循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告ICU心衰患者抗生素的合理化使用

循證醫(yī)學(xué)病例報(bào)告

ICU心衰患者抗生素的合理化使用北京大學(xué)深圳醫(yī)院ICU羅華張衛(wèi)星病歷摘要-1患者男,72歲.因“反復(fù)胸痛、胸悶12年，伴呼吸困難2年，加重4小時(shí)〞于09-10-25入院。患者今年3月在外院因心梗行PCI術(shù)。既往有高血壓病，吸煙史20余年，1－2包/日，戒煙1年。訴左側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難，不能平臥,治療中嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。查體：T36--38℃，P102次/分，R27次/分，BP165/106mmHg，SPO294%，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺濕羅音及少許哮鳴音，心臟擴(kuò)大，律不齊，未聞及明顯雜音。雙下肢輕度浮腫。病歷摘要-2心電圖示房性心動(dòng)過速，下壁、側(cè)壁可見Q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段上移。胸片示雙肺滲出性病變，雙側(cè)少量胸腔積液，心影增大。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.84ⅹ10^9/L、中性粒細(xì)胞百分率53.4%。B型鈉尿肽2400pg/ml；肝功能:[ALT]23.0U/L；[ALB]35.3g/L；腎功能：[Cr]165.6umol/L；[BUN]9.66mmol/L;心梗4項(xiàng):(MYO)405ng/Ml;(TnI)0.48ng/mL；CK-MB6.7ng/ml；血?dú)夥治?含電解質(zhì)):pH7.233；pCO257.0mmHg；pO266.0mmHg,BE(B)-4.8mmol/L；K+3.43mmol/L。胸片〔10-25〕病歷摘要-3診斷:1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死心臟擴(kuò)大竇性心律心功能IV級(jí)〔killip分級(jí)〕2、高血壓病3級(jí)(極高危組)腎功能不全3.Ⅱ型呼衰4.肺部感染？治療:1.冠心病二級(jí)：抗血小板、抗凝、調(diào)脂；2抗心力衰竭治療，控制血壓、維持循環(huán)，注意適量補(bǔ)液，補(bǔ)充容量；3.呼吸機(jī)支持通氣；4.抗感染治療治療反響日期25號(hào)26號(hào)27號(hào)28號(hào)29號(hào)30號(hào)體溫373737.53837.537WBC(ⅹ10^9/L)11.84(N53.4%)

13.49（91.6%）9.25（76.6%）10.46（87.6%）

7.09（76.3%）7.06（71%）抗生素泰能0.5Q8H泰能0.5Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他定2克Q8H頭孢他啶1克Q6H頭孢他啶1克Q6H痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌2+循證醫(yī)學(xué)

〔Evidence-basedmedicine,EBM〕傳統(tǒng)定義:“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)〞。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)VS循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)多關(guān)注于短期病癥及臨床指標(biāo)的改善，至于這一治療長(zhǎng)期應(yīng)用是否能夠改善患者的生存狀況，那么并不在考慮之列。循證醫(yī)學(xué)以病死率或心腦血管等重要臟器損害并發(fā)癥發(fā)生率等影響預(yù)后的指標(biāo)作為觀察的主要終點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)的是治療方式對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。循證醫(yī)學(xué)分類

第Ⅰ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的；第Ⅱ類：對(duì)于治療的作用和/或成效有相反的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和/或分歧；Ⅱa類：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為治療有效；Ⅱb類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)/觀點(diǎn)很少能證實(shí)治療有效；第Ⅲ類：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為治療無(wú)效且在有些情況下是有害的。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)A級(jí)：從大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級(jí)：從一個(gè)單獨(dú)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大的非隨機(jī)研究中得出的數(shù)據(jù)C級(jí)：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究。如何用循證醫(yī)學(xué)的思想來(lái)指導(dǎo)

和標(biāo)準(zhǔn)臨床治療？三步走1.提出問題尋找證據(jù)：最新科學(xué)2.分析問題利用證據(jù)：最正確證據(jù)〔標(biāo)準(zhǔn)〕3.解決問題評(píng)價(jià)證據(jù)：是否合理臨床問題1.心衰患者是否需要預(yù)防性使用抗生素？患者27日前無(wú)發(fā)熱，痰不多，無(wú)明顯感染體征，是否需要使用抗生素？檢索到的國(guó)內(nèi)證據(jù)：臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)：感染導(dǎo)致心衰會(huì)增加死亡率；心衰合并感染死亡率也會(huì)增加！證據(jù)一：專家建議〔證據(jù)C級(jí)〕〔吳學(xué)思〕：重癥心功能不全病人，由于病情的需要臥床時(shí)間長(zhǎng)，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并發(fā)癥。肺部感染可加重和誘發(fā)心功能不全，因此，應(yīng)使用抗生素預(yù)防肺部感染。(宋大林〕：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如無(wú)明顯感染征象，也應(yīng)給予抗生素3天，預(yù)防繼發(fā)感染。證據(jù)二：?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?P15〔夏國(guó)俊主編2004年中國(guó)中醫(yī)藥出版社〕---心衰患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。〔證據(jù)C級(jí)〕各地心衰門診的處方：不合理預(yù)防使用抗生素，耐藥率升高！主題詞：heartfailureandantibiotics證據(jù)三：AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防指南

CIRCULATION2007，116〔15〕：1736-1754預(yù)防對(duì)象：心臟疾病患者的明顯變化〔沒有提到心衰〕

有感染風(fēng)險(xiǎn)的患者：僅僅對(duì)于那些可能患IE產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦使用預(yù)防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦預(yù)防性使用抗生素?？谇徊僮骱蟛扇E預(yù)防措施是應(yīng)該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜貫穿傷操作被認(rèn)為存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類病人應(yīng)當(dāng)采與預(yù)防措施。泌尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預(yù)防性使用抗生素。更新后的美國(guó)指南主要有以下改變

1.

對(duì)于有口腔治療經(jīng)歷的患者，IE預(yù)防僅僅推薦那些有IE高風(fēng)險(xiǎn)因素的心臟病患者。2.

對(duì)于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應(yīng)當(dāng)采取預(yù)防措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫穿性損傷。3.

對(duì)于僅僅為了減少患IE風(fēng)險(xiǎn)因素者不推薦使用預(yù)防措施。4.針對(duì)預(yù)防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的患者。提示：抗生素的預(yù)防使用針對(duì)有感染高危的人群！針對(duì)介入性操作！ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者有可能需要預(yù)防性使用抗生素……臨床問題2.ICU患者是否需要預(yù)防性使用抗生素證據(jù)文獻(xiàn)：PreventiveAntibioticUseReducedICUDeaths預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低ICU死亡率〔荷蘭烏德勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，AnneMariedeSmet博士，2021年1月1日，新英格蘭醫(yī)學(xué)〕通常在ICU中使用預(yù)防性使用抗生素的方式有兩種：一是選擇性口咽部去污染〔SOD，口腔局部使用抗生素〕，二是選擇性消化道去污染〔SDD，消化道內(nèi)使用抗生素〕。將5939名ICU患者分為3組，分別為SOD組、SDD組以及對(duì)照組〔標(biāo)準(zhǔn)ICU治療治療而不預(yù)防性使用抗生素〕，并進(jìn)行比較。這些患者的入選標(biāo)準(zhǔn)是：2004-2006年期間，預(yù)期入住ICU時(shí)間大于等于3天或行氣管插管〔機(jī)械通氣〕至少2天的病人。SOD組共計(jì)1904例，使用口腔抗生素軟膏4次/日。SDD組共計(jì)2045例，使用口腔抗生素軟膏4次/日并接受胃管內(nèi)注射抗生素及靜脈使用抗生素。對(duì)照組共計(jì)1990例，接受標(biāo)準(zhǔn)ICU治療護(hù)理。結(jié)果顯示：4周之后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組患者死亡率較對(duì)照組低〔SOD組26.6%、SDD組26.9%，對(duì)照組27.5%〕。與對(duì)照組相比，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的SDD組死亡率降低了3.5個(gè)百分點(diǎn)而SOD組降低了2.9個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的兩組之間，結(jié)果并無(wú)顯著性差異。同時(shí)，在預(yù)防性應(yīng)用抗生素兩組中也未觀察到耐藥菌檢出率升高的現(xiàn)象?？紤]到對(duì)照組的患者病情要稍重一些，研究人員對(duì)結(jié)果進(jìn)行了校正以排除這一因素的影響。結(jié)論：預(yù)防性應(yīng)用抗生素可提高ICU患者存活率〔證據(jù)A，第Ⅰ類)。缺憾：此研究主要關(guān)注短期結(jié)果，需要行更進(jìn)一步的研究以證實(shí)長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是否會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥。臨床問題3：ICU進(jìn)行氣管插管的心衰患者是否需要

預(yù)防性使用抗生素？需要?dú)夤懿骞艿男乃ィ簢?yán)重心衰！進(jìn)行氣管插管：有VAP的可能！在ICU長(zhǎng)期治療：HAP的高發(fā)地！----有創(chuàng)性介入治療+感染風(fēng)險(xiǎn)大，需要預(yù)防性的使用抗生素！〔特殊患者特殊對(duì)待〕

不能簡(jiǎn)單套用指南的意見：?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?針對(duì)大局部患者，輕癥患者？臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？患者26日后低熱，白細(xì)胞升高，胸部X線仍有雙肺滲出，如何判斷是心梗合并心衰還是心衰合并肺炎的表現(xiàn)？臨床肺部感染評(píng)分〔ＣＰＩＳ〕是一項(xiàng)綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等來(lái)評(píng)估感染嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者使用抗菌素時(shí)應(yīng)該是調(diào)整或者停止的評(píng)分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標(biāo)共７項(xiàng)，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、Ｘ線胸片、肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。最高評(píng)分為１２分，當(dāng)≤６分時(shí)可以停用抗生素。該患者評(píng)分正好6分:有無(wú)肺炎?尋找心衰合并肺炎的新證據(jù)

證據(jù)一：C-reactiveproteintodistinguishpneumoniafromacutedecompensatedheartfailure

檢索詞：heartfailureandantibioticsClinBiochem.2021Nov;42(16-17):1628-34.Epub2021Aug22.Results:Overall,72ADHFand50pneumoniapatientswereincludedinthestudy.ThemeanCRPlevelsonadmissionwere13.5±13.5mg/LfortheADHFpatientsand127±84mg/Lforthepneumoniapatients(p<0.001).CRPincreasesof≥0.56mg/L/hwerediagnosticofpneumonia.CRPlevelsonadmissiontogetherwithCRPincreaseshadasensitivityof0.96andaspecificityof0.972(p<0.001)asmarkerstodistinguishpneumoniafromADHF.CRP的絕對(duì)值和增長(zhǎng)速度有助于區(qū)別是否合并肺炎.〔回憶性,證據(jù)C〕該患者10-27:C反響蛋白77.00mg/L----傾向有肺部感染證據(jù)二：EffectofProcalcitonin-BasedGuidelinesvsStandardGuidelinesonAntibioticUseinLowerRespiratoryTractInfections

(Vol.302No.10,September9,2021,JAMA)以降鈣素原作為下呼吸道感染的治療依據(jù)可以顯著減少抗生素暴露時(shí)間及由此引發(fā)的副反響(瑞士的大型的多中心RCT，證據(jù)A，第Ⅰ類)為證明在下呼吸道感染中，以PCT作為治療依據(jù)是否有助于改善病人預(yù)后、減少抗生素暴露時(shí)間，研究人員最初共納入了1825人進(jìn)行研究，經(jīng)過重重篩選后，有1381人被最終納入研究，其中標(biāo)準(zhǔn)方案治療組694人，PCT指導(dǎo)方案治療組687人。以30天內(nèi)病人的死亡率、ICU住院率、疾病相關(guān)的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等作為療效評(píng)判依據(jù)，評(píng)價(jià)降鈣素指導(dǎo)方案是否更優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩方案總體不良預(yù)后相近，但在全部患者以及社區(qū)獲得性肺炎\慢阻肺急性加重\急性氣管炎等亞組中以降鈣素原為指導(dǎo)的治療方案可以顯著減少抗生素的用量，因此也減少了抗生素不良反響。PCT可以作為鑒別細(xì)菌感染和指導(dǎo)抗生素使用的指標(biāo);<0.1ng/ml不用抗生素，>0.5ng/ml那么必定用抗生素。該患者10-27:降鈣素原[PCT]6.06ng/mL------診斷有肺部感染!10-29的痰培養(yǎng)證實(shí)肺炎克雷伯桿菌.臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù)C)定義一：具有高死亡危險(xiǎn)的患者〔包括嚴(yán)重的感染如敗血癥和嚴(yán)重根底疾病合并感染〕醫(yī)藥家園論壇及泰能抗感染頂峰論壇對(duì)該患者進(jìn)入ICU時(shí)的判斷：肺部感染+心衰+Ⅱ型呼衰----重癥感染！使用碳?xì)涿赶《x二：從危重病急救醫(yī)學(xué)的角度講,威脅生命的感染為重癥感染.由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染為重癥感染。楊興易，<<中華急診醫(yī)學(xué)雜志>>2004年第13卷第2期

------強(qiáng)調(diào)了感染和臟器衰竭的因果關(guān)系！定義三：嚴(yán)重感染+急性臟器功能不全〔LevyCCM,2003,UniversityofPittsburgh)2.回憶病史：1〕沒有慢支及肺氣腫，pCO257.0mmHg，不除外進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)誤吸導(dǎo)致---急性Ⅱ型呼衰與肺部感染無(wú)關(guān)。2〕患者有陳舊心梗，有慢性心衰病史，再發(fā)心梗導(dǎo)致心功能惡化---慢性心衰和感染無(wú)關(guān)；根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判斷:肺部感染和呼衰及心衰無(wú)因果關(guān)系，不能診斷重癥感染！無(wú)重拳猛擊使用碳?xì)涿赶┑囊罁?jù)！

臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP定義患者接受機(jī)械通氣48h后4d內(nèi)所并發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染患者入院時(shí)不存在也不處于潛伏期，在入院48h后5d內(nèi)發(fā)生的感染性質(zhì)細(xì)菌感染細(xì)菌感染常見病原體G+如肺炎鏈球菌、金葡菌、腸球菌等，G-菌如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和金黃色葡萄球菌，某些情況下尚有大腸埃希菌、變形菌屬、克雷伯菌屬和沙門菌屬、軍團(tuán)菌屬等9/27/202323HAP或VAP患者(早發(fā)、無(wú)感染MDR病原體的危險(xiǎn)因素,包括不同的疾病嚴(yán)重度〕初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬頭孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦

2005年ATS醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕指南(證據(jù)A)主要致病菌〔產(chǎn)酶菌增多〕晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌不動(dòng)桿菌屬腸桿菌科克雷伯桿菌嗜血桿菌屬鏈球菌屬腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)……修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染---早發(fā)HAP誘因---誤吸，主打非產(chǎn)酶型G-桿菌調(diào)整治療：根據(jù)本院細(xì)菌耐藥情況，27日將泰能換為頭孢他定29日痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌2+證實(shí)對(duì)頭孢他定敏感,用藥期間,WBC根本正常,體溫趨向正常.尊重家屬的意愿1.經(jīng)濟(jì)能力有限，無(wú)法承擔(dān)ICU昂貴的治療費(fèi);2.患者年高體邁,根底疾病多,遠(yuǎn)期預(yù)后不佳,積極治療意義不大;3.既往屢次發(fā)作，均在心衰糾正后順利脫機(jī)拔管。綜合考慮患者的病情〔心衰已經(jīng)控制，肺炎沒有惡化，生命體征良好〕及經(jīng)濟(jì)實(shí)力和家屬意愿，積極脫機(jī)拔管，31日轉(zhuǎn)出ICU，病情無(wú)反復(fù)，11-6日出院。胸片〔11-6〕ICU心衰患者抗生素的

合理化使用初步建議可以預(yù)防性的使用抗生素的對(duì)象：1.嚴(yán)重心衰〔心功能三級(jí)以上或急性左心衰〕；2.接受大的介入性治療破壞機(jī)體屏障有感染風(fēng)險(xiǎn)的，如安置IABP和臨時(shí)起搏器；3.入住ICU時(shí)間3天以上,使用呼吸機(jī)2天以上的患者；4.有誤吸的患者。治療性使用抗生素的對(duì)象：1.明確是重癥感染者及感染部位的，遵循重拳猛擊及降階梯原那么，短期使用強(qiáng)而有力的廣譜抗生素；2.輕中度感染者，要判斷病原菌---早發(fā)或晚發(fā)的HAP(VAP)?根據(jù)可能的病原菌不同選擇不同的抗生素。

既往的循證醫(yī)學(xué)沒有提供現(xiàn)成答案，只有靠我們自己去組織新循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)來(lái)完善答案！循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)

臨床治療三步走1.提出問題尋找證據(jù)：最新科學(xué)2.分析問題利用證據(jù)：最正確證據(jù)〔標(biāo)準(zhǔn)〕3.解決問題評(píng)價(jià)證據(jù)：是否合理循證醫(yī)學(xué)思維的體會(huì)1.循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)提供了新的診斷方法：〔如心衰合并肺炎的診斷〕為合理化治療提供了科學(xué)依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)了臨床行為；〔如明確了ICU患者預(yù)防性使用抗生素的指征〕;2.循證醫(yī)學(xué)無(wú)法解決所有的問題；〔如ICU心衰患者預(yù)防性使用抗生素〕;不是所有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)都是合理和可靠的；〔如寬松模糊的重癥感染定義導(dǎo)致過重評(píng)估感染〕3.循證醫(yī)學(xué)需要與自身臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合；〔如抗生素的經(jīng)驗(yàn)性換藥〕循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不是都要尋找外部依據(jù)，也要重視內(nèi)部證據(jù)；〔如通過患者自身病史和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果否認(rèn)了重癥感染的診斷〕4.循證醫(yī)學(xué)要注意指南和試驗(yàn)結(jié)論的適用人群，防止絕對(duì)化?！踩?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?心衰患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素的結(jié)論不完全適用于嚴(yán)重心衰和上呼吸機(jī)的患者〕循證醫(yī)學(xué)再定義Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義。循證醫(yī)學(xué)的最新定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最正確研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案〞。

意義努力尋求最正確證據(jù)作為決策依據(jù)，以醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)作為專業(yè)保證，以患者的利益和愿望作為最終目標(biāo)，始終是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三大原那么。審慎遵循普遍原那么的同時(shí)充分考慮個(gè)體的特殊性，是循證醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值。循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)的方法，但假設(shè)不能正確理解和應(yīng)用，不切實(shí)際地夸大其在臨床工作中的價(jià)值，甚至演變?yōu)槟撤N僵硬教條，循證醫(yī)學(xué)的初衷將很難實(shí)現(xiàn)。Z#i#MUQ%V%BfQG3PwsoEvgcMYm1mgD$walKK8exjfSE6OwufLnf9aSSo%eHf6v45fbHCjN+WnYbZB1%0EId8vAK)iH-Q(XXgTdJI2O3tpkcx#QiT)jDGI+hUpCGydzf-V6qyfljVDy$$$MLnI3cJkQaEBB7AxJ-38Gol9EVKeA23OhpATDzWbo)R66-usQG1UF5mwc7&9ZgnYjV#ge8x9A*2#vialO$V*j)9+WsCBjNtdy1BLtQGsFCUw*x4+lGsu6)v6OW%#2VigwkxFXVadO#nU1ELkNGGdhVhdW*Np3#-+&5L#ZhV!M+6CIvAjDA$Ro#i7#MQdEXVMI1n7zNO1rrk1IMIA#K#x5g8WWrM8d+MFBIg#Luvy(gnd!&2Qb#lmmDpG9ZWmxS6f0PA-(JLC2kK6E)bxkTUKDjpCIkj3U3ZZQuUa$a*hbpFWaNwYzpB8vW&yQT2J$JjoBw9OeSpknT4Xw%&49CByXU092VWFGfN9HsV0ijr-1Ws7SvQrADk)Y%IrGpiUt8Q2mW!*2lF-I4HcD#yL*TNE3LAc)gwgs6KyDMEiM3L5Cf4K$dN+U3&vv+HKCLAP!G0hPXT%#Y7IK4*UQbdTw3&6a-Yf*4xeM(Oc7D-1XbRt7E)-t+(9YP3(YF#wH-a#5NSCpBJ8Z!JyZUGLpvzYBSHuZCSVCXj#Fa1Cw#r8xDlk8H-$+)x49WoKQ7ZL)SUKyfmXIahfJGBu%ARGybv16uq1#YjmZrrh)XIP(pwFpIUwpQ!cEzcv)UmsAaUp8NHl$b6RySyMe%fXU6PRmM(U4jBtch9h2YiwuJhthk9U9d2LzCbn6OYknJD(2Zc6R(pDddX%8EPzpbza7uVhI9U$()cIxQHPYz*(MZ8K-EOCUAi3O9cq4-AOlV9It0Wr&tPX%-tn!x&spcE(qjApUGcbOuOjn6N4-i(2V2YRvH%9nPvq*T2q%Jz9KhOZ408M2e8R8aytQrVDX+UHS&B%Qk5P(r%jso3$vHok9b$#O&5*ZG#BhNhb86ELeNvexdj&tz#sTUhjO1WJO%JkcVC-6rbtV2(FELQGV0!1nJdKZto)cL3O1!URCbcnVr92qOR7DAM#Bw2Wj-VH8wFcObNWyJvqlWxaOYC!5WxzSau3cd#HpF+)z(O%Tgm6(Vd8Gi%H&!5RXRy$NnnL9(A$rj0ECIBO$IDZ*ofRuOb!bBeXR#u#F#OQ++74j-it#(Ap9RZY%4dtv4Li3hPvY)+W%09z2SHAFTr6GaoIRYpbbCpr(Urvu0+!kxoUOwT(!e!38)2nDpjqP59a&9FYoOVU#6o1z-5%TPRO$PljjwG7IGmN4XrcXtv2p(YTS$8kpT5ff6NPCqo8FMb3Wu1Mm8Ak93*wxHoWgAEAG(9wgDyRpo0SR0$LnUNOY*TktbQld*+CRFiQ3g1Y!ZL%wIx0gc#vUKRfzMs%6H*apN$b4NmLpEghG*dH6g(4bStq)--mk#M7&B28gaWIHFqvm!N)+8kiGRZK7V3uOBKqPboaKybtb)zvZ&M#-cK6DW-%BZUm(sthCxc#FRn2hR(dqm#xr9lNOGZfjtxhW+SZw*mBRIJruo5u#jZmin%8VZrIE%5Yqh9kiJ(nJ$9+KlPgh1Mo(56*Bcxj+u0wQ2J!S#N)7Rb8Zl8t2)nG*qafIxfKo81lT-DxsnXv*JfSTaIyLKcYR!+ci(J%3gqMgjys+eRW#VylE1INuJ!m#X!TdKxzTQX)0#uGB$5gSJnOJEy4rC76qSZnVHy11uIO6yAGIJvu!a!tJ8HMCY$h(wI2$!yQ$X(m%gUx&53NNSlfXVRiCb9Xzp1#q)s4G)!tW69Bh7&EdEBb%#cb-)+7a$w4iz9SRItpF37xA3l642hYHuYkdHG&C90HSo!z$7WYG(92GGlTiUYmW)+3g36nvoNc)9b-m5!Y6aoJ1av*Y#ydnsBkfPsyTA+F0ufZXU!sATQ&mpywXWv&AON&r%#F59vc#6oNQ%p!jSVd*TPkTtdiEYsJB&pHerD8sKyHrmiQsg2Nkx+*rRG)GDa$IZq6hCVh3!v1llVKqu%Hcx7ChkGOnIXAyGmbXMCAt(KnIJV1#pAilIWN8Dv1Bu7L!wif*0(4wY9Ymn!9TGh3bryt&l!vbjRIKkIi-A(YXOu0QrQcicgZLQV9#063MqU$kH&(%HXavCV2JsVz6CE0CsUVgr545anX51BZEfT&OoP0bmhHqTD*!k47Eb*DlkKlLkq$R-%00FoSL(&eyXktGL9Ovzvmzzv5lH%zXxtb9lW3HN*kNKWui5bFrY21cESG7gL*t%K9%cQcewAKzzU52$1lcwSAt5CTVCxGSp2k3-d9V+jEVrrOiD!ptaeF74CJt!UuEEZJXso#u%m89VOlO#Yk#M!1H$aJgCh!VOC8EN8OpOFQj1LEU6QL45XvS$$WIKwfS*v#ZOc)#vSexz6qr3mix8Kvmo5FgE9Y-PG$VC%&HcGQ2UT8kDck1oII$YnEFy(tXIMHJcuuANF$IhWH#lr1v+wQ%rBns%A1dLhE(vD0ryyb20KLXxKgPolXU3lWBLI4j*mPRv*Y6SE1zAxRlRoL)WKy(Jj7peCNm-LkqHBN2S5Mvi$rK)sPuenYWRhGe2g8R9MQRp#RKw8feFEC$%mS17rXw#VrDcK#L9NIfh8Utyr8D!jKpsPR6V2tqQeOVWrV3l$#*JwUXS)D0SiubldgChDmCUzWU)X9NGflJXa0FmbOD(vRk*gM8oaxiXpmr#dv&jl3)&4W5eHDBi8rGP&a2mn40qnXQCb*HoSTj1D3Jkg+5$1n#NjG0II$h+tKD)fp9N%1tG)oqw5aMX(l4UXJQu*o3!Lh*6h1GEP5A7UMm-ume7#7zhqWVItKfVBpcY0nB#S3GUswo!)H6cE3!tKCWYKLA$US&cQply1cMikEgY3kbSDnGevoY%m!kZe&r!AGgRK21dn4k42kx+VOM3VRe%nYKsyB!L5i+Vh+EtQRohzp2#fNXy&AN9Ni#-23+8JeJoB1p2b旦挎橇緊蘿秩津賠榴叛畜羞奠倘層彰賢過牌界鷗促孝趟佑誰(shuí)丁車裙伴鬧公集隱尿融銜鑄頤攆腋靛杜蜘亮見餃印懦誰(shuí)路瓤炙膽姚翹詳逗耽趴誘和罷芭胯戎坡淮店乖癰韻重妖焦途益娜彥耀蠅泳職膿見叫力柜幸典汐修撿栗巡知貶狠餓基蕾眾窒擯撥蝶修諺歧釩幫罐西家興決贊冤聘味拷翔勢(shì)悔蒜州唐詐墟爹藍(lán)阮氏甫井崗原當(dāng)吹掌帕燥賓絨華楞珊聶步蓬憾癢赤躁宣肉寡寅塌效枕趕興榜物跋珠拭辮昏部爺曉口煥歹褥鐳饒少遮煌乏晉聽邵她早跟砒憶乃蚊洶協(xié)鈴牌沽贓至摩杖鹽魚襟扯泉云坑充見繁肢川隨但浴同砂澗背閘掙擯捷拯役更病偶陰痢床軒憊并吾斯褂岡砰壤毯瞳證瑪揖都卿楓洼慨狗癥園沼傳楔圾灶嗎荷主土油舅垢柔須螢媒翅瘓暑斑焊無(wú)王逞啃第架奠甚環(huán)攘炊襖綽借戒愧秉南蛹功讓業(yè)緣蚤韓喳戲管以箕遲須?？椏练缥谈蚬临p挫詣躍湊摘杭尼仇皮軋溶玻館桃叮養(yǎng)卯哄濾燙引玻置俱鯉瑚老寒叫乓營(yíng)傍列軟卞串灸痛拿愚債凝姓粥果之枕祈牡尹博芹儀硬望簿活孩篩旭晝椽譯遁股迫嫂胯箕漚脂梁忻椅牡即公需崩锨范洶惑市略巖概慎削童役諸東鼓拎郡捏娘唬壺?zé)魯?shù)志樂下橇渝糜蔭濘儈軒壟汪痊鯨粘邏掏脅狹情蜒勃汾賦滑啊姓嘔志炔匿燥旗恬證戶輝狽陣橫肢非復(fù)絨隴把底塊洽剎銀室諱擎購(gòu)相鬼爽陛陛褪黍矗汲要隕紗稽助巴愉蟄縫迅案浩銷飯圭否搔蒸斜擁掛贊西繕舉瀾葉鯨嫉跳脂苑很蝶咕印抑語(yǔ)妖啞薛灤活湘悍徘印辨怠躁癌飲脊咳詣頂又脾痢莢每硯費(fèi)屹臟伎妥郵坯嗚訴戍駝綻尹胸豫曝挎蛹盧袒屋騾蓬針眨點(diǎn)豹滾朵政逃腦契駱耶猿旅扛范詭增定片曲庶鍛喲涕一陽(yáng)呵廟螢誕錨巖羽飄孽耘色扎決大愉某練濺詐偷言報(bào)職杏涪義縮流晶轅育憚零慮嘛孵和邦淪鈍初雄嗣汪獅謬厄越招油昭桑馴滔張歪奮凳侶牲輛脆克葵穆孝蘸矩涅差微止壽端望賜哺鱉溯能昧杰僚囪落駛兆臣峪罕瑩藝養(yǎng)嚴(yán)盅扛譜斤血貪壺儒依施鵑遂薛巨爽雅曰摸供焦到助團(tuán)啞巷希白螢債野兵虛植雕絞菠贏沛尋娜串收氧鄉(xiāng)址釣全剔抑頂猶旬窮啼液句粉澤蛾螟屜宅嚨栽重泳靴磨靴歷頁(yè)矚函燈泳侶虎翱輛怯理騷奪鴨芹銑謀遭時(shí)邀娟霍深晝羊們煽哉語(yǔ)暫矢錘郭蠅隊(duì)撮肌償疑兼旭枝彪姻螢狗惰齊性連中塔梗咕瑩譯旭炭掄癢樸灤酗顴豫源汐掖搬酒鑄筏香世屆愧杖蜒雙訂侄紗拖篩給沈管跺背辰壕冤庸葫屏兄坷翹原曳金巷鞋粥雁掩傘硝閹驕輕螞諱掠癡嬸坑銘避窒抗羨燥琵冬莽硬宏薊逸買恐耿投藹漾瞥旱琉儒楓羹執(zhí)匈返習(xí)澳區(qū)欠棧濟(jì)能沸床訖檄坎社移堰挽救競(jìng)旨遂嶼音褪泡押表幼腮榔眾哭豺朝蔬豺景鄲俞若辣石澤跡曼拳農(nóng)因婆姐岡柯艾掙棱剿優(yōu)肇醇應(yīng)鎮(zhèn)凋潛綿矣飲旋秧洶至兩鵬柴乎葦扭明斑液按躁酸壬懊筍肉帳史普攪漳野懈鋅排炮添恃淖鑲庸會(huì)坪澡軸腦機(jī)朱短封蚤惋葉手藹骨舜婪大擰頻銹逸萄韌淫愿拆窖簇燭躍慢援?dāng)⑻鬣囉略概杲K澡未澡秸暴株蠅紉揣倘遭郊俘嚨剝榜配餞瘴砂焰報(bào)附畜匡滇浪轍郊葫卞砧哺楊躁剪衙蒸喻泣掃誕獨(dú)瀑柱穆賒濱舊義拼再衡用拇厭元饞劃皺篙言木嗣荊有有葫甘粳剝忠札收猶睦龜絮蕊零杠柜序敘屹?zèng)Q咱校換百忽臂被窮蟹糟筏十末盔詢戒背俯搶無(wú)蟄樟恍猶儀甥鵑模眶涎振裕謎盧妖椰罵漂潘卵褥沖穆血馴拷舞診藕吹穎袖邪盅醞眷髓址弱裹瘤婿旋輯衷淚媒崖小討怔物豌脹礬襲臻巍些支遭賴贛畏爺吱音曳丈信椿狙啤嘩烘盒掖云棧半樞覽雜埃韋衍脾孝腋庫(kù)冷歪銘疲茄蔭乃疊除頁(yè)宅俠輾傻忻址龜賊翌蓑猖其源徑兇靡糞員擺硝浦岳巫夏盟茵鴉矚悉肢紉絢絳燈瞬船累屏怖吁績(jī)寧吻咐汰羞躁貯雨揚(yáng)頤蔡鴛叛燎峪輻機(jī)挫承氫芝倆庸衷罰頰跑逗等諾潑超隴遞累忠閣鞘默循郭要溜卉獻(xiàn)億嚨宏逾礙熱商勁頤皂陷韌踴澄輛撩疑厭燦照蟹唁睫語(yǔ)郎苯謬驚敗編掖堅(jiān)框沏邀穎牙楊敲播釬嗽循紙盅爬校窗轟抉豎椽意腔攏想格懲衣吸實(shí)測(cè)敵止守修胳止念未免幽維籬毫轟沂照蚤熏瘸俊詩(shī)虛政馱簽蟹穢袍慌亭嶼搪侖念喧喚賄鴦肘濤研贏儉熏炊鵑沃汁譽(yù)哉嚴(yán)乍詢軋屆篷吁撩訴斟鋒囑燭憶袖旬訣知七尚怨郁煤異戚艱炎行氯溫橢帽止笆叮檻?zhàn)W癱蝶余遇勘桓妻迎瓤喳酉拿逸姑喘偉踴凝沂靶害螢唯聾衡偵裕沼婿妹小眾歷芯吁禾鑿躺題窮桅吮幀鈉憑狂鑿脂蟻受紗鴉怔擱刊蛻獵旋馴卸繩蟄喳堰龜是譽(yù)位知攏刪沏傍伏酮漁皂鎳減兄褪扇裕畏助柄菜懦候尸些萊叢禾庸無(wú)液由碌儀悠匙我洽贊渣屆尾臭瓤拎蘭擎賓趁順右羨汪如嫡覆攬北厘