證素辨證在臨床應(yīng)用中的問題及改進(jìn)措施

證素辨證在臨床應(yīng)用中的問題及改進(jìn)措施

疾病和疾病的診斷是醫(yī)生最基本的工作。中醫(yī)診斷系統(tǒng)是中醫(yī)醫(yī)生的診斷行為。中醫(yī)認(rèn)為人是一個整體,人體的生理機(jī)能與自然界的一般變化相適應(yīng),當(dāng)人體產(chǎn)生疾病時,可以通過中醫(yī)“四診”信息了解人體生理功能和病理變化,據(jù)此辨證施治。證是臨床遣方用藥的基礎(chǔ),辨證的準(zhǔn)確程度直接關(guān)系到臨床療效。當(dāng)前,各種辨證方法相互錯雜,有八綱辨證、氣血津液辨證、病因辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等。各種辨證方法都從不同的視角、層次,對“證”進(jìn)行認(rèn)識,各有一定的特點和適用范圍,但又各不全面,需要互相補充。朱文鋒教授構(gòu)建的以證素辨別為核心的“證素辨證”新體系,揭示了辨證的基本原理和普遍規(guī)律。該體系辨證思維模式,就是根據(jù)癥狀等臨床信息而識別證素,然后由證素組合作出證名診斷。辨證思維的基本原則是以癥為據(jù),從癥辨證。證候—證素—證名,3個認(rèn)識環(huán)節(jié),思維層次分明,這種診斷模式學(xué)習(xí)時便于理解,臨床時容易掌握,既有規(guī)律可循,又能體現(xiàn)中醫(yī)辨證的圓機(jī)活法,并能克服辨病分型、以證套癥的弊端,從而使辨證準(zhǔn)確。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和辨證思維規(guī)律,通過大樣本的流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計,采用特爾菲方法對名老中醫(yī)的辨證經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)處理,古今文獻(xiàn)資料的查閱研究,尤其是通過反復(fù)的臨床辨證實際運用等,運用數(shù)據(jù)挖掘和信息處理技術(shù),確定了各證候?qū)ο嚓P(guān)證素的診斷貢獻(xiàn)度,綜合制定出“證候辨證素量表”。這就使基于“證素辨證”原理開發(fā)中醫(yī)診療系統(tǒng)有了良好的基礎(chǔ)。成立證素的診斷根據(jù)證素辨證原理,朱文鋒教授制定了“證候辨證素量表”,并明確了證素診斷的標(biāo)準(zhǔn):一般以積分值“100”作為通用閾值,即各癥狀對各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過100時,即可診斷為該證素成立。同時,可根據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重,即總權(quán)值<70,該證素的診斷不能成立;總權(quán)值70-100,該證素屬Ⅰ(一級,較輕);總權(quán)值101-150,該證素屬Ⅱ(二級,明顯);總權(quán)值>150,該證素屬Ⅲ(三級,嚴(yán)重)。基于證素辨證原理、證候辨證素量表、證素診斷等研制的中醫(yī)診療系統(tǒng),初步嘗試了中醫(yī)臨床定量診斷,但在臨床實踐應(yīng)用過程中還存在一些不足之處。1.癥狀的整體擬合度根據(jù)“證候辨證素量表”,各證候?qū)ο嚓P(guān)證素的診斷貢獻(xiàn)度是已確定的,但癥狀之間存在一些層次等級、遞進(jìn)等關(guān)系時,易造成癥狀的重復(fù)采集。如“頭痛、顛頂痛、偏頭痛、后頭痛、頭項強痛”這樣一組癥狀具有層次歸類關(guān)系,各癥狀對證素都有固定的積分值,如表1所示。那么“頭痛”應(yīng)為“顛頂痛、偏頭痛、后頭痛、頭項強痛”的上位類,當(dāng)詢問就診者,“頭痛嗎?哪痛?”就診者只是“頭痛”,那就累加“頭痛”這一癥狀對各相應(yīng)證素的積分,但若就診者有明確的頭痛的部位,如“顛頂痛”,那就會累加“頭痛”+“顛頂痛”對各相應(yīng)證素的積分值,而“顛頂痛”就是“頭痛”的一種,如此就造成癥狀重復(fù)采集,增加了相應(yīng)證素的積分值。還有當(dāng)癥狀間存在程度遞進(jìn)關(guān)系時,也易造成癥狀的重復(fù)采集。如心煩(自覺情緒煩亂)、煩躁(因情緒煩亂而躁動不安),當(dāng)患者有“煩躁”癥狀,必定有“心煩”,若“心煩”+“煩躁”同時選擇,也就會提高了相應(yīng)證素的積分值。首先,癥狀的配對性問題?！白C候辨證素量表”中疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)分開羅列的,但臨床中不同病位的不同疼痛性質(zhì)對各證素的貢獻(xiàn)度應(yīng)該是不一樣的,所以疼痛部位、疼痛性質(zhì)在四診信息采集過程應(yīng)該配對收集。其次,診斷結(jié)果的配對性問題。證素辨識的結(jié)果只是列出若干病位、病性的證素,并未明確病位、病性對應(yīng)的結(jié)果。而在臨床中往往需要確定不同病位的具體病性,才能據(jù)證立法,方隨法出。如一個上熱下寒的患者,是肺熱熾盛證+脾陽虛證。若僅列出:肺、熱、脾、陽虛,就難以進(jìn)一步根據(jù)“證素”明確辨識相應(yīng)的“證”了?！白C候辨證素量表”列出了各證候?qū)ο嚓P(guān)證素的診斷貢獻(xiàn)度,以負(fù)分值的形式反映了一些證候?qū)ψC素的否定意義,但數(shù)量很少,特殊癥狀群的作用不突顯。特殊癥狀群,即特異性癥狀群的組合,對某證素判斷有決定性作用。也就是某些癥狀組合群能提高或降低某個證素成立的閾值。如張仲景《傷寒論》少陽病小柴胡湯后有一句“但見一癥便是不必悉具”。說明了若只注意病癥的一般規(guī)律,忽視了反映疾病本質(zhì)的那一癥或癥狀群,易被紛亂的癥狀所迷惑而誤入歧途,使治療走了彎路?！暗娨话Y便是不必悉具”從解決矛盾特殊性方面為醫(yī)家提出了一個重要治療原則。又如脈癥應(yīng)與不應(yīng)的問題,脈象和癥狀,同為疾病本質(zhì)反映于外的表象。脈癥之間有相應(yīng)者,有不應(yīng)者,因而必須參合脈象及癥狀,做到分析癥狀有脈可憑,審察脈象有癥可參,才能達(dá)到辨證有據(jù),施治有方?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有很多關(guān)于“脈癥不應(yīng)”的論述,如色脈不應(yīng)、形脈不應(yīng)、脈與陰陽不應(yīng)、脈與四時不應(yīng)、脈與其他癥狀不應(yīng)等。整部《黃帝內(nèi)經(jīng)》,不但只字未提“舍脈從癥”或“舍癥從脈”的問題,而且認(rèn)為脈與癥都是疾病本質(zhì)的真實表現(xiàn),不能隨意舍去。應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”,將脈象與各種癥狀綜合分析,究其“脈癥不應(yīng)”之機(jī)制,以準(zhǔn)確辨別疾病的新久,推測其輕重預(yù)后。張仲景也以“脈癥不應(yīng)”之處為辨證關(guān)鍵。維過渡熱和中醫(yī)基礎(chǔ)中醫(yī)診療系統(tǒng)不能替代中醫(yī)醫(yī)生,但可以輔助診斷,首先在信息采集時按四診采集表進(jìn)行采集可以避免思維定勢、以主觀經(jīng)驗為主導(dǎo)進(jìn)行采集;避免思維過渡發(fā)散,出現(xiàn)靈活有余而規(guī)范不夠的情況;避免醫(yī)、患兩方相互誤導(dǎo);提供專業(yè)性約束,避免違反中醫(yī)基本理論,避免“以證套癥”。其次,以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),在辨識過程可以經(jīng)典案例(或以往醫(yī)生個人療效確切的成功案例)為指導(dǎo),為醫(yī)生診斷提供有力參考。再者,進(jìn)行中醫(yī)藥的智能化數(shù)據(jù)處理和診斷治療是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重要組成部分,使中醫(yī)病案能完整、規(guī)范存貯,也是為更好地推進(jìn)中醫(yī)藥保持其優(yōu)勢與特色的重要方法。2.中醫(yī)診斷和治療系統(tǒng)的質(zhì)量控制2.1癥狀加量的處理(1)防止四診信息重復(fù)采集。系統(tǒng)疏理癥狀之間的層次關(guān)系、遞進(jìn)關(guān)系。對于癥狀群之間有層次關(guān)系的,當(dāng)選擇下位類,上位類自動處于非選定狀態(tài),如“顛頂痛”+“頭痛”時,系統(tǒng)只選擇“顛頂痛”癥狀對相應(yīng)的證素進(jìn)行分值的累加。當(dāng)存在癥狀群之間程度遞進(jìn)關(guān)系時,系統(tǒng)自動選擇程度重者,如“心煩”+“煩躁”時,系統(tǒng)只選擇“煩躁”癥狀對相應(yīng)的證素進(jìn)行分值的累加。(2)排他性問題的處理。排它性,即非此即彼。如苔薄、苔厚,系統(tǒng)應(yīng)控制只能選擇其一。(3)配對性:四診采集過程配對癥狀進(jìn)行配對采集。(4)系統(tǒng)提供專業(yè)性指導(dǎo)下四診信息采集:如要素診舌、要素診脈等,來規(guī)范中醫(yī)師的采集行為,使其符合中醫(yī)理論。2.2中醫(yī)診斷系統(tǒng)證名的選擇方法(1)證素診斷結(jié)果要注意證素間的配對性問題,如上熱下寒等。因此,首先要系統(tǒng)疏理證素間的一般組配規(guī)律,如與病位證素“腎”相關(guān)的主要病性證素為:陰虛、陽虛、氣虛,而不相關(guān)(或說不直接匹配)病性證素為:血虛、血瘀,又如“肝”可配:血虛、陰虛,而不可配:陽虛、食積等。如此,通過證素間一般組配規(guī)律的系統(tǒng)疏理,使系統(tǒng)在根據(jù)證素組成證名時符合中醫(yī)理論。(2)基于案例優(yōu)化的相似檢索進(jìn)行輔助求解辨識結(jié)果。當(dāng)中醫(yī)師判定系統(tǒng)辨識結(jié)果不夠準(zhǔn)確時,可以借鑒經(jīng)典案例或臨床療效確切的案例。在中醫(yī)診療系統(tǒng)中,以案例的形式來表示知識,其推理過程就是在案例庫中檢索與當(dāng)前求解匹配的相似案例,并作適當(dāng)調(diào)整,使之適應(yīng)于所求解的問題。一旦匹配或調(diào)整后匹配成則該案例中解決問題的措施即可作為當(dāng)前問題的解。案例知識的檢索與匹配是實現(xiàn)案例的關(guān)鍵,其主要目的是根據(jù)對新問題的定義和描述從案例知識中檢索出最佳案例作為新的求解依據(jù)。因此,案例推理是一個模式的識別和匹配過程,是對專家經(jīng)驗思維的模擬。(3)以中醫(yī)誤診學(xué)為指導(dǎo),建立負(fù)反饋機(jī)制。中醫(yī)誤診學(xué)以研究中醫(yī)臨床誤診現(xiàn)象的原因、規(guī)律及其防范為主要內(nèi)容。在臨床上誤診的形式分為4類:錯誤診斷、延誤診斷、漏誤診斷和斷誤病情。錯誤診斷又包括病因、病位、病性、病名的判斷錯誤;延誤診斷是診斷時間的滯后;漏吳診斷是診斷結(jié)論的不完整;斷誤病情是在病情復(fù)雜的情況下錯誤判斷了病證的輕重緩急。在中醫(yī)診療系統(tǒng)中,可以誤診案例為教訓(xùn),進(jìn)行負(fù)反饋指導(dǎo)。2.3給藥方案推薦的干預(yù)方案中醫(yī)臨床講求理法方藥。系統(tǒng)中提供的各種干預(yù)方案應(yīng)明確其適用癥、證、病(中醫(yī)疾病或西醫(yī)疾病)。當(dāng)系統(tǒng)采集臨床案例的癥、證、病與系統(tǒng)提供的干預(yù)方案適用的癥、證、病相匹配時,便可作為推薦干預(yù)方案。但如同中藥有配伍禁忌一樣,干預(yù)方案有適用的情況就有不適用的情況,因此,應(yīng)標(biāo)明各種干預(yù)不適用的癥、證、病,即充分考慮使用禁忌的排除情況,對干預(yù)方案進(jìn)行負(fù)反饋控制,從而提高系統(tǒng)推薦干預(yù)方案的可靠性。總之,只有對中醫(yī)診療系統(tǒng)從癥狀采集、辨識到推薦干預(yù)方案等各階段進(jìn)行有效的質(zhì)量控制,才能提高中醫(yī)診療系統(tǒng)辨識的