黃斑劈裂的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

黃斑劈裂的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

近年來，眼病逐年增多，是影響視力的常見疾病。按等效球鏡值分為低度(-3.00D以下)、中度(-3.00D以上、-6.00D以下)、高度(-6.00D以上)三種,其中高度近視眼常合并有眼軸延長和眼底萎縮變性等改變,稱之為病理性近視眼。臨床表現(xiàn)為屈光度<-6.00D且眼軸>26.5mm,并伴有球壁組織變薄及眼底退行性變性。眼底典型的病變包括視網(wǎng)膜劈裂,格子樣變,漆樣裂紋,彌漫性萎縮,片狀萎縮,黃斑萎縮,脈絡(luò)膜新生血管,后鞏膜葡萄腫,玻璃體后脫離,視網(wǎng)膜血管被牽拉伸直,盤周萎縮弧、出血和視盤傾斜,黃斑裂孔,視網(wǎng)膜脫離等。高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂是1999年由Takano和Kishi通過光學(xué)相干斷層掃描(opticalcoherencetomography,OCT)首先觀察到的一種視網(wǎng)膜病變,隨著OCT應(yīng)用和發(fā)展,對視網(wǎng)膜微小病變的無損傷探測逐漸敏感準(zhǔn)確,臨床關(guān)于RS的研究也逐步增多。一、高度視覺撕裂的概念和診斷(一)第三,磷系植物的裂裂形態(tài)視網(wǎng)膜劈裂是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間發(fā)生分離,形成一個或多個空隙,OCT顯示為低反射區(qū)。劈裂可發(fā)生于不同層次和不同范圍,依據(jù)視網(wǎng)膜劈裂形態(tài)的不同,可以分為外層劈裂、內(nèi)層劈裂及全層劈裂,多發(fā)于神經(jīng)纖維層與外叢狀層,偶爾發(fā)生于內(nèi)核層。位于中心凹處的高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂稱為黃斑劈裂,是高度近視眼患者視力損傷的主要因素之一。(二)視網(wǎng)膜色素上皮質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化由于高度近視眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,眼底檢查?？砂l(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微囊樣病變,但很難區(qū)分此類微囊樣外觀是由視網(wǎng)膜脫離還是劈裂引起的。而應(yīng)用OCT檢查可獲得清晰直觀的活體視網(wǎng)膜黃斑部橫斷面解剖結(jié)構(gòu)的偽彩色圖像,并可準(zhǔn)確觀察視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變,清晰顯示玻璃體與視網(wǎng)膜的牽拉關(guān)系。高付林等總結(jié)高度近視眼后鞏膜葡萄腫視網(wǎng)膜劈裂的OCT圖像,其典型特征為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚,在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間有裂隙樣的光學(xué)空間,其間有斜形或垂直的橋狀或柱狀光帶相連,以及視網(wǎng)膜色素上皮層前菲薄的中等程度反射。OCT檢查視網(wǎng)膜脫離的圖像,表現(xiàn)為在高反射神經(jīng)上皮層和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管光帶前,有一弧形向前突起的無光學(xué)反射暗區(qū),即脫離腔。視網(wǎng)膜色素上皮層光帶前緣非常光滑。視網(wǎng)膜外層劈裂所形成的劈裂腔和脫離腔一樣,腔內(nèi)充滿液體,OCT圖像也表現(xiàn)為在視網(wǎng)膜色素上皮層光帶前有一個無光學(xué)反射的暗區(qū)。由于視網(wǎng)膜劈裂的結(jié)果,常常在視網(wǎng)膜色素上皮層前有一薄層組織殘留,所以視網(wǎng)膜色素上皮層光帶前緣不如神經(jīng)上皮脫離時光滑,借此可以鑒別劈裂腔或脫離腔。此外,Sayanagi等研究了高度近視眼患者的20只眼(黃斑部孔源性網(wǎng)脫6只眼,伴黃斑裂孔的黃斑劈裂3只眼,不伴裂孔的黃斑劈裂11只眼),通過德國海德堡共焦眼底血管造影儀觀察標(biāo)準(zhǔn)和近紅外的熒光像,發(fā)現(xiàn)黃斑部孔源性網(wǎng)脫表現(xiàn)為廣泛的低熒光和中心凹處的高熒光,低熒光對應(yīng)網(wǎng)脫區(qū),高熒光對應(yīng)黃斑裂孔,而黃斑劈裂的熒光圖像除了存在個別細(xì)小的高熒光斑點(diǎn)外,其部分接近于正常。并提出高黏性的視網(wǎng)膜下積液可能阻擋了黃斑部孔源性網(wǎng)脫的信號,而黃斑劈裂不存在該現(xiàn)象。二、眼底性黃斑病變與并發(fā)癥的關(guān)系不同種族間病理性近視眼的發(fā)生率差異很大,埃及0.2%,捷克斯洛伐克1%,美國2%,日本8%,西班牙9.6%,大多數(shù)國家發(fā)生率為1%~4%。亞洲較高,非洲和太平洋群島較低。藍(lán)山眼科研究(澳大利亞,TheBlueMountainEyeStudy)報道了澳大利亞3654名居民中,近視眼性黃斑病變的發(fā)生率為1.2%。我國高度近視眼的患病率較高,群體調(diào)查患病率為0.95%,而在上海市進(jìn)行的一項小范圍調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率為6.98%。目前,還沒有關(guān)于高度近視眼患者黃斑劈裂發(fā)生率大規(guī)模研究的臨床報道。Takano和Kishi對高度近視眼患者19例32只眼,平均年齡62.7歲,平均最佳矯正視力0.17,平均眼軸長度為29.2mm,平均屈光度-16.7D,行OCT檢查,發(fā)現(xiàn)有11只眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂和(或)視網(wǎng)膜脫離(發(fā)生率約34%)。Baba等用OCT對高度近視眼伴后鞏膜葡萄腫的患者45例78只眼,平均年齡55.9歲,平均最佳矯正視力0.40,平均眼軸長度30.0mm,平均屈光度-16.8D檢查,發(fā)現(xiàn)7只眼伴有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂和(或)視網(wǎng)膜脫離(發(fā)生率約9%)。推測兩組研究發(fā)病率的差異,由納入人群視力、年齡、種族以及性別等多種因素造成。三、高度視野下的黃氏兄弟割傷的發(fā)病機(jī)制目前高度近視眼黃斑劈裂的具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確,可能是以下多種因素共同作用的結(jié)果。(一)體基底部、視盤邊緣、中心凹及視網(wǎng)膜內(nèi)纖維旁處正常玻璃體后界膜與視網(wǎng)膜內(nèi)界膜及其下的Müller細(xì)胞粘連緊密,尤其在玻璃體基底部、視盤邊緣、中心凹及視網(wǎng)膜大血管旁處。高度近視眼患者常常發(fā)生玻璃體液化和不完全后脫離,前部玻璃體牽引和中心凹前玻璃體濃縮產(chǎn)生的,對視網(wǎng)膜內(nèi)層的前后向,與切線方向的牽拉力可引起黃斑增厚、劈裂,甚至全層黃斑裂孔形成。(二)眼屈光度及眼軸特征高度近視眼患者發(fā)生后鞏膜葡萄腫后,黃斑部解剖學(xué)異常的發(fā)生率顯著提高。2013年,Henaine-Berra等采用頻域OCT對72例高度近視眼患者116只眼進(jìn)行了檢查。全部患眼屈光度為-8D以上,平均屈光度(-15.4±5.33)D,平均眼軸(28.88±2.31)mm,其中41只眼存在后鞏膜葡萄腫。檢查發(fā)現(xiàn)黃斑部解剖學(xué)異常發(fā)生率為22.41%,而存在后鞏膜葡萄腫的高度近視眼黃斑解剖學(xué)異常發(fā)生率則為53.65%。作者指出后鞏膜葡萄腫形成過程中,局部鞏膜的擴(kuò)張牽引其上的視網(wǎng)膜,使其伸展變薄。視網(wǎng)膜伸展到一定程度不再適應(yīng)擴(kuò)張的鞏膜時,就會產(chǎn)生垂直于切線方向的牽引力,同時視網(wǎng)膜血管的伸長也不能適應(yīng)擴(kuò)張的視網(wǎng)膜與鞏膜,導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間分離,產(chǎn)生黃斑劈裂。(三)視網(wǎng)膜微褶皺的形態(tài)Ikuno等在對行玻璃體切割、內(nèi)界膜剝除和注氣術(shù)后的高度近視眼視網(wǎng)膜劈裂患者的隨訪中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月的患者視網(wǎng)膜動脈走行區(qū)域有微皺褶形成,術(shù)后3~6個月時皺褶更加明顯,常規(guī)眼底檢查一般不能察覺。Sayanag等在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)未行玻璃體切割手術(shù)的高度近視眼患者也存在類似的微皺褶現(xiàn)象,而且少數(shù)患者可以在視網(wǎng)膜動、靜脈周圍同時見到。典型的微皺褶因體積太小,常規(guī)眼底檢查不能發(fā)現(xiàn),而只能通過OCT才能檢測到,且通常在OCT垂直掃描時發(fā)現(xiàn)。水平掃描很難見到,表明皺褶是在水平方向牽拉力的作用下產(chǎn)生的。視網(wǎng)膜血管主要分布于視網(wǎng)膜內(nèi)層,當(dāng)高度近視眼患者眼軸不斷增長時,視網(wǎng)膜血管的伸長不能適應(yīng)擴(kuò)張的視網(wǎng)膜,從而對視網(wǎng)膜內(nèi)層產(chǎn)生牽拉形成視網(wǎng)膜表面的微皺褶和其下的視網(wǎng)膜劈裂。(四)視網(wǎng)膜層間分離,缺乏、調(diào)溫高度近視眼眼軸增長,后極部視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮薄變,表現(xiàn)為豹紋狀眼底,嚴(yán)重者可透見大片白色鞏膜組織。萎縮變性的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜會削弱視網(wǎng)膜各層之間的聯(lián)系,從而造成視網(wǎng)膜層間分離,致使視網(wǎng)膜劈裂形成。反映在多焦電生理檢查中,為a波和b波波幅降低、波峰潛伏期延遲。典型的變性性視網(wǎng)膜劈裂囊腔,位于外叢狀層和內(nèi)顆粒之間,腔內(nèi)有呈橋樣連接的視網(wǎng)膜條索,病理形態(tài)改變及OCT特征與高度近視眼性視網(wǎng)膜劈裂相似,不同之處在于視網(wǎng)膜退行性改變位于周邊部,而高度近視眼患者位于后極部。(五)變薄現(xiàn)象出現(xiàn)有研究指出后鞏膜葡萄腫的部位,可以出現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)層受損變薄現(xiàn)象。液化的玻璃體通過微小內(nèi)層孔進(jìn)入并蓄積在視網(wǎng)膜層間,導(dǎo)致視網(wǎng)膜層間分離以及劈裂形成,同時極薄的網(wǎng)狀劈裂內(nèi)層對液化的玻璃體有一定滲透性,可導(dǎo)致劈裂加重。四、視力下降的患眼和視力改變Gaucher等對高度近視眼伴有黃斑劈裂的患者23例(29只眼)進(jìn)行了為期31個月的隨訪觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)10只眼(34.5%)出現(xiàn)黃斑脫離,6只眼(20.7%)出現(xiàn)黃斑裂孔,8只眼(27.6%)出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜,5只眼(17.2%)出現(xiàn)視網(wǎng)膜玻璃體牽拉,僅有4只眼(13.8%)未出現(xiàn)并發(fā)癥,其中一些患眼還出現(xiàn)了2種及以上的合并癥。至隨訪結(jié)束最終,有20只眼視力下降,9只眼視力穩(wěn)定,視力下降的患眼中有10只眼存在黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離,10只眼存在病理性黃斑結(jié)構(gòu)改變(如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等)。在29只患眼中,有12只眼未出現(xiàn)玻璃體后脫離,12只眼可見Weiss環(huán),表明存在完全性玻璃體后脫離,5只眼出現(xiàn)不全玻璃體后脫離,黃斑區(qū)仍有玻璃體附著。Shimada等對高度近視眼伴黃斑劈裂的患者8只眼進(jìn)行了為期2年的隨訪,隨訪期間未實(shí)施手術(shù)等任何干預(yù)措施,最終2只眼出現(xiàn)了不伴黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離。另有2只眼出現(xiàn)了黃斑裂孔,其中1只眼合并有視網(wǎng)膜脫離,3只眼出現(xiàn)了視網(wǎng)膜前膜。其中有2只眼合并黃斑裂孔。在全部觀察過程中,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度持續(xù)增加。而出現(xiàn)合并癥狀的患眼,較未出現(xiàn)合并癥狀的患眼最佳矯正視力均有明顯下降(>0.2,標(biāo)準(zhǔn)化LogMAR視力表)。上述研究表明高度近視眼發(fā)生黃斑劈裂,是一個慢性進(jìn)行性的病變過程。黃斑劈裂早期光感受器和色素上皮層間的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)沒有完全破壞,營養(yǎng)物質(zhì)從脈絡(luò)膜毛細(xì)管層到光感受器的運(yùn)輸,在一定程度上還能滿足光感受器的存活,患者未訴及視力的進(jìn)行性下降。如果持續(xù)時間較長,玻璃體液體不斷進(jìn)入視網(wǎng)膜層間及視網(wǎng)膜下,加之玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉作用持續(xù)存在則可導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度不同程度地增加,致使光感受器受損。常常并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜、黃斑裂孔等病變,最終嚴(yán)重影響視力。因此,高度近視眼患者定期行OCT檢查及時發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂,對早期制定治療方案,預(yù)防黃斑裂孔形成和視力的進(jìn)行性減退有一定意義。五、高度視覺治療黃眼爆炸(一)光凝、冷凝器或聯(lián)合應(yīng)用在視網(wǎng)膜劈裂所對應(yīng)的鞏膜處行光凝或冷凝,可以促進(jìn)劈裂層間的粘附,增強(qiáng)視網(wǎng)膜色素上皮液體的轉(zhuǎn)運(yùn)功能,促進(jìn)劈裂層間或視網(wǎng)膜下液的吸收。光凝、冷凝或兩者聯(lián)合應(yīng)用,主要適用于位于周邊部的或從周邊部向黃斑發(fā)展的視網(wǎng)膜劈裂?？梢苑乐蛊溥M(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生并發(fā)癥,但黃斑區(qū)電凝或光凝會損傷黃斑視功能,對視力會有不同程度的損害。Hoerauf等認(rèn)為激光治療僅對解剖結(jié)構(gòu)清晰的早期視網(wǎng)膜劈裂有效,但不能排除激光治療會加速視網(wǎng)膜脫離。對晚期視網(wǎng)膜劈裂,其治療失敗比例相對較高。因此,目前臨床很少采用激光治療高度近視眼伴發(fā)的黃斑劈裂。(二)黃斑案件的治療主要適于中心視力明顯下降和(或)伴有視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等嚴(yán)重合并癥的高度近視眼伴有黃斑劈裂的患者。然而,手術(shù)成功率要低于非高度近視眼患者。1.玻璃體切割術(shù)(parsplanavitrectomy,PPV):對高度近視眼伴發(fā)黃斑劈裂的患者施行PPV的主要目的,是通過去除玻璃體和(或)黃斑前膜的牽拉作用促使視網(wǎng)膜劈裂復(fù)位。近年來,隨著23G經(jīng)結(jié)膜免縫合微創(chuàng)PPV顯微手術(shù)系統(tǒng)的推出,手術(shù)損傷更小、時間更短,并發(fā)癥少,恢復(fù)快,使PPV更加安全、可靠,成為目前治療高度近視眼黃斑劈裂常用的外科方法。一般手術(shù)方式包括經(jīng)睫狀體平坦部行PPV聯(lián)合或不聯(lián)合內(nèi)界膜及玻璃體后皮質(zhì)剝除,玻璃體腔注入填充物(氣體或硅油)等。PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除及玻璃體內(nèi)氣體填充術(shù),是近年來常用也是報道較多的方法。2006年,Ikuno等對5例(6只眼,無黃斑裂孔)有明顯視力下降的高度近視眼伴有視網(wǎng)膜劈裂的患者進(jìn)行了PPV手術(shù),并采用在藥物(曲安奈德注射液)輔助下剝除后極部玻璃體皮質(zhì)、吲哚氰綠染色剝除約2~3D直徑大小的內(nèi)界膜,最后使用空氣與16%的全氟丙烷混合氣體填充,術(shù)后保持俯臥位至少2周。術(shù)后全部患眼黃斑劈裂對合復(fù)位良好,視力提高2行以上。另一項臨床研究中,Ikuno等對伴有黃斑裂孔和黃斑劈裂的高度近視眼8只眼進(jìn)行相同手術(shù)方式,結(jié)果發(fā)現(xiàn)有2只眼(25.0%)黃斑裂孔閉合,3只眼(37.5%)視力提高,2只眼(25.0%)視力降低,3只眼(37.5%)視力無變化。進(jìn)一步對已完成PPV手術(shù)的44只眼進(jìn)行分析,表明術(shù)前合并存在不同的病理性黃斑結(jié)構(gòu)改變(如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等)是影響術(shù)后視力提高的主要因素之一。另外,年齡、病程長短、術(shù)前視力也是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,合并有黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離的患者,PPV手術(shù)能獲得更好的療效。PPV手術(shù)中常用藥物(曲安奈德注射液)輔助染色來分辨玻璃體和玻璃體后皮質(zhì),盡可能地發(fā)現(xiàn)和清除殘留的后皮質(zhì),縮短手術(shù)時間,減少炎癥反應(yīng)。目前,尚未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。此外,越來越多的研究表明,用于剝除內(nèi)界膜的染色劑吲哚青綠,對視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層和色素上皮層均有毒副作用,因此臨床已經(jīng)很少使用。填充物方面,對于單純黃斑劈裂者,多采用氣體填充。目前,對于PPV手術(shù)中是否要剝除內(nèi)界膜還無一致定論。部分學(xué)者認(rèn)為由于高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜較薄,PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)易繼發(fā)黃斑裂孔。并且有些報道認(rèn)為不剝除內(nèi)界膜也能達(dá)到良好療效。Kwok等對高度近視眼伴發(fā)黃斑劈裂的患者9只眼,進(jìn)行了PPV及氣體填充術(shù)。其中7只眼(77.8%)劈裂完全復(fù)位,2只眼(22.2%)部分復(fù)位,平均中心視力提高3.6行。Hirakata等對高度近視眼伴有視網(wǎng)膜劈裂的患者16只眼(其中11只眼合并黃斑部視網(wǎng)膜脫離)進(jìn)行了PPV手術(shù),其中6只眼聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù),術(shù)后全部患眼的視網(wǎng)膜劈裂和脫離成功復(fù)位,9只眼視力提高。反對者認(rèn)為,剝除內(nèi)界膜能消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉,減少黃斑前膜的生長幾率。組織病理學(xué)上,Bando等發(fā)現(xiàn)內(nèi)界膜上的膠原纖維和細(xì)胞成分,可能在黃斑劈裂的形成中起重要作用。Sayanagi等也報道了對已行PPV手術(shù)但未剝除內(nèi)界膜的頑固性高度近視眼伴黃斑劈裂的患者,實(shí)施去除殘留玻璃體后皮質(zhì)及內(nèi)界膜聯(lián)合注氣手術(shù)。術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位良好,視力提高明顯。但頑固性黃斑劈裂,是否由殘留的玻璃體后皮質(zhì)引起尚不可確定。最新的一篇報道中,Taniuchi等回顧性研究了高度近視眼性黃斑病變患者64例71只眼(≤-8.0D,且眼軸長度≥26.0mm)。其中,26只眼只有黃斑劈裂,30只眼存在黃斑脫離,15只眼伴有黃斑裂孔。對這些患眼進(jìn)行了聯(lián)合或不聯(lián)合剝膜的PPV手術(shù)。在末次隨訪時除黃斑裂孔組與對照組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,而黃斑劈裂組和黃斑脫離組的術(shù)后最佳矯正視力均有提高,與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義,且與年齡及是否剝膜存在著顯著的相關(guān)性。2.鞏膜加固術(shù):黃斑區(qū)局部對應(yīng)區(qū)域的鞏膜外加固能增強(qiáng)鞏膜的抵抗力,阻止眼軸進(jìn)行性延長,也有利于緩解后鞏膜葡萄腫患者的玻璃體視網(wǎng)膜牽引,促進(jìn)網(wǎng)膜復(fù)位。鞏膜加固術(shù)主要適于伴有后鞏膜葡萄腫的高度近視眼患者,同時伴有黃斑劈裂及局部視網(wǎng)膜淺脫離的患者,對于合并有黃斑裂孔的視網(wǎng)膜劈裂也有較好的療效。與PPV手術(shù)相比,鞏膜加固術(shù)操作簡便、安全,眼內(nèi)損傷小,術(shù)后解剖和功能復(fù)位良好,眼內(nèi)并發(fā)癥少,術(shù)后不需要患者保持俯臥位。此外,球內(nèi)操作(如內(nèi)界膜剝除或注氣)不可避免地會在一定程度上損傷周邊視網(wǎng)膜,而鞏膜加固術(shù)卻對周邊視野影響很小。Ward等對高度近視眼患者59例(59只眼)進(jìn)行了鞏膜加固術(shù)。術(shù)中使用寬為1cm的捐獻(xiàn)者鞏膜,并進(jìn)行了為期5年的隨訪。結(jié)果顯示眼軸長度的增長都得到了有效控制,且視網(wǎng)膜劈裂復(fù)位良好,均無視力減退及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,僅有個別患者術(shù)眼出現(xiàn)了一過性眼壓升高、脈絡(luò)膜少量滲出和短時眼球活動受限,經(jīng)藥物治療或觀察均在短期內(nèi)恢復(fù)。Bando首次對這一手術(shù)做了改進(jìn),在硅膠條中加入彎曲成一定形狀的不銹鋼絲做成特殊的外墊壓物,從而使黃斑部墊壓嵴保持穩(wěn)定。Zhu等對高度近視眼伴有黃斑劈裂患者24例(24只眼)施行了鞏膜加固術(shù)(患者平均年齡33歲,平均最佳矯正視力為0.1,平均屈光度為-14.5D),術(shù)中在后極部鞏膜葡萄腫處植入1塊8mm×8mm的鞏膜加固片,再用寬度為12~14mm的鞏膜扣帶加固。術(shù)后,患者20例(20只眼)(83.33%)的黃斑劈裂完全復(fù)位,18例(18只眼)(75.00%)平均最佳矯