copd急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的指征

copd急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的指征

1無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用指征無創(chuàng)正壓通氣治療效果可靠，在copd急性惡化期間被廣泛使用，但如果選擇不足，可以延誤既有空氣通氣的時間。因此，無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用已成為研究的重點。目前研究較多的是意識障礙程度評分、急性生理與慢性健康評分、簡明急性生理功能評分、序貫器官衰竭估計評分等,但上述指標(biāo)在急救過程中往往較難實施。血氣分析檢測方便,本研究試從動脈血pH值的變化探討COPD急性加重期嚴(yán)重呼吸衰竭行無創(chuàng)正壓通氣治療的指征。2數(shù)據(jù)和方法2.1不同性別患者的血ph值比較2002年9月～2007年3月,我院呼吸科收治COPD急性加重期呼吸衰竭患者113例,均符合中華醫(yī)學(xué)會2002年COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照以下臨床特點分組:對照組41例,中、重度呼吸困難,呼吸頻率大于25次/分,高碳酸血癥,低氧血癥,初始動脈血pH值超過7.25,其中男27例,女14例,年齡(71±9)歲。研究組72例,嚴(yán)重呼吸困難,呼吸頻率大于35次/分,嚴(yán)重低氧血癥,高碳酸血癥,根據(jù)動脈血pH值將研究組再分2個亞組,初始動脈血pH值小于或等于7.10為Ⅰ組,共33例,男21例,女12例,年齡(75±8)歲;初始動脈血pH值超過7.11但小于7.24為Ⅱ組,共39例,男23例,女16例,年齡(73±10)歲。入選病例均排除血流動力學(xué)不穩(wěn)定,呼吸停止或伴意識喪失的呼吸暫停,不能清除氣道分泌物的患者。3組的性別、年齡比較均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。2.2韋康bipap呼吸所有病例均予常規(guī)治療和無創(chuàng)正壓通氣治療。常規(guī)治療:氧療,予支氣管擴張藥、腎上腺皮質(zhì)激素、呼吸興奮藥、抗菌藥物治療等。無創(chuàng)正壓通氣采用韋康BiPAP呼吸機,S/T模式,硅膠面罩連接,吸入氣體濕化,SaO2等于或超過0.92,吸氣壓力從10cmH2O(10cmH2O=0.98kPa)逐漸增加,最高不超過30cmH2O,呼氣末壓力從4cmH2O開始上調(diào),最高不超過20cmH2O,使潮氣量等于或超過6mL/kg;通過最低呼吸頻率、壓力上升時間及最大吸氣時間的設(shè)定使吸氣時間與呼氣時間比小于1∶2。2.3觀察指標(biāo)3組均于行無創(chuàng)正壓通氣0.5、2、4、24及48h做動脈血氣分析,記錄pH值。計算2h內(nèi)與2h后至48h的失敗率。2.4呼吸并發(fā)癥的預(yù)防成功的標(biāo)準(zhǔn):呼吸困難、意識狀態(tài)及血氣指標(biāo)改善,呼吸衰竭糾正。失敗的標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受無創(chuàng)正壓通氣;②需緊急氣管插管,包括不能清除氣道分泌物,呼吸困難或意識障礙進行性加重,低氧血癥進行性加重,血流動力學(xué)不穩(wěn)定或呼吸將停止者;③死亡。研究終點為行無創(chuàng)正壓通氣失敗或成功。2.5統(tǒng)計處理采用SPSS10.0軟件。計量資料以(xˉ±s)(xˉ±s)表示,用t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。3結(jié)果3.13h后至48hph值詳見表1。各組無創(chuàng)正壓通氣2hpH值均顯著升高(P﹤0.05),繼續(xù)無創(chuàng)通氣,2h后至48hpH值均無明顯變化(P﹥0.05)。3.23組不同時點失敗率比較Ⅰ組無創(chuàng)正壓通氣治療2h內(nèi)失敗率與2h后至48h失敗率分別為36%(12/33)、43%(9/21),Ⅱ組分別為23%(9/39)、17%(5/30),對照組分別為10%(4/41)、16%(6/37),3組無無創(chuàng)正壓通氣治療2h內(nèi)失敗率與通氣2h后至48h失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P﹥0.05)。3.33成功病例與失敗病例ph值比較在繼續(xù)行無創(chuàng)正壓通氣2h后至48h的病例中,Ⅰ組21例中成功12例,失敗9例,Ⅱ組30例中成功25例,失敗5例,對照組37例中成功31例,失敗6例,成功病例與失敗病例pH值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)。詳見表2。4動脈血ph值變化無創(chuàng)正壓通氣作為COPD急性加重期時呼吸衰竭的治療手段之一,國內(nèi)已將其應(yīng)用于符合氣管插管指征的患者。影響無創(chuàng)正壓通氣因素較多,其應(yīng)用指征須作綜合評價,但最終決定很大程度上仍依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。因此,尋找簡便、實用的指標(biāo)具有臨床應(yīng)用價值。MERLANI等研究表明動脈血pH值是預(yù)測無創(chuàng)正壓通氣的獨立性指標(biāo),提示動脈血pH值有著重要的預(yù)測價值。本研究觀察所見,無創(chuàng)通氣治療2小時各組的動脈血pH值顯著提高,繼續(xù)通氣2小時后至48小時的pH值改變不明顯。無創(chuàng)正壓通氣治療2小時內(nèi)失敗率與通氣2小時后至48小時失敗率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示通氣2小時后動脈血pH值變化轉(zhuǎn)為相對平穩(wěn),觀察2小時并未耽誤有創(chuàng)通氣時機,可把通氣開始至2小時作為觀察pH值變化最佳時間段。本文病例中,無創(chuàng)通氣2小時后至48小時的失敗病例的動脈血pH值(小于7.25)