產(chǎn)科臨床診療指南及操作規(guī)范

產(chǎn)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、正常分娩處理常規(guī)妊娠＞28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過(guò)程稱(chēng)為分娩。從臨產(chǎn)開(kāi)始到胎兒、胎盤(pán)娩出的全過(guò)程可分為三個(gè)產(chǎn)程。（一）第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開(kāi)全的過(guò)程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張6cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張6cm到幵全為活躍期?！驹\斷要點(diǎn)】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降?！咎幚怼吭袐D可自由活動(dòng)，如有下列情況須臥床：（1）胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。（2）陰道流血者。（3）心功能異常或某些內(nèi)科合并癥者。（4）妊高征有自覺(jué)癥狀者。（5）孕婦發(fā)熱或有胎兒窘迫等。孕婦的休息、飲食和排尿情況。（1）潛伏期長(zhǎng)、進(jìn)展慢或產(chǎn)婦疲乏時(shí)給予藥物休息，如哌替啶lOOmg肌注。（2）對(duì)進(jìn)食少者給予補(bǔ)液，不能自然排尿者給予導(dǎo)尿。提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)。觀(guān)察產(chǎn)程（1）觀(guān)察宮縮強(qiáng)弱、間隔及持續(xù)時(shí)間，并記錄。（2）記錄臨產(chǎn)開(kāi)始的時(shí)間。（3）胎膜破裂時(shí)即聽(tīng)胎心，記錄流出的羊水量及性狀。肛門(mén)檢查（或在消毒情況下的陰道檢查）根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展情況適時(shí)檢查，檢查應(yīng)在宮縮時(shí)進(jìn)行，內(nèi)容包括以下各項(xiàng)：（1）宮頸擴(kuò)張情況。（2）胎膜是否破裂。（3）胎先露的高低及方位。（4）中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。胎兒監(jiān)護(hù)（1）聽(tīng)胎心：至少1小時(shí)一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數(shù)。（2）電子胎心監(jiān)護(hù)：入室實(shí)驗(yàn)，此后根據(jù)情況進(jìn)行不定時(shí)監(jiān)護(hù)。（3）羊水性狀：監(jiān)測(cè)羊水性狀。測(cè)血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦人室測(cè)血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時(shí)測(cè)一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測(cè)次數(shù)。描記產(chǎn)程圖（1）從正式臨產(chǎn)宮口開(kāi)大2cm時(shí)開(kāi)始描記，標(biāo)出宮口擴(kuò)張及胎頭下降的曲線(xiàn)。（2）將每次檢查的胎心、血壓、宮縮（間隔、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)弱、）特殊情況和處理寫(xiě)在相應(yīng)的時(shí)間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進(jìn)展異常需尋找原因，做出相應(yīng)的處理和記錄。（二）第二產(chǎn)程是指從子宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點(diǎn)】宮縮時(shí)產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會(huì)陰部漸膨隆，肛門(mén)松弛。胎頭逐漸于宮縮時(shí)露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開(kāi)全?！咎幚怼磕?、兒監(jiān)測(cè)每15分鐘聽(tīng)胎心一次或連續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測(cè)羊水性狀，注意產(chǎn)婦的主訴。準(zhǔn)備接生初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)4?5cm以上時(shí)，做好接生準(zhǔn)備。（1）做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。（2）胎頭“著冠”時(shí)開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰，減少會(huì)陰撕裂，面部外露時(shí)，先擠出口鼻腔內(nèi)的黏液。（3）協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應(yīng)立即擦干保暖。（4）于胎兒（雙胎系第二胎兒）前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注縮宮素20U（或縮宮素20U稀釋后靜推）。（5）胎兒娩出后斷臍。有胎兒窘迫或異常胎位分娩時(shí)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。接生時(shí)如產(chǎn)包打開(kāi)暴露1小時(shí)以上的需更換。（三）第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤(pán)娩出的間隔，不超過(guò)30分鐘?！驹\斷要點(diǎn)】陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)。陰道少量流血。3.檢查（1）子宮體變硬，子宮底升高。（2）在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時(shí)，外露臍帶不再回縮?！咎幚怼慨a(chǎn)婦處理（1）胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有無(wú)軟產(chǎn)道裂傷，同時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。（2）胎盤(pán)剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤(pán)娩出。（3）胎頭娩出后30分鐘胎盤(pán)未剝離，或等待期間活動(dòng)性陰道流血，行人工剝離胎盤(pán)。（4）胎盤(pán)娩出后記錄胎盤(pán)大小、重量、胎盤(pán)及胎膜是否完整、有無(wú)副胎盤(pán)，以及臍帶長(zhǎng)度、臍帶血管有無(wú)異常。（5）胎盤(pán)有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會(huì)陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出殘留組織，必要時(shí)用鈍刮匙刮取之。（6）正確測(cè)量和估計(jì)出血量，產(chǎn)時(shí)出血〉300ml應(yīng)尋找原因并開(kāi)放靜脈。新生兒處理擦干，體溫，清理呼吸道。（1）新生兒評(píng)分：出生后1、5、10分鐘分別給予Apgar評(píng)分，4?7分為輕度窒息，1?3分為重度窒息，需緊急搶救。（2）處理臍帶和眼部護(hù)理。（3）測(cè)體重，并放于母親胸部進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。（4）將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫(xiě)明姓名、住院號(hào)、床號(hào)及性別。注意有無(wú)畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時(shí)需注明情況，胎膜早破者要寫(xiě)明破膜時(shí)間。產(chǎn)房觀(guān)察（1）應(yīng)在產(chǎn)房觀(guān)察2小時(shí)，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀況，了解產(chǎn)后流血量。每15?30分鐘觀(guān)察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會(huì)陰有無(wú)血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好，無(wú)宮腔積血,于產(chǎn)后2小時(shí)測(cè)量一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血〉100ml應(yīng)尋找原因并處理。觀(guān)察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無(wú)出血。二、妊娠合并癥診療常規(guī)妊娠合并心臟病妊娠合并心力衰竭【概述】心臟病患者在妊娠、分娩及產(chǎn)褥早期,都可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭,甚至威脅生命,是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一,早期診斷和及時(shí)處理極為重要?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史心臟病史,疾病種類(lèi),治療經(jīng)過(guò)。有無(wú)心衰史,發(fā)作時(shí)有無(wú)誘因。孕期勞累后有無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺及能否平臥。能否勝任家務(wù)勞動(dòng)或工作。對(duì)近2周用過(guò)洋地黃類(lèi)制劑者,應(yīng)詢(xún)問(wèn)用法、劑量及停藥情況。臨床表現(xiàn)視診：有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。心肺檢查：心臟有無(wú)擴(kuò)大,有無(wú)雜音,雜音部位、性質(zhì)、程度、心律、心率；肺部有無(wú)啰音。腹部：有無(wú)腹水,是否觸及肝腫大。輔助檢查血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時(shí)應(yīng)隨訪(fǎng)血常規(guī)變化。胸部X線(xiàn)檢查：妊娠期必要時(shí)可予攝片。心電圖：常規(guī)檢查。動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter檢測(cè))：根據(jù)心電圖檢查結(jié)果決定。超聲心動(dòng)圖檢查：有條件的醫(yī)院可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。心肌酶：有條件的醫(yī)院可酌情檢測(cè)。心功能分類(lèi)以孕婦日常體力活動(dòng)耐受為依據(jù)。1級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)不受限制，不產(chǎn)生任何不適。11級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)不適，日常勞動(dòng)感疲勞、心悸、氣急。III級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)雖無(wú)不適，但稍事活動(dòng)即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現(xiàn)象，或過(guò)去有心衰史者。IV級(jí)：對(duì)任何輕微活動(dòng)即感到不適，休息時(shí)仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。心力衰竭的診斷(1)早期表現(xiàn)：輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸。休息時(shí)心率＞100次/分，呼吸＞20次/分。.夜間常因胸悶不能平臥。肺底部有持續(xù)性少量濕啰音。(2)心衰表現(xiàn)：端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。氣急，發(fā)紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。肺底部有持續(xù)性濕啰音。【治療方案及原則】產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)為重癥病例，轉(zhuǎn)市級(jí)或三級(jí)醫(yī)院治療。終止妊娠的指征有下列情況之一者，應(yīng)終止妊娠：心功能III級(jí)或IV級(jí)以上者。有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動(dòng)脈高壓者。發(fā)紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經(jīng)心臟矯正術(shù)者?；顒?dòng)性風(fēng)濕熱者。嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，特別是聯(lián)合瓣膜病變者。心臟手術(shù)后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。心臟明顯擴(kuò)大，或曾有腦栓塞而恢復(fù)不全者。嚴(yán)重心律失常者。心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。急性心肌炎活動(dòng)期。終止妊娠的方法妊娠3個(gè)月以?xún)?nèi)可行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠5個(gè)月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。妊娠期的處理產(chǎn)前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，產(chǎn)、內(nèi)科共管，嚴(yán)密觀(guān)察心臟功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早期心衰以及時(shí)處理，并注意以下情況：充分休息，限制體力活動(dòng)，避免勞累和情緒激動(dòng)。限制鈉鹽攝入，每日3?4g，預(yù)防水腫。予以髙蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少量多餐。防治貧血、上呼吸道感染及便秘。預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。心臟功能III?IV級(jí)者，立即住院治療。如需輸血宜進(jìn)行成分輸血。如需補(bǔ)液則限制液量及速度。待產(chǎn)及臨產(chǎn)時(shí)的處理待產(chǎn)時(shí)處理：臥床休息，間斷吸氧，進(jìn)低鹽飲食。測(cè)體溫、脈搏及呼吸，每2小時(shí)1次。查血、尿常規(guī)、心電圖，必要時(shí)做血K+、Na+、Cl—測(cè)定及血?dú)夥治?。水腫明顯者，可用呋塞米(速成)20?40mg靜注或肌注。應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮(安定)2.5mg,每日3次，口服。產(chǎn)程處理：心功能I?II級(jí)可經(jīng)陰道分娩。第一產(chǎn)程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當(dāng)使用哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時(shí)1次，必要時(shí)每1?2小時(shí)1次；③抗生素預(yù)防感染；④心率〉120次/分，呼吸〉28次/分，可用去乙酰毛花苷0.2?4mg+25%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。第二產(chǎn)程處理：縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦用力屏氣，可行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防至腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。第三產(chǎn)程處理：①預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤(pán)娩出后以按摩子宮為主，如出血較多，可肌注或?qū)m底注射縮宮素5?10口，以促使子宮收縮，防止產(chǎn)后出血;②在產(chǎn)房觀(guān)察2小時(shí)，待病情穩(wěn)定后送休養(yǎng)室。產(chǎn)褥期的處理產(chǎn)后7日尤其在24小時(shí)內(nèi)，要嚴(yán)密觀(guān)察呼吸、脈搏，每4小時(shí)1次，心功能III?IV級(jí)者，每2小時(shí)1次。嚴(yán)密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓。產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，以后需要適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，注意預(yù)防栓子脫落形成肺栓塞。根據(jù)心功能情況，決定產(chǎn)后出院的時(shí)間。從產(chǎn)程開(kāi)始至產(chǎn)后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預(yù)防感染。心功能III?IV級(jí)者不宜哺乳。剖宮產(chǎn)問(wèn)題心功能I?II級(jí)有產(chǎn)科指征者，或曾行復(fù)雜心臟畸形矯正術(shù)者，或心功能III?IV級(jí)者，或有明顯肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病大動(dòng)脈騎跨、擴(kuò)張型心肌病、心臟病栓子脫落有過(guò)栓塞病史及較重的心律失常者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。連續(xù)硬膜外麻醉。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄等心排出量減少時(shí)，不宜使用硬膜外麻醉。胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。嚴(yán)格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時(shí)適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心苷類(lèi)藥物。采用心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸。術(shù)中禁用麥角新堿；行縮宮素5?10單位子宮肌內(nèi)注射，盡量不做靜脈滴注；必要時(shí)可采用小劑量前列腺素子宮肌內(nèi)注射。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作。妊娠合并嚴(yán)重心臟病時(shí)或在有條件的醫(yī)院中，術(shù)中最好有心臟內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護(hù)。急性心衰的處理體位：半臥位，臥床休息，并予吸氧。鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱??10mg肌注或哌替啶50?70mg肌注。利尿：速尿20?40mg肌注或靜脈注人。洋地黃類(lèi)藥物：對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和快速型心房顫動(dòng)或搏動(dòng)并發(fā)心衰時(shí)有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌勞損等療效差。低排髙阻性心衰：予以強(qiáng)心利尿，多采用快速洋地黃化，如去乙酰毛花苷0.2?0.4mg置25%葡萄糖溶液中緩慢靜注，1?2小時(shí)后可再給1次，注意總量勿超過(guò)0.8?l.Omg,因心衰者易發(fā)生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時(shí)快速給予利尿劑呋塞米4()mg靜注。對(duì)合并肺水腫者，更為需要。慢性心衰：地髙辛0.25mg,每日1次，6?7天，心率〈70次/分，不用洋地黃。妊髙征并發(fā)心衰時(shí)應(yīng)給擴(kuò)血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。對(duì)擴(kuò)張型心肌病者還應(yīng)酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。妊娠合并心律失?！靖攀觥咳焉锖喜⑿穆墒С?，臨床上較多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，也可為妊娠期生理性改變后致良性心律失常，兩者對(duì)心功能的影響不同，臨床處理與預(yù)防亦不同。常見(jiàn)的妊娠合并心律失常主要有期前收縮和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速兩類(lèi)。后者又因所致原因不同而分為心室內(nèi)異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng)、激動(dòng)的連續(xù)折返和并行心律三種，最常見(jiàn)的是激動(dòng)的連續(xù)折返所致者。(一)妊娠合并期前收縮【診斷要點(diǎn)】1.病史妊娠期間有感冒、發(fā)熱等病史。器質(zhì)性心臟病史，如風(fēng)心、先心、心肌炎史等。(30其他：如藥物作用，特別在洋地黃治療過(guò)程中，電解質(zhì)紊亂，心臟手術(shù)史等。臨床表現(xiàn)常無(wú)癥狀，部分可有心悸、胸悶，偶有暫時(shí)性眩暈。頻繁出現(xiàn)的期前收縮，往往有脫落脈，聽(tīng)診時(shí)有過(guò)早搏動(dòng)呈持續(xù)性或頻發(fā)以及二聯(lián)律、三聯(lián)律等，提示為病理性。功能性期前收縮：于心率加快時(shí)，期前收縮常消失或明減少。器質(zhì)性心臟病期前收縮：于運(yùn)動(dòng)時(shí)?？墒蛊谇笆湛s增多。輔助檢查(1)心電圖。動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter監(jiān)測(cè))。心功能檢查。超聲心動(dòng)檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】功能性或無(wú)癥狀者一般無(wú)須治療，若期前收縮頻繁或癥狀明顯者可用以下藥物：鎮(zhèn)靜劑地西泮2.5mg,每日3次，口服。B受體阻滯劑有哮喘史者禁用。普萘洛爾(心得安)：10mg，每日3次，口服。鈣通道阻滯藥心力衰竭而出現(xiàn)心律失常時(shí)，洋地黃為首選藥物，去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，緩慢靜注，若無(wú)效則1小時(shí)后0.2?0.4mg，總劑量不宜超過(guò)0.8?l.Omg,因心衰后可發(fā)生洋地黃中毒。洋地黃中毒引起室性異位節(jié)律或頻發(fā)室性期前收縮者，可用利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每分鐘1?2mg,約6小時(shí)滴完。妊娠合并陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【診斷要點(diǎn)】病史多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病者。迷走神經(jīng)興奮，體位改變，過(guò)度用力等。藥物如洋地黃中毒，麻黃素、氯仿等藥物所引起。臨床表現(xiàn)(1)短暫陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速通常無(wú)明顯癥狀。(2)持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速常有心悸、胸悶、不安和氣短。與心排出量明顯降低時(shí)，出現(xiàn)氣短、眩暈甚至昏厥、休克；如冠狀動(dòng)脈血流量顯著減少，則可能會(huì)發(fā)生心絞痛。體征：心跳快而規(guī)則，心率常在160?200次/分，心律規(guī)則，心音常呈鐘擺律，心音強(qiáng)度無(wú)變化。(5)輔助檢查：心電圖檢查。超聲心動(dòng)檢查。動(dòng)態(tài)心電圖檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】興奮迷走神經(jīng)先使用簡(jiǎn)便的方法興奮迷走神經(jīng)，如壓舌板刺激咽喉、壓迫頸動(dòng)脈竇以及壓迫眼球等。2.藥物洋地黃：去乙酰毛花苷0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜注，若無(wú)效則1小時(shí)后重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.2mgo鉀鹽：由于洋地黃過(guò)量或低血鉀引起者應(yīng)立即停用洋地黃，口服氯化鉀6?8g/d，或氣化鉀2g置于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注。利多卡因500mg加入5%葡萄糖溶液500ml中靜滴，每分鐘1?2mg,約6小時(shí)滴完。心動(dòng)過(guò)緩每分鐘心率〈50次，用阿托品0.15?0.3mg,每日3次，口服，每分鐘心率<40次者，需裝起搏器。其他心房、心室顫動(dòng)及二度傳導(dǎo)阻滯以上者，需請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，根據(jù)病情給予適時(shí)合理的處理。(二)妊娠合并肝病妊娠合并病毒性肝炎【概述】急性病毒性肝炎已知有甲、乙、丙、丁、戊等多型，其中以乙肝居多，在妊娠早期常使早孕反應(yīng)加重，且易發(fā)展為急性重癥肝炎，孕期病死率為非孕婦的兩倍。乙肝病毒可通過(guò)胎盤(pán)感染胎兒，母嬰垂直傳播的幾率髙。【診斷要點(diǎn)】病史有肝炎接觸史，或輸血、注射血制品史。臨床表現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、上腹脹痛。肝區(qū)叩痛。重癥肝炎時(shí)，起病突然、發(fā)熱、皮膚黏膜下出血、嘔血、精神遲鈍、昏迷，肝臟迅速縮小，出現(xiàn)腹水。妊娠早期可觸及肝腫大伴觸痛。妊娠晚期因?qū)m體升高，肝臟不易被捫及。尿色加深如茶色，鞏膜、皮膚黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：甲、乙、丙型肝炎病毒抗原及抗體。尿三膽陽(yáng)性，血清膽紅素增加〉17.7pmol/L。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(SALT)和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(SAST)升髙，前者較為靈敏，診斷價(jià)值較大。若SALT>40口則需進(jìn)一步測(cè)定出、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及血糖。血小板計(jì)數(shù)下降，血纖維蛋白下降，血3P試驗(yàn)陽(yáng)性。腎功能檢查。輔助診斷(1)超聲檢查：了解肝臟的大小。B超所見(jiàn)波形改變有助于肝炎和妊娠脂肪肝的鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】確診為肝炎后應(yīng)轉(zhuǎn)診到妊娠合并肝炎治療中心(或傳染病醫(yī)院)治療。一般治療支持療法。休息及低脂飲食，并且補(bǔ)充蛋白質(zhì)、大量維生素B、C、K。保肝藥物：肌苷0.2g，每日1次，肌注，天門(mén)冬氨酸20mg靜脈注人，可降低膽紅素，改善肝功。重癥肝炎進(jìn)低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食。補(bǔ)充凝血因子，早期輸新鮮血、血漿或人血白蛋白。降血氨14-AA-800氨基酸250?500ml加入等量葡萄糖溶液中靜滴，或谷氨酸鈉11?23g、鹽酸精氨酸15?20g加人5%?10%GS中靜脈滴注。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)，改善肝內(nèi)循環(huán)。可用丹參等加人葡萄糖內(nèi)靜脈滴注或注射谷胱甘肽80mg。抗病毒，如干擾素300萬(wàn)U/d皮下或靜注，可選用7日，胰髙糖素lmg和胰島素8口加人10%葡萄糖500ml中靜滴，以及促肝細(xì)胞生長(zhǎng)的生物制品溶液。預(yù)防感染，采取對(duì)肝細(xì)胞影響小的廣譜抗生素，如氨芐西林、頭孢菌素等。DIC時(shí)早期可給肝素50mg加入右旋糖酐500ml中靜脈滴注，然后補(bǔ)充凝血因子。腎衰時(shí)按急性腎衰處理。產(chǎn)科處理妊娠早期：首先積極治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后可考慮人工流產(chǎn)。人流前給予維生素K,以防術(shù)時(shí)出血。妊娠中期：盡量避免終止妊娠，一般允許繼續(xù)妊娠，若病情加重，發(fā)展為重癥肝炎時(shí)，則應(yīng)終止妊娠。妊娠晚期：先兆早產(chǎn)可給予安胎處理，重癥肝炎則應(yīng)及早終止妊娠。分娩期：普通型肝炎，如無(wú)產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩。重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，除非宮頸條件好或?yàn)榻?jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期可經(jīng)陰道分娩者。第一產(chǎn)程：止血藥，如維生素K120mg肌注或靜注；備鮮血或新鮮冰凍血漿和少漿血，注意凝血功能的變化。第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)行產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。胎肩娩出后，注射縮宮素。第三產(chǎn)程：防止產(chǎn)后出血，補(bǔ)充血容量，在進(jìn)行成分輸血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，防止發(fā)生出血性休克。產(chǎn)后：①觀(guān)察陰道出血量、子宮縮復(fù)情況、有無(wú)陰道血腫；②抗生素防止感染，選用對(duì)肝臟損害小的抗生素，例如氨芐西林、頭孢菌素；③盡量不喂奶，避免用雌激素回奶。新生兒處理對(duì)每一新生兒應(yīng)留臍血行乙肝二對(duì)半抗原抗體檢查。不宜母乳喂養(yǎng)。主動(dòng)免疫法：所有的新生兒均應(yīng)注射乙肝疫苗，時(shí)間為出生當(dāng)日、1個(gè)月及6個(gè)月各注射1次，共3次，對(duì)HbsAg及HbeAg均為陽(yáng)性孕婦所分娩的新生兒，亦可同時(shí)在出生當(dāng)日注射乙肝髙效免疫球蛋白(HBIG)lml,以后3個(gè)月、6個(gè)月各注射0.5ml。2.ICPICP曾有過(guò)許多命名，如妊娠期黃疸、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸、妊娠期肝功能障礙或妊娠期肝損害、妊娠期良性膽汁淤積、特發(fā)性妊娠期黃疸、妊娠瘙癢、產(chǎn)科膽汁淤積癥、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積等。這些名稱(chēng)的改變是特定時(shí)期對(duì)疾病某方面特征片面認(rèn)識(shí)的體現(xiàn)，反映了人們對(duì)ICP認(rèn)識(shí)的演變過(guò)程。相對(duì)而言，ICP更符合該病的病理生理過(guò)程，鑒于國(guó)內(nèi)教科書(shū)及文獻(xiàn)大多采用ICP這一名稱(chēng)，本指南推薦使用該命名。髙危因素具有ICP髙危因素的人群其發(fā)生率明顯升髙，因此，認(rèn)識(shí)髙危因素對(duì)提髙該病的識(shí)別具有臨床價(jià)值。一、孕婦因素能從常規(guī)產(chǎn)前保健中獲得，為相對(duì)有效、可靠的因素。包括：(1)孕婦年齡〉35歲；具有慢性肝膽疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬變、膽結(jié)石和膽囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史；⑶家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，據(jù)報(bào)道再次妊娠ICP復(fù)發(fā)率在40%?70%。二、本次妊娠因素雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升髙，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步積累；人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度增加。臨床表現(xiàn)一、皮膚瘙癢為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。瘙癢程度各有不同，夜間加重，嚴(yán)重者甚至引起失眠。70%以上發(fā)生在妊娠晚期，平均發(fā)病孕周為30周，也有少數(shù)在孕中期出現(xiàn)瘙癢的病例。瘙癢大多在分娩后24?48h緩解，少數(shù)在1周或l周以上緩解。二、黃疸瘙癢發(fā)生后2?4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)黃疸，發(fā)生率為．20%?50%，多數(shù)僅輕度黃疸，于分娩后1?2周內(nèi)消退。三、皮膚抓痕ICP不存在原發(fā)皮損，而是因瘙癢抓撓皮膚出現(xiàn)條狀抓痕，皮膚活檢無(wú)異常表現(xiàn)。盡管ICP不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對(duì)胎兒造成的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。四、其他表現(xiàn)少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數(shù)孕婦出現(xiàn)體質(zhì)量下降及維生素K相關(guān)凝血因子缺乏，而后者可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。輔助檢查一、膽汁酸系列膽汁酸改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膽汁酸系列比較一致的評(píng)價(jià)是：ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評(píng)估ICP嚴(yán)重程度。甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪(fǎng)ICP的指標(biāo)。二、肝酶系列1．丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平正常或輕度升高，與膽汁酸水平升高無(wú)明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升髙波動(dòng)在正常值的2?10倍,分娩后10d左右轉(zhuǎn)為正常，不遺留肝臟損害。a-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清a-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細(xì)胞損害快速而特異的指標(biāo)。其在ICP診斷中的敏感度及特異度可能優(yōu)于膽汁酸和肝酶。a-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦血清a-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升髙，且其升髙水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能否作為評(píng)估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見(jiàn)支持性的證據(jù)。三、膽紅素系列有關(guān)膽紅素升髙的研究報(bào)道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正常或輕度升髙，平均30?40umol/L，最髙不超過(guò)170umol/L,以直接膽紅素升髙為主。四、肝炎病毒學(xué)系列檢查單純ICP者，其肝炎病毒學(xué)系列檢查結(jié)果為陰性。五、肝臟B超檢查ICP肝臟無(wú)特征性改變，因此，肝臟B超檢查對(duì)于ICP診斷意義不大，僅對(duì)排除孕婦有無(wú)肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義。六、肝臟病理檢查肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行。七、胎盤(pán)病理檢查ICP孕婦的胎盤(pán)組織光鏡及電鏡檢查：胎盤(pán)絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無(wú)血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。但尚無(wú)證據(jù)顯示ICP胎盤(pán)重量、體積及厚度與健康孕婦的胎盤(pán)存在差異。診斷一、妊娠期篩查由于ICP發(fā)病率較髙，臨床無(wú)特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，又已對(duì)胎兒造成嚴(yán)重影響，因此，在ICP髙發(fā)地區(qū)有篩查的必要。產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)有無(wú)瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升髙者，即測(cè)定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；有ICP髙危因素者，孕28周時(shí)測(cè)定血清甘膽酸水平，測(cè)定結(jié)果正常者3?4周后重復(fù)；一般孕婦孕32?34周常規(guī)測(cè)定血清甘膽酸或總膽汁酸水平。二、診斷的基本要點(diǎn)起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無(wú)皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；患者全身情況良好，無(wú)明顯消化道癥狀；可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升髙；可伴血清膽紅素水平升髙，以直接膽紅素為主；分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。三、確診要點(diǎn)鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這一特點(diǎn)，在確診ICP時(shí)可根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估。一般空腹檢測(cè)血清甘膽酸水平升髙210.75ymol/L(正常值5.61umol/L)或總膽汁酸水平升髙210umol/L可診斷為ICP。四、疾病嚴(yán)重程度判斷制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常用的分度指標(biāo)包括瘙癢程度和時(shí)間、血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒(méi)有一項(xiàng)指標(biāo)能單獨(dú)預(yù)測(cè)與不良圍產(chǎn)兒結(jié)局間的確切關(guān)系。比較一致的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為相關(guān)。1．輕度：生化指標(biāo)：血清總膽汁酸10?39umol/L，甘膽酸10.75?43umol/L，總膽紅素V21umol/L，直接膽紅素V6umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶V200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶V200U/L。臨床癥狀：瘙癢為主，無(wú)明顯其他癥狀。2．重度：生化指標(biāo)：血清總膽汁酸240umol/L，血清甘膽酸243umol/L，總膽紅素221umol/L，直接膽紅素26umol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2200U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2200U/L。臨床癥狀：瘙癢嚴(yán)重，伴有其他癥狀；＜34孕周發(fā)生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期髙血壓疾病、復(fù)發(fā)性ICP、曾因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者。治療一、治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局的目的。二、病情監(jiān)測(cè)孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)血清甘膽酸10.75?21.5umol/L、總膽汁酸10?20umol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶V100U/L且無(wú)宮縮者，若孕周V32周，1?2周復(fù)查；若孕周＞32周，1周復(fù)查。血清甘膽酸〉21.5umol/L、總膽汁酸〉20umol/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〉100U/L者，無(wú)論孕周大小，需l周復(fù)查。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要。胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便及時(shí)的方法。胎動(dòng)減少、消失、頻繁或無(wú)間歇的躁動(dòng)是胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。胎兒電子監(jiān)護(hù)：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)在ICP中的價(jià)值研究結(jié)果不一致，鑒于NST的特點(diǎn)，仍可將其作為ICP胎兒的監(jiān)護(hù)方法，推薦孕33?34周，每周1次，34周后每周2次。但更應(yīng)認(rèn)識(shí)到胎心監(jiān)護(hù)的局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無(wú)任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)異常對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。臍動(dòng)脈血流分析：胎兒臍動(dòng)脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對(duì)預(yù)測(cè)圍產(chǎn)兒預(yù)后可能有意義，建議孕34周后每周檢測(cè)1次。產(chǎn)科B超檢查：在胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)不可靠圖形，臨床又難于做出確切判斷時(shí)，選用B超進(jìn)行生物物理評(píng)分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，其對(duì)ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進(jìn)一步研究。5?羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查作為ICP孕婦的常規(guī)檢查，僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。三、門(mén)診管理門(mén)診管理患者的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀或癥狀較輕、血清甘膽酸＜21.5uimol/L或總膽汁酸V20umol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶V100U/L，且無(wú)規(guī)律宮縮者。方法：口服降膽酸藥物，7?10d為1個(gè)療程。評(píng)估：口服藥物治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)估，如治療有效，則繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。隨訪(fǎng)：適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血清甘膽酸及總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎兒電子監(jiān)護(hù)，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則需住院治療。四、住院治療患者的標(biāo)準(zhǔn)血清甘膽酸三21.5umol/L或總膽汁酸220umol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶〉100U/L和(或)出現(xiàn)黃疸；ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮；ICP患者瘙癢嚴(yán)重者；門(mén)診治療無(wú)效者；伴其他情況需立即終止妊娠者；孕周在28?32周后的ICP患者。五、一般處理(1)低脂飲食；適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤(pán)血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；每日吸氧3次，每次30min,以改善胎兒胎盤(pán)氧供；局部皮膚涂抹含有薄荷醇的潤(rùn)膚霜、爐甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無(wú)副作用，但其療效不確切；重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。六、藥物治療基本原則盡可能遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。目前，尚無(wú)一種藥物能治愈ICP,臨床醫(yī)師應(yīng)恰當(dāng)掌握用藥的風(fēng)險(xiǎn)與效益比。鑒于對(duì)ICP病理生理過(guò)程認(rèn)識(shí)的局限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)指導(dǎo)循證用藥。無(wú)論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀(guān)察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。降膽酸基本藥物熊脫氧膽酸：療效評(píng)價(jià)：熊脫氧膽酸(ursodeoxy-cholicacid，UDCA)缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中只有一篇相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，認(rèn)為UDCA在治療ICP中的療效仍不確切，屬于A(yíng)級(jí)證據(jù)。但與其他藥物對(duì)照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)，推薦作為ICP治療的一線(xiàn)藥物，但停藥后可出現(xiàn)反跳情況。劑量：建議按照15mg?kg?d的劑量，分3次口服，常規(guī)劑量療效不佳，而又未出現(xiàn)明顯副作用時(shí)，可加大劑量為每日l(shuí).5?2.0g。胎兒安全性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對(duì)胚胎和出生的幼仔無(wú)直接損害。目前，尚未發(fā)現(xiàn)UDCA造成人類(lèi)胎兒毒副作用和圍產(chǎn)兒遠(yuǎn)期不良影響的報(bào)道，妊娠中晚期使用安全性良好。S-腺苷蛋氨酸：(1)S-腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)療效評(píng)價(jià)：雖有較多的臨床研究，但尚無(wú)良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性(I/A級(jí))，國(guó)內(nèi)就其治療ICP療效的薈萃分析（Meta分析）顯示，該藥可以改善某些妊娠結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作為ICP臨床二線(xiàn)用藥或聯(lián)合治療（W/C級(jí)）。（2）劑量：靜脈滴注每日l(shuí)g,療程12?14d；口服500mg,每日2次。對(duì)總膽汁酸和甘膽酸水平較高的患者，推薦使用靜脈滴注每日2g。（3）胎兒安全性：尚未發(fā)現(xiàn)SAMe有對(duì)胎兒的毒副作用和對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期不良影響。3．地塞米松：（1）療效評(píng)價(jià)：地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切（III/B級(jí)）。同時(shí)由于激素對(duì)母胎的副作用，在距離分娩時(shí)間尚遠(yuǎn)時(shí)使用更應(yīng)該慎重。主要應(yīng)用在妊娠34周之前，估計(jì)在7d之內(nèi)可能發(fā)生早產(chǎn)的ICP患者，或疾病嚴(yán)重需計(jì)劃終止妊娠者的促胎肺成熟（III/C級(jí)）。（2）劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次。（3）胎兒安全性：孕期單療程地塞米松促進(jìn)胎肺成熟是安全有效的（I/A級(jí)），多療程對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響（II/B級(jí)）。（三）降膽酸藥物的聯(lián)合治療聯(lián)合治療報(bào)道的文章樣本量小或藥物組合復(fù)雜，因此，目前尚無(wú)統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。比較集中的聯(lián)合方案是：UDCA250mg每日3次口服，聯(lián)合SAMe500mg每日2次靜脈滴注，能改善瘙癢癥狀及生化指標(biāo)，認(rèn)為可能存在協(xié)同作用。建議對(duì)于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。（四）輔助治療1．護(hù)肝治療：對(duì)于血清肝酶水平升高而其他指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常者，在降膽酸治療基礎(chǔ)上使用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起的不良反應(yīng)。2．改善瘙癢癥狀：薄荷類(lèi)、抗組胺藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物對(duì)瘙癢有緩解作用，以薄荷類(lèi)藥物較為安全。血漿置換：血漿置換用于治療ICP和其他妊娠合并膽汁淤積性疾病，有良好療效，這為重癥ICP治療開(kāi)辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問(wèn)題，不列入診療常規(guī)。維生素K的應(yīng)用：支持產(chǎn)前使用維生素K減少出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)科處理ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無(wú)任何先兆的胎心消失，通過(guò)恰當(dāng)治療順利過(guò)渡到妊娠晚期后，選擇最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP整個(gè)孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒(méi)有很好的評(píng)價(jià)體系，無(wú)良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢(shì)等綜合因素，遵循個(gè)體化評(píng)估的原則而實(shí)施。一、終止妊娠時(shí)需考慮的因素1?孕周：是ICP孕婦終止妊娠時(shí)必須考慮的主要指標(biāo)。根據(jù)英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）2006年指南中的觀(guān)點(diǎn)，尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局（II/B級(jí)），但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險(xiǎn)。病情嚴(yán)重程度：病情程度的判斷應(yīng)當(dāng)包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、生化指標(biāo)（特別是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)涉及多個(gè)重要參考指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前總膽汁酸水平〉40umol/L者是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局不良的較好指標(biāo)。3．胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：目前，無(wú)證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性(II/B級(jí))。二、ICP孕婦的產(chǎn)科處理1．繼續(xù)妊娠并嚴(yán)密觀(guān)察：血清甘膽酸V43umol/L或總膽汁酸V30umol/L,肝酶水平正?；蜉p度升髙，無(wú)黃疸，孕周＜40周，可等待自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩；孕周＜34周時(shí)，盡可能延長(zhǎng)孕周。2．盡早終止妊娠：孕周＞37周：血清甘膽酸243umol/L或總膽汁酸〉30umol/L，伴有黃疸，總膽紅素＞20卩mol/L；孕周34?37周：血清甘膽酸264.5umol/L或總膽汁酸〉40umol/L；伴有黃疸，總膽紅素〉20umol/L；或既往因ICP致圍產(chǎn)兒死亡者，此次妊娠已達(dá)34周，又診斷為重度ICP；孕周32?34周：重度ICP,宮縮＞4次/h或強(qiáng)度〉30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，保胎藥物治療無(wú)效者；重度ICP：孕周〉28周，髙度懷疑胎兒宮內(nèi)窘迫。3．權(quán)衡后綜合考慮：孕周34?37周：血清甘膽酸43?64.5卩mol/L或總膽汁酸30?40卩mol/L；孕周＜34周：血清甘膽酸三64.5卩mol/L或總膽汁酸＞40卩mol/L；ICP合并其他產(chǎn)科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。三、陰道分娩1．陰道分娩指征：ICP輕度；無(wú)產(chǎn)科其他剖宮產(chǎn)指征者；孕周＜40周。2．引產(chǎn)和產(chǎn)程管理：引產(chǎn)：有觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，引產(chǎn)可能減少胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)水平極低：制定產(chǎn)程計(jì)劃，產(chǎn)程初期常規(guī)行OCT檢查，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。四、剖宮產(chǎn)指征重度ICP；既往死胎死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；胎盤(pán)功能?chē)?yán)重下降或髙度懷疑胎兒窘迫；合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；存在其他陰道分娩禁忌證者。妊娠合并腎臟疾病妊娠合并慢性腎炎【概述】多見(jiàn)于年輕婦女，常在孕前有慢性腎小球腎炎史。急性腎炎可發(fā)展為慢性腎炎，但大多數(shù)患者于發(fā)現(xiàn)時(shí)已為慢性腎炎，并無(wú)急性腎炎病史?！驹\斷要點(diǎn)】病史可有急性腎炎或慢性腎小球腎炎史。幼年時(shí)有反復(fù)鏈球菌感染史。臨床表現(xiàn)妊娠20周前出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。氮質(zhì)血癥癥狀。(3)蛋白尿性視網(wǎng)膜炎或出血。尿毒癥癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)：有不同程度的蛋白尿、紅細(xì)胞和管型。血常規(guī)：常有貧血，屬正常血紅蛋白及紅細(xì)胞型貧血。(3)24h尿蛋白量往往〉0.5g/L。(4)過(guò)夜尿濃縮試驗(yàn)：夜間禁水及食物812小時(shí)，收集過(guò)夜尿測(cè)比重＜1.020時(shí)，示腎濃縮功能受損。血清尿素氮及肌酐測(cè)定血清肌酐妊娠期平均值為53/zmol/L(0.6mg/dl),若達(dá)79.6卩md/L(0.9mg/dl)示輕度腎功能損害，達(dá)150.3mmol/L(1.7mg/dl)示腎功能明顯受損，不宜繼續(xù)妊娠。血尿素氮妊娠期平均值為3.40mmol/L(9.5mg/d),達(dá)4.64mmol/L示腎功能受損。有條件時(shí)可測(cè)定24小時(shí)內(nèi)生肌酐清除率或尿酸清除率、以明確測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率及腎功能損害的程度。眼底檢查可見(jiàn)出血、滲出及符合腎炎的視網(wǎng)膜炎。【治療方案及原則】妊娠前期血壓在150/100mmHg(20/13.3kPa)以上，或有氮質(zhì)血癥者均不宜妊娠，一旦妊娠需行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠期適當(dāng)足夠的休息，孕中期起多采取左側(cè)臥位。注意適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素的低鹽飲食，〈5g/d。加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，諸如胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎心率監(jiān)護(hù)，B超監(jiān)測(cè)羊水、胎兒生長(zhǎng)及5項(xiàng)生物物理指標(biāo)測(cè)定。對(duì)胎齡不足又需終止妊娠者，有條件時(shí)行胎肺成熟度測(cè)定，可作為決定終止妊娠時(shí)的參考。妊娠期僅有蛋白尿或蛋白尿伴髙血壓150/100mmHg(20/13.3kPa)時(shí)，應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。藥物治療不能控制血壓，伴有氮質(zhì)血癥或提示胎兒有宮內(nèi)缺氧時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠。若孕婦尿蛋白質(zhì)〉5g/L,血肌酐〉79.6umd/L,于妊娠32周后做胎兒胎盤(pán)功能測(cè)定，并用地塞米松等促胎肺成熟，如血肌酐〉97umd/L，血尿素氮7.5mmol/L時(shí)，應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠一般不超過(guò)36周，由于36周后往往血壓劇增，有胎兒死亡及腎功能惡化的危險(xiǎn)。分娩方式視孕周、宮頸成熟情況及胎兒儲(chǔ)備力而定。多以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，因胎兒呈慢性缺氧狀態(tài)，難以耐受宮縮壓力，易發(fā)生死亡、新生兒吸人性肺炎或胎糞吸入綜合征。孕婦合并妊髙征、胎兒胎盤(pán)功能低下以及慢性腎炎病情重者，常需提前終止妊娠，而此時(shí)宮頸常不成熟，因此難于經(jīng)陰道分娩。妊娠合并急性腎盂腎炎【概述】急性腎盂腎炎是產(chǎn)科常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥。由于妊娠期子宮增大及胎盤(pán)所產(chǎn)生內(nèi)分泌激素的影響，常導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、腎盂積尿，易由細(xì)菌感染而致急性腎盂腎炎。【診斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)常于妊娠后半期或產(chǎn)褥期發(fā)病，起病急驟，可有寒戰(zhàn)、髙熱(39?401、惡心、嘔吐等全身癥狀。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。腰酸、腰痛，檢查時(shí)病側(cè)腎區(qū)有叩擊痛。繼發(fā)性貧血?！局委煼桨讣霸瓌t】有腎盂腎炎史者，初次產(chǎn)前檢查時(shí)做尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)，以篩選無(wú)癥狀性菌尿。如為陽(yáng)性可在2周內(nèi)使用有效抗生素治療，以防妊娠后期發(fā)生急性腎盂腎炎。2?急性期需臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，并給予多量水分，每日尿量宜保持在2000ml以上，以利腎盂和輸尿管的沖洗和引流。一側(cè)腎盂腎炎時(shí)，則向?qū)?cè)臥，雙側(cè)腎盂腎炎時(shí)，則左、右側(cè)輪換側(cè)臥，以減輕對(duì)患側(cè)輸尿管的壓迫。3.抗生素的應(yīng)用無(wú)癥狀性菌尿選用副作用小、尿中濃度髙的抗菌藥，做短程3?5日治療。頭孢拉定膠囊：250?500mg，每6小時(shí)一次，口服。阿莫西林膠囊(amoxicillin):0.5?0.lg，每日3次，口服。急性期病情較急者，則在檢查尿的同時(shí)給予抗生素治療，首先給予革蘭陰性桿菌敏感或廣譜抗菌藥物，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)提示敏感抗生素后再更改藥物，一般以10?14日為一療程。伴髙熱者，可選用下列藥物：氨芐西林0.5?l.Og,每6小時(shí)肌注一次;或2?4g加入5%葡萄糖液1000ml中靜滴，每日1次。頭孢拉定注射劑4?6g，加入5%葡萄糖液1000ml中靜滴，每日1次。頭孢噻肟注射劑4?6g，加入5%葡萄糖