十八項(xiàng)核心制度完整版

十八項(xiàng)核心制度目錄TOC\o"1-5"\h\z一、首診負(fù)責(zé)制度3二、交接班制度3三、查對制度5四、死亡病例討論制度8五、病案管理制度8六、危急值報(bào)告制度9七、抗菌藥物分級管理制度11八、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度12九、信息安全管理制度13十、三級醫(yī)師查房制度15十一、會診制度17十二、分級護(hù)理制度18十三、疑難病例討論制度20十四、患者搶救與轉(zhuǎn)診制度21十五、術(shù)前討論制度22十六、手術(shù)安全核查制度22十七、手術(shù)分級管理制度2326十八、臨床用血審核制度26一、首診負(fù)責(zé)制度門診、急診接診病人第一個(gè)醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到底，檢查，用藥，住院一條龍服務(wù)。嚴(yán)禁只開檢查單不管檢查結(jié)果和不管開藥的現(xiàn)象發(fā)生。（一）門診首診負(fù)責(zé)制對非本科室范疇疾病病員和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒絕診治。對非本科疾病患者，應(yīng)詳盡詢問病史，必要的體格檢查，按規(guī)范書寫門診病歷，并耐心向病人介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請相關(guān)科室會診，嚴(yán)禁相互推諉。（二）急診首診負(fù)責(zé)制1．一般急診，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行。2．重危病人，如非本科室疾病范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對患者進(jìn)行一般搶救，并馬上通知相關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到達(dá)后，向其介紹病情及搶救措施并協(xié)同搶救，如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。3．如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行必要的搶救，并通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集相關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。二、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班：1．各科室在非辦公時(shí)及節(jié)假日，必須設(shè)有值班醫(yī)師。2．值班醫(yī)師每日在下班前到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師（主班醫(yī)師）交辦的醫(yī)療工作。交接班后，應(yīng)巡視病室，了解危重病人情況。3．各科室醫(yī)師（主班醫(yī)師）在下班前應(yīng)將危重病人的病情和處理事項(xiàng)記人交班本，并作好口頭交班。4．值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)作好病程記錄，并簡要記人交班本。同時(shí)，要負(fù)責(zé)值班期間各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)情況的處理，每一項(xiàng)臨時(shí)性的診療措施均要在病程記錄中和醫(yī)囑上有記錄痕跡。對急診入院病員應(yīng)及時(shí)檢查、書寫首次病程記錄和病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5．值班醫(yī)師遇有有疑難問題不能處置時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師前來指導(dǎo)。搶救病人時(shí)按照“危重患者搶救制度”執(zhí)行。6．每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)書寫交班報(bào)告，并在交班會上口述，重點(diǎn)突出，將值班期間病人的病情變化，處置情況及尚待處理的工作交接清楚。（二）護(hù)土值班與交接班：1．病房護(hù)理人員實(shí)行24小時(shí)的連續(xù)輪班制。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對患者進(jìn)行護(hù)理。2．每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前10分鐘進(jìn)入科室閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本。3．在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。4．值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離開。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班作好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便夜班工作。5．交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。6．交班報(bào)告書寫，要求字跡清楚、清晰、簡明扼要，重點(diǎn)突出、有連貫性，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫交班本時(shí)，代教護(hù)理人員或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽名。7．每日晨會集體交班由科主任、副主任（護(hù)士長）主持，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真聽取夜班交班報(bào)告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清，如交待不清不得下班。8．交接班內(nèi)容：病員總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重?；颊?、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的患者均應(yīng)詳盡交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各重處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。查看昏迷、癱瘓的危重患者有無褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)、運(yùn)行狀態(tài)等。交接班者均應(yīng)簽全名。交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。檢驗(yàn)、放射、功能、藥房等科室，應(yīng)根據(jù)情況安排好值班醫(yī)務(wù)人員，完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，確保臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。三、查對制度臨床科室1．開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置中查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5．輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室1．接病員時(shí)，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2．手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3．行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有材料和器械數(shù)。（三）藥房1．配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2．發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（四）血庫1．血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)重做一次。2．發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（五）檢驗(yàn)科1。采集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?．收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3．檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4．檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（六）病理科1．收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2．制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3．診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。（七）放射線科1．檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2．治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1．各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、時(shí)間、皮膚。2．低頻治療時(shí)，查對體表、體內(nèi)有無金屬異常。3．高頻治療時(shí)，查對體表、體內(nèi)有無金屬異常。4．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)、有無斷針（九）供應(yīng)室1．準(zhǔn)備器械時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2．發(fā)器械時(shí)，查對名稱、消毒日期。3．收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1．檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3．發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。四、死亡病例討論制度1．對于死亡病例應(yīng)及時(shí)討論。在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于2周。2．討論由科主任或副主任（三級醫(yī)師）主持，全體醫(yī)護(hù)及有關(guān)人員參加。特殊病例討論，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。3．討論應(yīng)涉及：回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，死亡原因分析，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)。4．死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載，并將討論情況記人病歷。五、病案管理制度（一）日常管理1．病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。2．凡出院患者，病案應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。3．按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對。（二）病案保管制度1．嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。2．住院病案不外借，不得跨科室借閱病案。3．使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。4．保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。5．嚴(yán)守病案資料保密制度。6．住院病案原則上要永久保存。病案供應(yīng)制度1．患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。2．提供科研分析或?qū)懻撐挠玫牟“?，?yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。3．非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。4．下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還。尸體解剖。核對標(biāo)本。醫(yī)療糾紛(經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料)。編目工作制度編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-9編碼。2．認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。六、危急值報(bào)告制度1.危急值是指當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2．輔助檢查科室根據(jù)開展的檢查項(xiàng)目建立危急檢查項(xiàng)目并制定危急界限值，并根據(jù)科室反饋意見定期修訂。各臨床、醫(yī)技科室在實(shí)際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項(xiàng)目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時(shí)與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，以便逐步和規(guī)范“危急值”報(bào)告制度。3．醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報(bào)告登記本》上做好詳細(xì)記錄：日期、患者姓名、科室、住院號、檢查結(jié)果及危急值、報(bào)告時(shí)間（具體到分鐘），報(bào)告人、臨床科室聯(lián)系人等項(xiàng)目。4．相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，立即通知主管或值班醫(yī)生接聽電話。主管或值班醫(yī)生接聽電話報(bào)告后，應(yīng)立即在《危急值報(bào)告記錄本》詳細(xì)記錄：日期、患者姓名、科室、住院號、檢查結(jié)果及危急值、報(bào)告時(shí)間（具體到分鐘）、報(bào)告人，并復(fù)述確認(rèn)無誤后醫(yī)生簽字記錄。主管或值班醫(yī)生結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。并將處置結(jié)果計(jì)入《危急值報(bào)告記錄本》備注中。5．主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對病人進(jìn)行檢查；如認(rèn)為檢驗(yàn)結(jié)果不符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生因特殊情況不能現(xiàn)場接聽電話時(shí)，由接聽電話護(hù)士在《危急值報(bào)告記錄本》記錄危急值報(bào)送情況，并在臨床聯(lián)系人處簽字，隨后立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師相關(guān)危急值事項(xiàng)，并在《危急值報(bào)告記錄本》備注處記錄通知醫(yī)生姓名。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生按照前款落實(shí)危急值處置工作。門、急診病人“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室工人作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況，應(yīng)及時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診；一時(shí)無法通知病人或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告，同時(shí)值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任，事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)，醫(yī)技科室工作人員應(yīng)做好相應(yīng)記錄。體檢中心“危急值”報(bào)告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。體檢中心接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期檢查和總結(jié)危急值報(bào)告工作執(zhí)行情況，每年至少召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專題會，提出危急值報(bào)告制度及整改措施，對危急值項(xiàng)目表進(jìn)行總結(jié)分析，修改，刪除或增加項(xiàng)目，滿足臨床需求。獎(jiǎng)懲制度臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門對各臨床、醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對不按規(guī)定執(zhí)行，填寫不規(guī)范者，給予通報(bào)及經(jīng)濟(jì)處罰。七、抗菌藥物分級管理制度按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。（一）分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。抗菌藥物分級具體見附件二抗菌藥物分級表。（二）分級管理1．“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會認(rèn)定的專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。八、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療、護(hù)理行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]139號）精神，結(jié)合我院工作實(shí)際，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等管理制度，大力提倡新技術(shù)的引進(jìn)推廣，保護(hù)患者利益，以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，特制定本制度。1．凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目（即通過新手段取得的新成果），在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。2．各科室引進(jìn)、推廣、開展的一切診療、護(hù)理技術(shù)，必須在符合衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)定的范圍內(nèi)。3．引進(jìn)推廣項(xiàng)目，自擬創(chuàng)新項(xiàng)目，開展前需提出書面申請（內(nèi)容包括人員培訓(xùn)準(zhǔn)備情況，達(dá)到的技術(shù)水平評價(jià)，前期基礎(chǔ)工作，設(shè)備配置情況，效益分析、病人費(fèi)用等），報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。一般項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部批準(zhǔn)；特殊診療、護(hù)理技術(shù)，如各種外科手術(shù)、侵人性診療操作、介人性治療手術(shù)等須經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會論證，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可組織實(shí)施。4．外籍專家到我院開展協(xié)作技術(shù)支援（協(xié)作、科研），需到省衛(wèi)生廳辦理《行醫(yī)許可證》后，才能來院開展工作。新技術(shù)開展，達(dá)一定數(shù)量（20例）、一定時(shí)期（1?2年），科主任應(yīng)組織人員進(jìn)行分析總結(jié)、評價(jià)，寫出書面材料報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并制定下一年度（一階段）的工作目標(biāo)。九、信息安全管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。（一）、計(jì)算機(jī)安全管理1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照計(jì)算機(jī)正確的使用方法操作計(jì)算機(jī)，嚴(yán)禁私自拆裝計(jì)算機(jī)或蓄意破壞計(jì)算機(jī)，若須拆裝，應(yīng)通知計(jì)算機(jī)中心技術(shù)人員進(jìn)行。2、計(jì)算機(jī)的軟件安裝和卸載工作必須由計(jì)算機(jī)中心技術(shù)人員進(jìn)行。3、計(jì)算機(jī)的使用應(yīng)為其合法授權(quán)者，未經(jīng)授權(quán)不得使用。醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。4、接入互聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實(shí)時(shí)升級。5、因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向計(jì)算機(jī)中心提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后由計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)接入。6、醫(yī)院任何科室如發(fā)現(xiàn)或懷疑有計(jì)算機(jī)病毒侵入，應(yīng)立即斷開網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)通知計(jì)算機(jī)中心技術(shù)人員負(fù)責(zé)處理。計(jì)算機(jī)中心應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告?zhèn)浒浮?、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)不得安裝游戲、即時(shí)通訊等與工作無關(guān)的軟件，禁止在內(nèi)網(wǎng)計(jì)算機(jī)上使用移動存儲工具。（二）、網(wǎng)絡(luò)硬件安全管理網(wǎng)絡(luò)硬件包括服務(wù)器、路由器、交換機(jī)、通信線路、不間斷供電設(shè)備、機(jī)柜、配線架、信息點(diǎn)模塊等提供網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的設(shè)施及設(shè)備。1、各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施。2、不得破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、設(shè)施。由于施工或事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重對責(zé)任人予以處罰或賠償。3、不得擅自中斷網(wǎng)絡(luò)硬件設(shè)備及設(shè)施的供電。因特殊原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員做好相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。4、不得擅自挪動、轉(zhuǎn)移、增加、安裝、拆卸網(wǎng)絡(luò)設(shè)施及設(shè)備。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，書面申請，批準(zhǔn)后后方可實(shí)施。5、硬件設(shè)施設(shè)備配置應(yīng)符合等級保護(hù)要求。（三）、軟件及信息安全管理1、計(jì)算機(jī)及外設(shè)所配軟件及驅(qū)動程序交計(jì)算機(jī)中心網(wǎng)絡(luò)管理人員保管，以便于統(tǒng)一維護(hù)和管理。2、管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進(jìn)行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此類軟件。3、網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息的使用權(quán)限由網(wǎng)絡(luò)管理人員按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定予以分配，任何人不得擅自超越權(quán)限使用網(wǎng)絡(luò)資源及網(wǎng)絡(luò)信息。4、網(wǎng)絡(luò)使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認(rèn)證文件，不得將密碼及身份認(rèn)證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫(yī)院信息的計(jì)算機(jī)或各種存儲介質(zhì)交與無關(guān)人員。更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。違者予以相應(yīng)的處罰。造成嚴(yán)重后果觸犯刑律的，移送司法機(jī)關(guān)處理。（四）、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為管理1、不得在網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。2、不得在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行國家相關(guān)法律法規(guī)所禁止的活動。3、不得擅自修改計(jì)算機(jī)中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。4、不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的軟件。5、不得私自進(jìn)入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。6、不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)功能進(jìn)行刪除、修改或者增加。7、不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進(jìn)行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計(jì)算機(jī)病毒等破壞性程序。9、不得進(jìn)行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運(yùn)行的活動。10、違反以上規(guī)定者，予以相應(yīng)的處罰，造成嚴(yán)重后果觸犯刑律的，移送司法機(jī)關(guān)處理。十、三級醫(yī)師查房制度為確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。（一）查房頻次及時(shí)限1.主任、副主任醫(yī)師查房每周至少1?2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)、護(hù)土長等有關(guān)人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院1周內(nèi)完成。對危重患者應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房記錄。2．主治醫(yī)師查房對一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成，每周至少2次，應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于兩次。3．住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。（二）查房基本規(guī)范1．查房前，在交班會上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2．下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。3．查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，作到自上而下逐級嚴(yán)格要求，不能越級行使權(quán)力。4．查房時(shí)做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必須戴口罩，必要時(shí)戴手套進(jìn)行操作），站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說不適宜的語言，以免造成不良影響及后果。5．查房時(shí)各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。6．帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。（三）查房內(nèi)容要求1．科主任、主任醫(yī)師查房應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。2．主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級醫(yī)師或科主任。對下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。3．住院醫(yī)師查房要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢杏結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時(shí)檢查并記錄。十一、會診制度1．凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。2．科間會診：由病床主管醫(yī)師（一級醫(yī)師）提出，上級醫(yī)師同意，并簽名，填寫會診單。應(yīng)邀科室醫(yī)師必須在三天內(nèi)完成，并寫出會診意見。3．急診會診：被邀請的醫(yī)師，必須隨請隨到。4．科內(nèi)會診：由病床主管醫(yī)師（一級醫(yī)師）或主治醫(yī)師（二級醫(yī)師）提出，科主任召集全科醫(yī)師參加。5．院內(nèi)會診：由科主任提出，按規(guī)定書寫會診申請單，報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任（三級醫(yī)師）主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6．院外會診：依靠本院技術(shù)力量一時(shí)不能解決的疑難病例，經(jīng)治科應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得病員或近親屬／監(jiān)護(hù)人同意，由科主任提出，一般會診經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，外科手術(shù)及介人性手術(shù)須報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)同意。經(jīng)治科室需要填寫會診邀請函，醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間(手術(shù)時(shí)間)。由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。十二、分級護(hù)理制度住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為I、II、III級護(hù)理及特級護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)識。(一)特級護(hù)理1．病情依據(jù)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者。病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2．護(hù)理要求設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特級護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量。認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。(二)一級護(hù)理1．病情依據(jù)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2．護(hù)理要求絕對臥床休息，解決生活的各種需要。注意思想情緒上的變化。做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。嚴(yán)密觀察病情，每15?30分鐘巡視一次，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。二級護(hù)理1．病情依據(jù)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。年老體弱或慢性病不宜過多活動者。一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2．護(hù)理要求臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動。注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1?2小時(shí)巡視1次。做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。三級護(hù)理1．病情依據(jù)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等。各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者。2．護(hù)理要求(1)可以下床活動，生活可以自理。(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸一次，掌握患者的生活，思想情況。督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視2次。對產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。十三、疑難病例討論制度疑難患者1．各科室收治的疑難病例，應(yīng)在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下盡快完善相關(guān)檢查。2．各科室應(yīng)不定時(shí)組織疑難病例討論，對疑難病例必須提交全科病歷討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。討論由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷中和記錄本中必須詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索好文獻(xiàn)。3．對科室討論不能明確治療方案的患者，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科，以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請?jiān)和鈱＜視\。4．節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值二線班的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持進(jìn)行討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。（二）危重患者1．各科室在主任醫(yī)師或副主任帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。2．在每日上午及下午的交接班時(shí)，主管醫(yī)師（主班醫(yī)師）應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題、調(diào)整治療方案。3．交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并于病歷上記錄。4．對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。十四、患者搶救與轉(zhuǎn)診制度1．疑難危重患者：系病情復(fù)雜、嚴(yán)重、生命垂危的病人，必須及時(shí)進(jìn)行診斷、正確合理的救治，全科醫(yī)務(wù)人員要以高度負(fù)責(zé)的精神，全力以赴、爭分奪秒地投入搶救。2．新入院者由科主任或副主任醫(yī)師（三級醫(yī)師）組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行科內(nèi)會診、討論并組織搶救。必要時(shí)成立搶救小組，分工明確。涉及相關(guān)科室其他?？萍不嫉?，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)科室會診，協(xié)同配合搶救。主管病床的醫(yī)師對會診討論情況、醫(yī)療、護(hù)理方案作詳細(xì)記錄、并向其家屬及單位交待病情，增進(jìn)醫(yī)患溝通。必要時(shí)向分管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。3．在值班時(shí)，原住院病人病情加重或新收的危重癥病人，要及時(shí)報(bào)請科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師，組織搶救。4．由于病情危重，病情復(fù)雜，需請相關(guān)?？茣\或全院會診，指導(dǎo)搶救的病員，病人所在科室主任或副主任醫(yī)師必須在場主持，職能科室或總值班人員在接到電話、會診單后，應(yīng)積極組織協(xié)調(diào)有關(guān)科室的專家（院外專家）到達(dá)會診搶救科室。被邀請的專家（院內(nèi)）必須在最短時(shí)間（W10分鐘），趕到搶救現(xiàn)場。6．因病情需要，而我院設(shè)備技術(shù)條件限制（病情允許的條件下）需轉(zhuǎn)院者，報(bào)醫(yī)務(wù)科，并盡快與患者或家屬溝通，通報(bào)病情，爭得家屬同意簽字后方可轉(zhuǎn)院。十五、術(shù)前討論制度凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)，都要認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。一般情況下，每周五上午為全科術(shù)前討論時(shí)間，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)，對下周擬進(jìn)行的大、中手術(shù)，疑難手術(shù)等進(jìn)行討論。討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管的主治醫(yī)師補(bǔ)充。術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。討論時(shí)各級醫(yī)師要充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見和見解，認(rèn)何意見應(yīng)有充分的理論依據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，科主任最后歸納、總結(jié)，指導(dǎo)、完善制定出治療方案。各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本和病歷中。術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對病員產(chǎn)生不利的后果。手術(shù)前一天醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，科主任（三級醫(yī)師）簽字，送交手術(shù)室，統(tǒng)一安排手術(shù)。十六、手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。十七、手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)、從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在我院。（一）住院醫(yī)師1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（八）對技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室主任認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）常規(guī)手術(shù)1．一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2．二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。3．三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。4．四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（二）特殊手術(shù)1．資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。2．重大手術(shù)對我院界定的重大手術(shù)，必須按照《重大及新開展手術(shù)報(bào)告審批制度》的規(guī)定進(jìn)行上報(bào)審批，獲準(zhǔn)后方可實(shí)施手術(shù)。3．急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組長，必要時(shí)向科主任匯報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。4．新開展手術(shù)新開展手術(shù)，根據(jù)我院《新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度》的規(guī)定，在獲得準(zhǔn)入資格后方可實(shí)施。五、權(quán)限管理（一）手術(shù)人員資格權(quán)限按照我