血癥二甲狀旁腺激素及其他甲狀旁腺素（parathormone,PTH):升鈣降磷參考值：1~10pmol/L(免疫化學發(fā)光法）臨床意義增高：甲旁亢，肺癌，腎癌所致的異源性甲旁亢降低：甲狀腺、甲旁腺術后，特發(fā)性甲旁減

降鈣素（Calcitonin,CAL）降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌，其次胸腺也可分泌降鈣素。降鈣素主要作用為降低血鈣，主要靶器官為骨組織。降鈣素合成和分泌受血鈣濃度控制，胰高血糖素、胃腸道激素、去甲腎上腺素也可促進降鈣素分泌。降鈣素和甲狀旁腺素共同調節(jié)鈣磷代謝。參考范圍：男性：0-2.46pmol/L女性：0-1.46pmol/L血降鈣素升高：

甲狀腺髓樣癌、產生降鈣素的異位腫瘤（小細胞肺癌等）、甲亢、急慢性腎衰、肢端肥大癥、惡性貧血、卓-艾綜合征、高鈣血癥等血降鈣素降低：甲狀腺發(fā)育不全或經手術切除、糖尿病、絕境后婦女骨質疏松、重癥甲亢、暴發(fā)性流腦等三

、腎上腺皮質激素檢測（一）尿內17-羥皮質類固醇

尿內17-羥皮質類固醇（17-OH）來源于腎上腺皮質激素及其代謝產物，其含量高低可反映腎上腺皮質功能。臨床意義：1、17-羥皮質類固醇：⑴增高：常見于腎上腺皮質功能亢進、腎上腺性變態(tài)綜合征及垂體前葉功能亢進癥等。⑵降低：常見于慢性腎上腺皮質功能減低addison病等。（二）17-酮皮質類固醇測定

尿內17-酮類固醇（17-KS）在女性幾乎全部來自腎上腺皮質，而在成年男性約有2/3的17-KS來自腎上腺皮質，1/3來自睪丸，兒童則主要來自腎上腺皮質。尿17—KS含量高低在女性或兒童反映腎上腺皮質功能；在成年男性則反映腎上腺皮質或睪丸的功能狀態(tài)臨床意義：⑴增高：腎上腺皮質功能亢進、腎上腺性變態(tài)綜合征或睪丸癌、垂體前葉功能亢進及女子多毛癥等。⑵降低：腎上腺皮質功能減低、垂體前葉功能減低、男性性功能減低等。（二）血、尿皮質醇與醛固酮測定

皮質醇和醛固酮是腎上腺皮質分泌的最主要的類固醇激素。

（一）主要功能：皮質醇具有調節(jié)機體內糖、蛋白質及脂肪三大物質代謝的作用；醛固酮能促進腎遠曲小管潴鈉排鉀，維持體液容量和滲透壓的平衡。

（二）參考值：⑴皮質醇的分泌有明顯的晝夜周期性變化，所以其血漿濃度也有相應的晝夜周期性波動。早晨6-8點最高，以后逐漸降低，夜間12點至次日2點最低。⑵醛固酮的分泌立位比臥位增多，其血漿濃度也有相應變化。血漿皮質醇晝夜節(jié)律8:0016:0023:008:0016:00128(三）臨床意義：1、皮質醇⑴增高：①腎上腺皮質功能亢進等疾病時皮質醇升高且失去晝夜變化規(guī)律；⑵降低：①腎上腺皮質功能減低、垂體前葉功能減低等2、醛固酮⑴增高：原發(fā)性：由腎上腺皮質增生、腺瘤或癌所引起。繼發(fā)性：心力衰竭、腎病綜合征等。⑵降低：腎上腺皮質功能減低、高鈉飲食及植物神經功能紊亂等；某些產科病變也可引起醛固酮增多，如流產等。

三、腎上腺髓質激素檢測尿內兒茶酚胺及其代謝產物“VMA”測定

兒茶酚胺是腎上腺素的代謝產物，經腎臟隨尿液排泄，3-甲氨基-4羥苦杏仁酸（VMA）是兒茶酚胺的代謝產物。臨床意義：

嗜鉻細胞瘤患者發(fā)作期尿內兒茶酚胺含量升高，但在發(fā)作間歇期可正?；蜉p度升高。VMA在嗜鉻細胞瘤發(fā)作期明顯升高，在發(fā)作間歇期多數(shù)病人也高于正常人。促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）興奮試驗了解腺垂體功能促腎上腺皮質激素（ACTH）興奮試驗了解腎上腺皮質功能地塞米松抑制試驗：經典試驗、午夜一次法小劑量：明確皮質醇增多癥診斷是否成立大劑量：明確皮質醇增多癥原發(fā)病變部位

腎上腺皮質功能動態(tài)試驗131四、性腺激素檢測

(一)血漿睪酮測定

睪酮(testesterone，T)是男性最重要的雄激素。睪酮的主要生理功能是促進精子的發(fā)生和成熟，刺激男性性征的發(fā)育，促進蛋白質合成，促進生長。[臨床意義]1．降低

男性睪丸發(fā)育不全、類無睪綜合征、下丘腦或垂體性性腺功能減低。2．增高

男性性早熟和不完全性性早熟、男性多毛癥、腎上腺男性化腫瘤、睪丸間質細胞瘤、多囊卵巢綜合征、注射睪丸酮等。

(二)血漿雌二醇測定

雌二醇(estradiol，E2)是雌激素中的主要成分。主要生理功能是促進卵細胞的生成和發(fā)育，維持卵巢和女性性器官的發(fā)育和功能，促進女性第二性征的出現(xiàn)。[臨床意義]1．增高

見于女性性早熟、男性乳房發(fā)育、妊娠(尤其雙胎或多胎)、雌激素分泌瘤、男性女性化、卵巢腫瘤、無排卵性子宮功能出血和肝硬化等。2．減低

見于各種原因所致的原發(fā)性性腺功能減退。如卵巢腫瘤、葡萄胎、宮內死胎、妊娠高血壓綜合征等。

(三)血漿孕酮測定

孕酮(progesterone)由黃體和卵巢分泌，起調節(jié)月經周期和維持妊娠的作用，還有使子宮內膜增厚、促進乳腺發(fā)育和調節(jié)黃體功能的作用。[臨床意義]1、升高見于葡萄胎、妊高癥、糖尿病孕婦、多胎妊娠、原發(fā)性高血壓、卵巢瘤等。2、降低見于原發(fā)性和繼發(fā)性閉經、無排卵型功能性出血、黃體功能不全、多囊卵巢綜合征、妊娠胎盤功能不良、胎兒發(fā)育遲緩、死胎等。135性激素報告（參考范圍）五、垂體激素檢測

激素名稱

主要生理作用腺垂體激素（前葉）

生長激素（GH）促進機體生長

促腎上腺皮質激素（ACTH）促進腎上腺皮質激素合成及釋放

促甲狀腺素（TSH）促進甲狀腺激素合成及釋放

卵泡刺激素（FSH）促進卵泡或精子生成

黃體生成素（LH）促排卵和黃體生成，刺激孕、雄激素分泌

催乳素（PRL）刺激乳房發(fā)育及泌乳

黑色細胞刺激素（MSH）促黑色細胞合成黑色素神經垂體激素（后葉）

抗利尿激素（ADH）收縮血管，促進集尿管對水重吸收

催產素（OT）促進子宮收縮，乳腺泌乳137

(一)促甲狀腺激素（TSH）測定

促甲狀腺素（TSH）是調節(jié)甲狀腺功能的主要激素。TSH主要功能是促進甲狀腺細胞的增生及甲狀腺激素（T3、T4