墜積性肺炎診斷治療進(jìn)展

墜積性肺炎診斷治療進(jìn)展李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院墜積性肺炎定義

老年人或其他病患者因各種原因長(zhǎng)期臥床，由于肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導(dǎo)致墜積性肺炎TheAmericanHeritage?MedicalDictionary

流行病學(xué)墜積性肺炎是由多種原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對(duì)常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點(diǎn)老年長(zhǎng)期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率65.8％中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床2006;4(7):31墜積性肺炎發(fā)生的原因長(zhǎng)期臥床是一個(gè)很重要的原因因患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量小，又不能自主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，易于誘發(fā)肺部感染中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886墜積性肺炎發(fā)生的原因患者抵抗力下降因患者多為老年，身體抵抗力相對(duì)比較低，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，一些條件致病菌或致病能力較弱的細(xì)菌便開始發(fā)揮其強(qiáng)大的致病作用，導(dǎo)致本病的發(fā)生中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886墜積性肺炎發(fā)生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反復(fù)發(fā)作中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886墜積性肺炎發(fā)生的原因氣管切開，深部吸痰破壞了呼吸系統(tǒng)的屏障功能，使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而引起感染炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎使用利尿脫水劑或飲水少痰液粘稠難以咳出中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志2006;13(6):20-21中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2004;7(9):886導(dǎo)致長(zhǎng)期臥床的原因外科術(shù)后腦出血腦梗死蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦外傷頸椎頸髓損傷……

臨床表現(xiàn)墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩蓋，臨床表現(xiàn)不典型一些患者僅表現(xiàn)為原有病情加重或原有病恢復(fù)緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現(xiàn)。一些病例即使肺部有嚴(yán)重感染，由于機(jī)體免疫力低下，白細(xì)胞可不升高，因而易漏診及延誤診斷老年性墜積性肺炎的特點(diǎn)和治療.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志2003,6(3):288診斷長(zhǎng)期臥床史肺炎的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷墜積性肺炎分類依發(fā)病場(chǎng)所將不同分為社區(qū)獲得性肺炎衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎老年墜積性肺炎的預(yù)防及治療.臨床合理用藥雜志2009;2(4):69墜積性肺炎的病原菌分布?jí)嫹e性肺炎常為多種細(xì)菌的混合感染，以革蘭陰性細(xì)菌為主革蘭染色陰性菌占64.9%-67.2％、革蘭染色陽(yáng)性菌占32.8%-35.1％實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志2007;21(3):50-51中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(6):20-21社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎鏈球菌16-60以往50-90%流感嗜血桿菌3-15金葡菌2-5老年人多見，流感并發(fā)卡他莫拉菌、溶鏈少老年人COPD，免疫低下者腸桿菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多見肺炎支原體、衣原體7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原體少見流感、副流感病毒少中國(guó)成人CAP監(jiān)測(cè)資料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比％Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)呼吸道標(biāo)本中分離的常見病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3病原體Meta分析全國(guó)流調(diào)n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎鏈球菌611.02492.0腸球菌屬831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大腸埃希菌3565.96815.3腸桿菌屬2784.67966.2沙雷菌屬

2281.8變形桿菌屬

850.7枸櫞酸桿菌

1311.0銅綠假單胞124120.6182414.3其他假單胞

3462.7不動(dòng)桿菌2754.6133610.5嗜麥芽窄食1001.72842.2嗜血桿菌屬500.81050.8其他GNB

6164.8厭氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株數(shù)

12749醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原譜主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液血液呼吸道標(biāo)本糞便克雷伯菌屬(12.0)金葡菌(12.0）不動(dòng)桿菌(12.1)銅綠假單胞菌(17.0)大腸埃希菌(47.0)腸球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大腸埃希菌(19.0)銅綠假單胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)腸球菌屬（6.6）大腸埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志賀菌屬(25.0)腸球菌屬(11.0)7056株BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter22上海地區(qū)MRS耐藥性變遷檢出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升MRSA和MRCNS對(duì)各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高M(jìn)RCNS對(duì)抗菌藥的耐藥率較MRSA低未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA23上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升Percent%24ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET2008Percent%25ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET2008Percent%26ResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200828“用碳青霉烯吧，很有效！?”AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPCKPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRicoDDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH32碳青霉烯類抗生素的過度使用

同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐藥率(%)抗生素年使用量(限定日劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年33碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時(shí)與銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān)PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–5435上海地區(qū)銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥耐藥率的變遷耐藥率%362008

CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）對(duì)多數(shù)測(cè)試藥的耐藥率在15％～32％。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54上海地區(qū)不動(dòng)桿菌屬的耐藥性變遷耐藥率%392008年CHINET3625株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)

的耐藥率（%）

對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對(duì)其他藥耐藥率均較高。

兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)2005年n=877,2007年n=1180,2008n=131041Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET42AvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost墜積性肺炎的治療原則有效控制感染促進(jìn)排痰、保持呼吸道暢通改善呼吸功能提高免疫力和給予營(yíng)養(yǎng)支持療法抗菌藥物的應(yīng)用原則由于墜積性肺炎常為混合細(xì)菌感染，但以革蘭陰性細(xì)菌為主，因而經(jīng)驗(yàn)性需覆蓋常見病原菌近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗(yàn)是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥如有指證，應(yīng)聯(lián)合用藥抗菌藥物應(yīng)用需符合PK/PD原則《人民日?qǐng)?bào)海外版》