2022年醫(yī)學專題-ICU中血液凈化的應用指南

ICU中血液凈化的應用指南

第一頁，共四十七頁。一、血液凈化的相關概念第二頁，共四十七頁。本指南僅對ICU中應用最多的腎臟替代治療〔RRT〕RRT是利用血液凈化技術去除溶質，以替代受損腎功能以及對臟器功能起保護支持作用的治療方法第三頁，共四十七頁。RRT的適應癥主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者以及全身過度炎癥反響(如嚴重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效。第四頁，共四十七頁。根本模式血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通過彌散機制去除物質，小分子物質去除效率較高；血液濾過〔hemofiltration，HF〕：主要通過對流機制去除溶質和水分，對炎癥介質等中分子物質的去除效率優(yōu)于透析；血液透析濾過〔hemodiafiltration，HDF〕：可通過彌散和對流兩種機制去除溶質。濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質去除機制，局部炎癥介質、內素素、藥物和毒物可能通過該作用去除。第五頁，共四十七頁。對流〔對流作用使溶質隨血流移動，即“溶劑拖移〞〕跨膜壓(TMP):半透膜兩側的壓力差溶質的移動隨溶劑移動從壓力高的一側向壓力低的一側第六頁，共四十七頁。彌散作用的原理濃度梯度半透膜兩側的溶質濃度梯度溶質的移動從濃度高的一側向濃度低的一側濃度差消失時溶質的移動停止第七頁，共四十七頁。間斷性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)：單次治療持續(xù)時間<24h；包括間斷血液透析(IHD〕、間斷血液透析濾過〔IHDF〕、緩慢低效血液透析〔SLED〕、脈沖式高流量血液濾過〔PHVHF〕及短時血液濾過(SVVH)等；連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時間≥24h的RRT。包括持續(xù)血液透析〔CHD〕、持續(xù)血液濾過〔CHF〕、持續(xù)血液透析濾過〔CHDF〕及緩慢連續(xù)超濾〔SCUF〕等。第八頁，共四十七頁。幾種常用方式的比較方式原理補充液體去除物質CVVH對流為主置換液(分小、中、大分子物質壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)為驅動力釋法)CVVHD彌散為主透析液小分子物質(水溶性)濃度梯度(同置換為驅動力液成分〕CVVHDF對流+彌散透析液大、中、小分子物質去除能力

置換液<CVVHD+CVVH第九頁，共四十七頁。CRRT的機理：

連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術之一，是模仿腎小球的濾過原理。通過兩種方式即對流和彌散來到達去除溶質的目的，將動脈血或靜脈血引入具有良好通透性的半透膜濾過器中，血漿內的水分和溶于其中的中小分子量的溶質以對流的方式被去除，亦即靠半透膜兩側的壓力梯度〔跨膜壓力〕到達去除水分及溶質的目的。小于濾過膜孔的物質被濾出〔包括機體需要的物質與不需要的物質〕，同時又以置換液的形式將機體需要的物質輸入體內，以維持內環(huán)境的穩(wěn)定第十頁，共四十七頁。二、CRRT的主要元素第十一頁，共四十七頁。股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導管相關感染〔CRBI〕的發(fā)生率低，穿刺方便、技術要求低；可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈鎖骨下靜脈頸內靜脈推薦意見1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B級]

血管通路的建立：第十二頁，共四十七頁。置換液配方選擇碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檬酸鹽溶液推薦意見2

重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。[B級]

第十三頁，共四十七頁。濾器的選擇濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。血濾器的通透性：高通透性利于去除炎癥介質推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質去除。[C級]

第十四頁，共四十七頁。管路的預沖與維護推薦意見4

應用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級]在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水進行預沖洗。用不同濃度的肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發(fā)生率似乎無顯著差異。反復屢次管路沖洗可能增加血流感染的風險。第十五頁，共四十七頁。置換液輸注方式置換液前后稀釋對血栓和溶質去除無差異第十六頁，共四十七頁。置換液的輸入-前稀釋置換液輸入點在濾器前的動脈管路超濾液置換液第十七頁，共四十七頁。置換液的輸入-后稀釋置換液在濾器后靜脈管路輸入超濾液置換液第十八頁，共四十七頁。RRT的抗凝問題如無出血風險者，可采用全身抗凝；對高出血風險的患者〔如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時)，應首先考慮局部抗凝。如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法。第十九頁，共四十七頁。㈠普通肝素抗凝首次負荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h；或負荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注。需每4～6h監(jiān)測APTT，據此調整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標根本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據APTT或ACT調整劑量[E級]第二十頁，共四十七頁。㈠普通肝素抗凝對有出血風險的患者可采用局部抗凝；一般以1000～1666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU〔魚精蛋白：肝素〕比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s第二十一頁，共四十七頁。㈡低分子量肝素出血風險較低，常用于全身抗凝。檢測指標推薦應用抗Ⅹa活性，目標維持在0.25～0.35IU/mL第二十二頁，共四十七頁。包括持續(xù)血液透析〔CHD〕、持續(xù)血液濾過〔CHF〕、持續(xù)血液透析濾過〔CHDF〕及緩慢連續(xù)超濾〔SCUF〕等。5mmol/L)疑心與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反響的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等血液濾過的目的是為調控過度全身炎癥反響。嚴格無菌操作是防止感染的主要措施重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。置換液在濾器后靜脈管路輸入血液濾過〔hemofiltration，HF〕：主要通過對流機制去除溶質和水分，對炎癥介質等中分子物質的去除效率優(yōu)于透析；第三十九頁，共四十七頁。連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)：治療持續(xù)時間≥24h的RRT。另外，對重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴重電解質紊亂、過高熱等，RRT也能顯示良好療效?？蔀镮CU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈股靜脈：壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其導管相關感染〔CRBI〕的發(fā)生率低，穿刺方便、技術要求低；血透開始采取低血流速率㈢前列腺素前列腺素也可抗凝，但注意血液動力學[Ⅱ級]第二十三頁，共四十七頁。〔四〕檸檬酸鈉采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內前參加鈣離子以拮抗其抗凝活性。使濾器后血鈣濃度應保持在0.25～0.4mmol/L文獻報道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率。推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測離子鈣濃度。[A級]第二十四頁，共四十七頁?！参濉碂o抗凝劑的RRT高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT，應注意肝素生理鹽水預沖管路、置換液前稀釋和高血流量〔200～300mL/min〕，以減少凝血可能。推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。[D級]第二十五頁，共四十七頁。第三局部CRRT治療決策：

治療時機、模式第二十六頁，共四十七頁。治療指征一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重病癥態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內環(huán)境、免疫調節(jié)等第二十七頁，共四十七頁。㈠急性腎功能衰竭1.治療時機：ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、無尿(UO<50mL/12h)、重度代謝性酸中毒(pH<7.1)、氮質血癥(BUN>30mmol/L)、藥物應用過量且可被透析去除、高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)疑心與尿毒癥有關的心內膜炎、腦病、神經系統(tǒng)病變或肌病、嚴重的鈉離子紊亂(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、臨床上對利尿劑無反響的水腫(尤其是肺水腫)、無法控制的高熱(直腸溫>39.5℃)、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標準中任何1項，即可開始CRRT，而符合2項時必須開始CRRT。第二十八頁，共四十七頁。2.模式選擇：采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者；而IHD的優(yōu)點主要是快速去除電解質和代謝產物推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT[D級]第二十九頁，共四十七頁。(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮質血癥，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患者[I級]第三十頁，共四十七頁。㈡全身感染全身感染患者采用高流量血液濾過(HVHF)對改善預后是有益的可以去除過多的炎癥介質，顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級]第三十一頁，共四十七頁。㈢全身炎癥反響綜合征重癥急性胰腺炎〔SAP〕早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的常見病因血液濾過的目的是為調控過度全身炎癥反響。第三十二頁，共四十七頁。⒈重癥急性胰腺炎早期⑴時機與指征距發(fā)病時間72小時內明顯縮短患者腹痛、壓痛和腹脹時間，平均住院天數和費用也顯著降低推薦意見12適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級]第三十三頁，共四十七頁。⑵模式CVVH更適用于爆發(fā)性胰腺炎〔FAP〕，治愈率顯著高于SVVH推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療[C級]第三十四頁，共四十七頁。㈣心臟手術后心臟手術患者在手術前后多伴有缺血導致的臟器損傷積極地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動力學的紊亂第三十五頁，共四十七頁。㈤重度血鈉異常高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時機難定急性低鈉血癥〔48小時內血鈉降至120mmol/L以下〕，假設有癲癇發(fā)作，那么應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時，第一個24h內血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變。治療高鈉血癥時，血鈉降低的幅度應限制在每24h降低10%以內，以防止腦水腫和顱內高壓。CVVHDF調整血鈉速率較快，應注意第三十六頁，共四十七頁。㈥頑固性心力衰竭血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分數和尿鈉均顯著增加。[Ⅱ級]血濾組的體重降低和液體凈喪失量顯著高于利尿組；呼吸困難評分無差異。[Ⅰ級]推薦意見15

頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。[B級]第三十七頁，共四十七頁。一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；連續(xù)性腎臟替代治療是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術之一，是模仿腎小球的濾過原理?；蜇摵蓜┝?5～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注。第三十九頁，共四十七頁。嚴格無菌操作是防止感染的主要措施壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)置換液在濾器后靜脈管路輸入采用CVVH治療的ARF患者腎功能恢復率顯著增高，更適合熱卡需求高、血液動力學不穩(wěn)定的患者；可為ICU患者血流動力學監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈。血液透析〔hemodialysis，HD〕：主要通過彌散機制去除物質，小分子物質去除效率較高；第十一頁，共四十七頁。④治療相關并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；重癥急性胰腺炎〔SAP〕早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的常見病因㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結締組織病以及過度運動等所導致。血液濾過可加快肌紅蛋白去除推薦意見16

橫紋肌溶解患者，應盡早采取血液濾過治療。[C級]第三十八頁，共四十七頁。㈧中毒植物毒素(如蠅蕈毒素)、動物毒素(如蛇毒)、細菌毒素和各類農藥以及醫(yī)用藥物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式有CVVH(毒鼠強)、低流量血液透析(如丙戊酸鈉中毒)、血液透析序貫CVVHD(如金屬鋰中毒)、高效血液透析(萬古霉素過量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。第三十九頁，共四十七頁。第四局部治療過程中的監(jiān)測和并發(fā)癥處理第四十頁，共四十七頁。一、監(jiān)測血流動力學：IHD出現低血壓機率較大；保持適度負平衡體液量監(jiān)測：正水平衡病人