社區(qū)常見營養(yǎng)咨詢

社區(qū)中常見的

1案例分析某４歲零１月男孩，性格內向、害羞、膽怯，從２歲開始就不吃動物性食物，看見宰殺小動物就哭泣，身高１０３厘米，體重１７公斤。請問如何進行咨詢？23-4歲男孩的年齡身高(厘米)表(立位)年齡標準差歲月-3SD-2SD-1SD中位數+1SD+2SD+3S1D3083.587.391.194.998.7102.5106.33184.187.991.895.699.5103.3107.23284.788.692.496.3100.2104.1108.03385.289.293.197.0101.0104.9108.83485.889.893.897.7101.7105.7109.73586.490.494.498.4102.4106.4110.53686.991.095.099.1103.1107.2111.23787.591.695.799.7103.8107.9112.03888.092.196.3100.4104.5108.7112.83988.692.796.9101.0105.2109.4113.531089.193.397.5101.7105.9110.1114.331189.693.998.1102.3106.6170.8115.04090.294.498.7102.9107.2111.5115.74190.795.099.3103.6107.9112.2116.54291.295.599.9104.5108.5112.8117.24391.796.1100.4104.8109.1113.5117.84492.296.6101.0105.4109.8114.2118.54592.797.1101.6106.0110.4114.8119.24693.297.7102.1106.6111.0115.4119.94793.798.2102.7107.1111.6116.1120.54894.298.7103.2107.7112.2116.7121.24994.799.2103.7108.3112.8117.3121.841095.299.7104.3108.8112.4117.9122.541195.7100.2104.8109.4114.0118.5123.13--4歲男孩的年齡體重(公斤)表年齡標準差歲月-3SD-2SD-1SD中位數+1SD+2SD+3SD309.811.413.014.616.418.320.1319.911.513.214.816.618.520.33210.011.713.315.016.818.720.53310.111.813.515.217.018.920.73410.211.913.615.317.219.121.03510.312.013.815.517.419.321.23610.412.113.915.717.619.521.43710.512.314.115.817.819.721.73810.612.414.216.018.019.921.93910.712.514.416.218.220.122.131010.812.614.516.418.420.422.431110.912.814.616.518.620.622.64011.012.914.816.718.720.822.84111.113.014.916.918.921.023.14211.213.115.117.019.121.223.34311.313.315.217.219.321.423.64411.413.415.417.419.521.723.84511.513.515.517.519.721.924.14611.613.715.717.719.922.124.34711.813.815.817.920.122.324.64811.913.916.018.020.322.624.84912.014.016.118.220.522.825.141012.114.216.318.320.723.025.441112.214.316.418.520.923.325.6如果記不住這些數據怎么辦？4記不住這些數據怎么辦？兒童體重公式：嬰兒在0—1歲的標準體重公式：(出生體重+月齡)X

0.6；

2歲以上兒童的標準體重公式：年齡X

2

+

8

兒童身高公式：2周歲～12周歲的身高≈年齡×5+75(厘米)，平均每年長5厘米。如果連公式都記不住怎么辦？5如何預測孩子將來的身高？方案１：兒子成年身高（cm）＝[（父身高＋母身高）/2]×1.08

女兒成年身高（cm）＝（父身高×0.923＋母身高）/2方案２：男孩成年身高（cm）＝1.27×H3+54.9

女孩成年身高（cm）＝1.29×H3+42.3

（其中H3為3歲時身高實測值）

為什么要預測孩子的身高？6從該案例給我們的啟示營養(yǎng)咨詢需要一些相關知識營養(yǎng)咨詢需要一些相關工具營養(yǎng)咨詢需要一些相關人脈營養(yǎng)咨詢需要一些相關技能7第一部分－－常見營養(yǎng)咨詢方法8目前常用的營養(yǎng)咨詢方法流程圖法ＳＯＡＰ法ＤＭＡＩＣ法評分法9一、流程圖法就是把常見的咨詢問題繪制成流程圖1011流程圖法案例２：某人最近３個月出現消瘦，查體未見癌癥及癌前病變，請問如何用流程圖法進行咨詢？1213消瘦的原因有哪些？家族遺傳疾病飲食精神和運動藥物14二、ＳＯＡＰ法SOAP營養(yǎng)咨詢方法目前采用得較多的是國外流行的營養(yǎng)咨詢方法SOAP，這種方法方便、簡單、易行，包括了咨詢的重要內容，SOAP是主觀詢問（Subjcetive）、客觀檢查（Objective）、評價（Assessment）和營養(yǎng)治療計劃（Plan）英文字頭的縮寫。15

SOAP營養(yǎng)咨詢方法詢問:飲食史、飲食習慣和嗜好、飲食調查、餐次和分配比例、有無偏食史，以及烹調加工的方法等。檢查:測量身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍，以及營養(yǎng)缺乏癥體格檢查；血液常規(guī)化驗，包括白細胞總數、淋巴細胞分類，血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、視黃醇結合蛋白、血清脂蛋白及其分類等。16

SOAP營養(yǎng)咨詢方法評價:按照《推薦的每日膳食中營養(yǎng)素供給量標.準》進行飲食調查結果的評價，了解食物結構是否合理，各種營養(yǎng)素是否滿足機體需要。根據體格營養(yǎng)狀況檢查的結果評價當前的營養(yǎng)狀況。計劃:結合經濟條件和飲食習慣，根據疾病種類，在飲食營養(yǎng)原則方面給予指導，包括飲食禁忌、食物等值換算、參考食譜，以及注意事項。17案例３：某３歲小孩，長得十分乖巧，就是長期流口水，消瘦、食欲不好，請問如何咨詢？18ＳSubjcetive需要問：什么時候開始流？有沒有誘因？流的程度？流的時間段？19Ｏ：Objective口腔炎癥出牙吃手指或者玩具咽喉及扁桃體炎癥親嘴20Ａ；Assessment流口水的嚴重程度最大的可能原因對身體的影響食欲的狀況21Ｐ：Plan消除誘因止住流涎藥物治療飲食食療22三、ＤＭＡＩＣ法23便秘的營養(yǎng)咨詢24案例４：一個人到營養(yǎng)師處咨詢，述說自己最近雖然蔬菜、水果吃得多，水也喝得比較多，但便秘卻較嚴重，請給予指導。25你最有可能犯如下錯誤人云亦云，缺乏主見以偏概全，掛一漏萬蜻蜓點水，專業(yè)不專咨詢無序，思維散漫語言蒼白，缺乏主見怎么辦?26便秘營養(yǎng)咨詢流程圖27任何一個咨詢過程都包括定義Definition測量measure分析analytical改進improvement控制control這就是管理學上常聽見的DMAIC理論.28定義階段患者說他是便秘,你不能馬上肯定并相信,以免犯人云亦云，缺乏主見的錯誤即使把握度有90%也不要馬上說,應給他解釋便秘的概念,以顯示自己的專業(yè)性.耐心傾聽,表示同情,但不能太在意和驚訝,以顯示自己經常面對這樣的咨詢,小case而已．也是給患者以信心的暗示．人的自信是建立在不斷說“ＮＯ”的基礎上的。29◎定義階段正常大便的定義由三天一次到一天三次均屬正常，所以便秘的診斷必須由臨床上是否有解便困難來決定。醫(yī)學上對便秘的定義，是指每周解便次數少於三次；事實上，即使一周僅解便一次，但解便時并無疼痛或大便習慣改變，也可認為是正常。真夠專業(yè)，一來就鎮(zhèn)住了我！30如何判斷大便是否正常？色香味形內容物31發(fā)病率便秘十分常見，尤其是在現代社會，由于飲食結構的不合理及其活動減少、精神壓力過大等，成為許多人所煩惱的癥狀。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調查顯示，慢性便秘高達15%～20%。而北京地區(qū)對18～70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上。讓數據幫您說話！為什么女性的便秘比男性多？32咨詢要體現專業(yè)性，不要用估計、好象、大概、也許這些對自己沒有信心的話。是專家就一定要用數據說話，比如發(fā)病率、概率、倍數、死亡率、致殘率等。記住：不是讓您們生硬地背數據，而是讓別人感覺到這些數據是很自然地從您無限的大腦存儲中流露出的，是一種職業(yè)習慣。33測量階段要測量就首先要明白便秘的病因和分類。便秘的分類

便秘一般分為原發(fā)性便秘和繼發(fā)性便秘34便秘病因的分類飲食性原因器質性原因精神性原因內分泌原因醫(yī)源性原因太專業(yè)了，我佩服得五體投地！35器質性病變（一）結腸機械性梗阻：良、惡性腫瘤，扭轉，炎癥（憩室炎，阿米巴瘤，結核，性病肉芽腫），缺血性結腸炎，吻合口狹窄，慢性套疊，子宮內膜異位癥。

（二）直腸、肛管出口處梗阻：（1）肛管：狹窄、痔、裂；（2）直腸：直腸前突、直腸粘膜內脫垂、盆底痙攣綜合征、會陰下降綜合征。36（三）結腸神經病變及結腸肌肉異常：先天性巨結腸，后天性巨結腸，傳輸性結腸運動緩慢，巨直腸，結腸易激綜合征。（四）結腸外神經異常：各種腦部疾患，脊髓損傷、腫物壓迫、多發(fā)性硬化、支配神經異常。

器質性病變37不用著急，凡事都有解決的辦法。能把復雜的事情簡單化，這就是教師的職責和能力。我不懂醫(yī)學怎么辦?著急死了!38功能性便秘的診斷標準

慢性便秘患者缺乏確切病因，又無可解釋癥狀的器質性疾病證據，同時在過去12個月中至少達3個月連續(xù)或不間斷出現以下2項或2項以上癥狀者可診斷為功能性便秘：排便用力；糞便成塊或硬結；排便不盡感；需用手才能幫忙；每周排便少于3次。39精神障礙：（一）抑郁癥。

(二)精神?。?/p>

(三)神經性厭食．

40醫(yī)源性：(一)藥物(可待因、嗎啡、抗抑制劑、抗膽堿劑、鐵劑)．

(二)制動．臥床休息、生病等

41抗抑郁藥阿米替林

抗帕金森病藥芐托品

抗精神病藥氟哌啶醇

胃腸解痙藥優(yōu)托品

阿托品

普魯苯辛

東莨菪堿消炎鎮(zhèn)痛藥布洛芬

萘普生

卡洛芬制酸劑氫氧化鋁

硫糖鋁

平喘藥博利康尼

麻黃素降壓藥可樂定

某些β——受體阻滯劑

抗癲癇藥苯妥因抗過敏藥苯海拉明

阿片制劑嗎啡可待

洛哌丁胺

抗腫瘤藥長春新堿

瀉劑其他硫酸鋇（造影劑）

鈣劑

利尿劑等可引起便秘的藥物42內分泌異常：(一)甲狀腺功能低下。

(二)甲狀旁腺功能亢進．

(三)高血鈣癥．

(四)低血鉀癥．

(五)妊娠．

(六)糖尿?。?/p>

(七)垂體功能低下．

(八)嗜鉻細胞瘤．

43其它(一)．原發(fā)或繼發(fā)性脫水．

(二)．鉛中毒．

(三)．老年，營養(yǎng)障礙．

44不合理的飲食習慣和不良排便習慣（一）飲食攝入量不足（食物含纖維素少）。

（二）過度吸收（糞便量少）。

（三）平日活動量少。

（四）人為抑制便意。

（五）環(huán)境改變。

90%以上的便秘是由上述原因造成的，其中飲食因素是最直接的。45測量階段-----飲食因素最近三天的膳食回顧重點咨詢每天吃蔬菜的量和種類、綠葉蔬菜的種類、水果的量和種類算出咨詢對象標準身高體重所對應的每日熱量需求，找出其每日應攝入的食物種類及量，比如2400Kcal/D所對應的食物金字塔見右上圖。46分析階段以蔬菜和水果，以及主食分析為例。該患者三天中蔬菜有3碗、水果有2碗，但主食只有1碗，明顯主食的量不足。有可能是主食不足，造成使腸道所受刺激不足，反射性蠕動減弱，造成便秘；47分析階段和便秘有關的飲食因素還包括：飲水量每日是否超過1500毫升飲水的習慣（甜飲料、咖啡、茶）肉食品的攝入量菜品的咸淡（即鹽的攝入量）油脂的攝入量上述飲食相關內容均需要一一進行分析。48食物殘滓通過腸道，在機械性刺激的作用下，通過腸粘膜的正常應激，興奮直腸壓力感受器，從而形成排便反射。一些人由于生活習慣突然改變、工作、心理壓力大、如廁條件差，經常忽視便意，不及時排使，直腸粘膜應激性遲緩（不敏感），從而引起便秘。測量階段---排便習慣因素49測量階段---其他因素最近是否有活動量減少最近是否有環(huán)境改變最近是否有進行束腰和穿緊身牛崽褲50改進階段也就是提出健康處方和建議重點是飲食營養(yǎng)因素和生活方式及情緒改進有了營養(yǎng)師，便秘全搞定！51便秘的健康處方----總則總則：

以飲食、排便習慣的調節(jié)為主，輔以藥物治療，避免濫用瀉劑，注意用藥個體化。52便秘的健康處方----細則飲食習慣的適應

鼓勵患者晨起多飲水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等，適當增加活動量。非比麩（Fiberform）為小麥纖維素，由于纖維本身不被吸收，能使糞便膨脹刺激結腸運動。53便秘的健康處方----細則排便習慣的適應養(yǎng)成定時排便的習慣，可防止糞便堆積。鼓勵患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐漸恢復正常的排便習慣。在排便習慣的訓練中可結合藥物清潔腸道。54便秘的健康處方----細則藥物治療：

目的是軟化糞便，促進腸道動力，刺激排便。臨床上可根據便秘的程度、類型和性質，選用合適的通便劑，要強調合理用藥和個體化用藥，選用藥物應以減少毒、副作用及藥物依賴為原則。容積性瀉藥；潤滑性瀉劑；高滲性瀉劑；鹽類瀉劑；刺激性瀉劑；促動力藥；微生態(tài)制劑。老年便秘患者直腸內多存留大量糞便，可適當應用開塞露或肥皂水灌腸軟化糞便。

55便秘的健康處方----細則心理治療

便秘患者常伴有抑郁和焦慮癥，可加重便秘，因而需接受心理治療。雖然抗抑郁藥有引起便秘的不良反應，但有些便秘較重終日慮及如何排便，精神異常緊張者經治療無效可給予抗焦慮或抗抑郁藥物聯合治療。生物反饋治療外科治療略56控制階段---健康教育控制階段其實就是預防，使便秘的發(fā)生率和復發(fā)率都減少。這下我可以輕松了！57強調便秘的并發(fā)癥和危害

便秘一般不會對健康有重大的影響，但若沒有妥善的處理，可能會有下列并發(fā)癥：

1.

大便阻塞

2.

直腸或乙狀結腸潰瘍

3.

肛門裂傷

4.

腸扭結

58便秘的并發(fā)癥和危害大便阻塞肛門裂傷

59控制階段---預防措施大便習慣訓練排便訓練可改善便秘，最好於早餐後，或早上飲大量水後，坐在馬桶上，身體略向前傾，并按摩下腹。需天天持之以恒，久之便可養(yǎng)成定時排便的習慣。一切皆有可能！60控制階段---預防

適度的運動可促進腸胃道的蠕動，減少便秘攝取足夠的纖維素

1公克的纖維可增加20倍的糞便容積，可使糞便比較濕潤柔軟且量多，易於排出，故可預防及舒解便秘。

多喝水分每天至少1500cc以上，且視流汗量多寡而增減。

61四、評分法62案例５：如何對咨詢對象的膳食結構進行評價？63第一步驟：準備食物記錄表每類食物的份數食物/量米面谷類蔬菜水果奶制品肉禽蛋魚早餐點心午餐晚餐點心總量推薦量你的得分64第二步驟記錄所吃食物1記錄在24小時內所吃的食物和喝的飲料，將它們填寫在上表中。2盡量正確地記錄下您從每個食物組里獲得的食物的份數或其中的一部分。3把數字準確填入到合適的欄中并將每欄進行合并。4盡量準確地用各種計量單位估計該數量,比如克、毫升等。65屬于金字塔頂端的食品，比如脂肪、油和糖往往被忽略。允許誤差在20%—30%，因為這是一個相對粗略的量化評分體系。在表上列出和您能量需求相類似的人每個能量組（1800-2800Kcal/d）的推薦總份數。66第三步驟依據食物金字塔評分將前記錄表中自己所選擇的總份數同每個食物組推薦的總份數進行比較并給您自己打分。評分標準如下：①將某個食物組中的推薦份數都吃掉，乃至更多，將得到10分。②沒吃得零分。③這些兩極端值之間的數值通過用推薦份數除以您的分數再乘以10得到。67久坐的婦女和一些老年人兒童、青春期女孩、常運動的婦女、久坐的男士青春期男孩、常運動的男士熱量（KJ）6672843011676面包、谷物、大米和面食類6911蔬菜類345水果類234牛奶、酸牛奶和奶酪類2-32-32-3肉、家禽、魚、蛋和堅果類2份(141.75g)2份(170.10g)3份(198.45g)總脂肪(g)537393添加的糖量(g)90180170表1不同人所需要的食物份數68案例說明：王安林，男，一個具有無限活力的帥小伙。查表，他全天需要的能量是11700KJ左右。食物種類王所需份數