多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治

多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治

多囊卵巢綜合征（pcos）是一種常見的女性疾病。主要特征有高雄激素血癥、無(wú)卵巢性和多囊卵巢性改變。根據(jù)當(dāng)前的研究資料,PCOS集合了一組多樣的、多系統(tǒng)的慢性內(nèi)分泌紊亂,如月經(jīng)不規(guī)律、多毛、肥胖、不孕、高雄激素血癥、胰島素抵抗、高脂血癥等,并且PCOS患者發(fā)生2型糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入,臨床患病率亦呈上升趨勢(shì),本病準(zhǔn)確發(fā)生率尚未明了,一般在所有婦女中患者約為1%~4%;育齡期婦女中患病率為6%~8%,在PCOS患者中,不孕發(fā)生率約有35%~95%。此病發(fā)病年齡早,發(fā)病率高,以高雄激素血癥、持續(xù)無(wú)排卵和卵巢多囊性改變等一系列表現(xiàn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。育齡婦女促排卵治療后受孕率低,目前尚無(wú)有效的治療方法,嚴(yán)重影響婦女健康。近年來(lái),筆者通過(guò)大量臨床實(shí)踐,對(duì)PCOS的病因病機(jī)進(jìn)行了新的探討,提出PCOS病因病機(jī)主要為“腎脾兩虛,痰瘀互結(jié)”。治療上當(dāng)從調(diào)和陰陽(yáng)入手,以“補(bǔ)腎健脾,祛痰化瘀”作為本病的主要治則。1病因病機(jī)1.1腎脾兩虛1.1.1腎、天為-沖任、胞宮與科學(xué)發(fā)現(xiàn)西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,女性下丘腦—垂體—卵巢—子宮軸通過(guò)調(diào)節(jié)與反饋,保持著內(nèi)分泌的動(dòng)態(tài)平衡,使育齡期婦女的生殖器官發(fā)生周而復(fù)始的周期性變化,出現(xiàn)正常的月經(jīng)周期,為受精卵著床及維持早期胚胎做好準(zhǔn)備。而中醫(yī)之腎—天癸—沖任—胞宮軸與西醫(yī)之下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸功能極為相似?！秲?nèi)經(jīng)·上古天真論》不僅闡述了腎氣的盛衰主導(dǎo)女子月經(jīng)與胎孕的自然規(guī)律,同時(shí)也說(shuō)明了天癸、沖任在女子月經(jīng)與胎孕中的重要作用。天癸是月經(jīng)產(chǎn)生的必不可少的物質(zhì)基礎(chǔ),而天癸出于腎,其生理活動(dòng)受腎氣盛衰的主宰?！陡登嘀髋啤吩?“經(jīng)原非血,乃天一之水,出自腎中”?！疤煲恢奔刺旃?腎氣旺盛,天癸才能泌至,從而促進(jìn)胞宮經(jīng)孕產(chǎn)育的生理功能。臟腑之中,腎與胞宮關(guān)系最為密切,二者之間有著密切的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系和功能上的一致性,在經(jīng)絡(luò)上,“胞絡(luò)者,系于腎”;功能上,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”。腎藏精,精血同源,精血互化,精血同為月經(jīng)與胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ),而胞宮亦是月經(jīng)與胎孕維持正常所必需的最基本的物質(zhì)基礎(chǔ),因此,腎與胞宮具有功能上的一致性。沖任二脈的盛衰對(duì)于女子的經(jīng)孕生理及病理也至關(guān)重要。陳自明《婦人大全良方》中說(shuō):“沖為血海,任主胞胎,二脈流通,則經(jīng)血漸盈,應(yīng)時(shí)而下”。沖任之本在腎,腎脈與沖脈下行支相并而行,與任脈交于關(guān)元穴。沖為血海,廣聚臟腑之血,使胞宮滿盈;任脈為陰脈之海,使所司精、血、津液充沛。腎氣盛,任脈通,太沖脈盛,月事如期,方能有子;腎氣虛,天癸竭,任虛沖衰,經(jīng)斷無(wú)子。沖任二脈直接關(guān)系到月經(jīng)的潮止,任通沖盛以腎氣盛為前提?？傊?腎、天癸、沖任、胞宮在女子月經(jīng)與胎孕生理中起著重要作用,而腎起主導(dǎo)作用。《傅青主女科》指出:“經(jīng)水出諸腎”?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰:“月經(jīng)全借腎水施化,腎水既乏,則經(jīng)血日以干涸”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出:“男女生育,皆賴腎氣作強(qiáng)”?！毒霸廊珪D人規(guī)·腎虛經(jīng)亂》指出:“婦人因情欲房事,以至經(jīng)脈不調(diào)者,其病皆在腎經(jīng)”?！度f(wàn)氏婦人科·種子篇》寫道:“女子無(wú)子,多因經(jīng)候不調(diào),……經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之下元虛憊,不能聚血受精”?！妒?jì)總錄·婦人門》提到:“婦人所以無(wú)子者,沖任不足,腎氣虛寒也,……腎氣虛寒,不能系胞,故令無(wú)子”。故腎氣虧虛,真水內(nèi)損,即腎的功能失調(diào)為本病病機(jī)之至要關(guān)鍵。綜上所述,在女子生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中,腎、天癸、沖任、胞宮在女性月經(jīng)與胎孕生理活動(dòng)中成為一條主線,形成了腎-天癸-沖任-胞宮軸,而腎是該軸的主導(dǎo),起決定性作用。先天稟賦不足,或后天傷腎,造成腎的生理功能失常,致使腎的陰陽(yáng)失衡,生精化氣生血功能不足,天癸的產(chǎn)生與泌至失調(diào),沖任失養(yǎng)或不暢,均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)和不孕。腎中精氣虧虛,可影響天癸的泌至與沖任的通盛,精血虧乏,可致閉經(jīng)、不孕;腎陽(yáng)不足,命門火衰,虛寒內(nèi)生,氣血、沖任、胞宮失于溫煦,導(dǎo)致生殖機(jī)能下降,見性欲減退、月經(jīng)失調(diào)、甚至宮寒不孕;腎陰虧損,精血不足,沖任胞宮失養(yǎng),可致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕。PCOS恰恰是以月經(jīng)失調(diào)和不孕為臨床的典型特征,因此,腎虛是該病的主要病因病機(jī)。1.1.2痰濁有證病機(jī)脾為后天之本,氣血生化之源。脾主運(yùn)化,主中氣而統(tǒng)血。陽(yáng)主動(dòng)主化,脾之生理功能正常運(yùn)行,全賴脾陽(yáng)維持。而腎為先天之本,腎中蘊(yùn)藏元陰元陽(yáng),腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣之本,對(duì)臟腑起著溫煦、推動(dòng)、生化的作用,維持機(jī)體臟腑功能正常運(yùn)行。腎陽(yáng)虧虛,命門火衰,不能上暖脾土,必然導(dǎo)致脾陽(yáng)不振,引起運(yùn)化失職,水液輸布失常,停留體內(nèi),日久凝聚成痰。明·張景岳《景岳全書·痰飲》指出:“五臟之病,雖俱能生痰,然無(wú)由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰;腎主水,水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎”。由此可見,痰濁的形成主要由脾、腎功能失調(diào)所致。痰濕壅滯沖任、胞宮,升降失宜,清陽(yáng)不升,故面色白,頭昏心悸、胸悶泛惡。痰濕內(nèi)停,阻滯經(jīng)絡(luò),與血相結(jié),使氣血運(yùn)行不暢,血海不能按時(shí)滿盈,故出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕;痰涎壅盛,膏脂充溢,則見形體肥胖;痰濕內(nèi)阻,痰濕凝聚胞中,痰濕氣血互結(jié)日久而為癥積,故卵巢呈多囊性增大,包膜增厚,故卵子不能排出;脾虛血失所統(tǒng),可見月事失于調(diào)和;脾虛濕困,濕濁下注,白帶量多質(zhì)黏稠;痰郁化火,癥見痤瘡、多毛。痰濕阻滯氣機(jī),胞脈閉塞,不能攝精成孕,故婚久不孕,因此,脾虛亦為PCOS的主要病因病機(jī)。故本病腎脾兩虛為本,是疾病的核心病機(jī),而痰濕、血瘀互結(jié)于胞宮為標(biāo),是腎脾兩虛進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。臨床上呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的臟腑功能失常和氣血失調(diào)的病證。1.2痰濕和止血在子宮靜脈的末端形成標(biāo)準(zhǔn)1.2.1痰濕成因分析痰濕是致病因素作用于機(jī)體形成的病理產(chǎn)物,又能直接或間接的影響臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血,引起疾病的發(fā)生和發(fā)展,成為致病因素。“痰”的形成主要與脾、腎氣化功能失常,津液代謝障礙有關(guān),其中腎在痰濕形成過(guò)程中具有決定性作用。元代朱丹溪在《丹溪心法》中載:“若是肥盛婦人,稟受身厚,……經(jīng)水不調(diào),不能成孕,以軀脂滿溢,痰濕閉塞子宮故也”。痰濕壅滯沖任、胞宮,就會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕,故痰濕可導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。1.2.2瘀滯沖任,血不全開源筆者認(rèn)為:腎虛肝亦虛,肝虛則脾侮,脾侮則肝郁。肝氣郁滯,肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)不利,氣滯則血行瘀滯。瘀血阻滯,沖任不暢,血海不能如期滿溢,月經(jīng)后期而來(lái);瘀阻沖任,血不得下,則見月經(jīng)停閉;瘀血內(nèi)阻,血不歸經(jīng)而妄行,可見崩漏;瘀滯沖任,胞宮、胞脈阻滯不通則不孕,因此,血瘀是PCOS發(fā)生的病機(jī)之一。PCOS臨床表現(xiàn)多樣性,具有高度異質(zhì)性,經(jīng)過(guò)總結(jié)筆者發(fā)現(xiàn)這些復(fù)雜的證候都符合中醫(yī)“痰”和“瘀”的證候診斷,據(jù)此可以從PCOS這些紛繁復(fù)雜的臨床癥候群里,提取出主要證候要素,即———“痰、瘀”。痰瘀壅滯于胞宮表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、卵巢呈多囊性改變等癥狀,而痰濁阻塞肌膚可表現(xiàn)為肥胖、多毛。2助孕湯治療pcos女性月經(jīng)胎孕生理功能的正常運(yùn)行是以腎、天癸、沖任及胞宮的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系作為協(xié)調(diào)樞紐的,在腎-天癸-沖任-胞宮這個(gè)生殖軸中,腎是主宰,是實(shí)現(xiàn)排卵的根本。根據(jù)《醫(yī)學(xué)綱目》曰:“調(diào)經(jīng)之法,必先補(bǔ)腎”之理,提出若要恢復(fù)女子正常月經(jīng)與胎孕,首先要恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸的正常生理功能,而要恢復(fù)這個(gè)生殖軸的正常功能,補(bǔ)腎是關(guān)鍵。本病表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí),腎虛是致病之本,涉及脾腎兩臟,以瘀血、痰濕為標(biāo)。故而根據(jù)標(biāo)本虛實(shí),對(duì)于本病的治療主張:補(bǔ)腎是治療PCOS的基本原則,法以補(bǔ)腎健脾,活血祛瘀,化痰通絡(luò)。筆者采用自擬中藥“抑囊助孕湯”治療PCOS,此方補(bǔ)腎健脾并舉,祛痰化瘀同用。由紫河車、仙靈脾、菟絲子、山茱萸、熟地、山藥、白術(shù)補(bǔ)腎健脾;陳皮、姜半夏、膽南星、茯苓、蒼術(shù)化痰燥濕健脾;白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng);香附、枳殼行氣開郁;桃仁、益母草活血化瘀;紫石英溫腎助陽(yáng),暖宮助孕組成。其中紫石英:甘溫,入心肝腎經(jīng),有溫腎助陽(yáng),暖宮助孕之功。仙靈脾,辛甘性溫,入肝腎經(jīng),補(bǔ)腎壯陽(yáng),強(qiáng)筋骨。菟絲子,甘,溫,入肝腎經(jīng),補(bǔ)腎固精,養(yǎng)肝明目,能平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)。腎中之陰精需要在腎中之陽(yáng)氣的作用下逐漸充盈,補(bǔ)腎不嫌滋膩,三藥皆為厚味之品,合用則溫腎助陽(yáng),補(bǔ)益命門,溫暖胞宮。熟地:甘,微溫,入肝腎經(jīng),補(bǔ)血滋陰,益精填髓,稍佐之,用其滋陰,以防助陽(yáng)太過(guò),此外,還取其“善補(bǔ)陽(yáng)者,必陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之意。四藥合用,達(dá)到益陰而能固陽(yáng),陰陽(yáng)俱補(bǔ),益腎填精。以上四藥俱為君藥。白芍:味苦、酸、甘,性微寒,歸肝脾經(jīng),養(yǎng)血調(diào)經(jīng),金水相生,養(yǎng)肝即補(bǔ)腎,精血同源,精血互生,肝血充則腎精亦足。茯苓:甘、淡性平,歸心、脾經(jīng),利水滲濕,健脾安神。陳皮:辛、苦,性溫,歸于脾肺,理氣健脾,燥濕化痰。二藥合之,用之健脾,以后天之脾養(yǎng)先天之腎,另外,補(bǔ)土又可以平肝氣,防肝氣太旺而克脾土。此四藥為臣。姜半夏:辛溫,歸于脾胃肺經(jīng),燥濕化痰,降逆止嘔。與茯苓、陳皮合用,有“二陳”