冠心病的介入治療

冠心病的介入治療

心內(nèi)科任雨笙冠心病的診斷方法病史易患因素+典型癥狀心電圖平板試驗(yàn)血化驗(yàn)心肌酶學(xué)心超室壁活動冠脈造影金標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)超聲白金標(biāo)準(zhǔn)其他核素正電子心肌掃描高速CT掃描

藥物治療和血管重建冠心病是危害人類健康的常見疾病。冠心病在藥物治療上取得了顯著的進(jìn)展。但許多有冠狀動脈粥樣硬化，且伴明顯血管狹窄的患者仍需要冠狀動脈血管重建以保證病變處血管的血流通暢、緩解心肌缺血癥狀、提高生活質(zhì)量及延長壽命。血管重建的分類冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠心病的經(jīng)皮介入治療（PCI）冠心病介入治療的種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù)冠狀動脈造影造影過程:

導(dǎo)管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，然后找到左或右冠狀動脈口，并向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量。通過冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制定進(jìn)一步治療方案。診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動脈造影的適應(yīng)證、禁忌證適應(yīng)證典型心絞痛不典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其他無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥的心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功能受損感染急性心肌炎冠狀動脈造影的步驟術(shù)前準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前20min給予安定10mg肌注備皮橈、股動脈穿刺導(dǎo)入造影導(dǎo)管至升主動脈冠狀動脈造影的步驟左右冠狀動脈造影左心室造影腎動脈造影術(shù)中用藥冠狀動脈造影的步驟術(shù)后處理平臥24h沙袋壓迫6h檢測血壓心率及脈搏搏動抗生素冠脈造影并發(fā)癥死亡率：<0.2%造影劑：過敏心腎功能損害嚴(yán)重心律失常：室顫停搏血管內(nèi)膜夾層：機(jī)械創(chuàng)傷所致周圍血管：出血血腫痙孿血栓形成栓塞動靜脈瘺假性動脈瘤

感染：局部或全身器械斷裂：導(dǎo)絲或?qū)Ч苄睦碚系K：冠心病介入治療的種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù)定向冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù)冠心病介入治療的歷史與現(xiàn)狀

1977年Gruntzing進(jìn)行首例冠狀動脈成形術(shù)1990年美國完成PTCA20余萬例1999年美國行PTCA及支架術(shù)者達(dá)50萬例1984年我國進(jìn)行了第一例PTCA治療冠心病1999年全國已有28個(gè)省市百余家醫(yī)院共完成冠心介入治療近萬例目前全球每年有百余萬冠心病患者施行PCI介入治療是冠脈動脈粥樣硬化

不可缺少的手段介入治療的目的：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，避免外科冠脈搭橋術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

經(jīng)皮股（肱或橈）動脈穿刺法，將球囊導(dǎo)管沿主動脈逆行送至冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈球囊的機(jī)械作用，直接擴(kuò)張狹窄病變。其治療效果比藥物可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當(dāng)今冠心病的主要治療技術(shù)之一。PTCA的作用機(jī)制

內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴(kuò)張時(shí)使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個(gè)通道，使血流通過，是PTCA的主要機(jī)制。局部動脈瘤形成

PTCA時(shí)由于血管壁隨著紡錘形擴(kuò)張而被撐張，以致局部動脈瘤形成。斑塊壓縮與重建目前尚未證實(shí)粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。PTCA的適應(yīng)證臨床適應(yīng)證

①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛②急性心肌梗塞③左室功能受損④高齡⑤冠狀動脈搭橋術(shù)后

血管適應(yīng)證

①單支和多支血管病變，②被保護(hù)的左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包括開口處）病變，⑨中段和遠(yuǎn)端病變，⑩鈣化病變。PTCA的禁忌證①未被保護(hù)的左主干病變②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變的大隱靜脈橋③明顯擴(kuò)張血管段的病變PTCA的步驟

術(shù)前準(zhǔn)備

1、藥物準(zhǔn)備①術(shù)前用藥阿斯匹林0.1g，1次/d

3d；準(zhǔn)備置入支架者服用氯吡格雷75mg/d

3d；硫氮卓酮90mg1次/d

3d；術(shù)前20min給予安定10mg肌注。②PTCA一開始即給予肝素6000～10000u，以后每1h追加2000u。2、備皮。PTCA的操作步驟和方法

消毒、鋪巾

股（橈、股）動脈插管

PTCA前進(jìn)行冠狀動脈照影。送入導(dǎo)引導(dǎo)管，選擇暴露狹窄病變最佳的方位行靶血管造影，并將圖象顯示在參照熒光屏上。PTCA的操作步驟和方法導(dǎo)絲操作，以1800往返轉(zhuǎn)動輕巧地送至靶血管球囊到位球囊擴(kuò)張預(yù)防冠狀動脈痙攣減壓后冠狀動脈內(nèi)注射入硝酸甘油100～200ug術(shù)后觀察病變得到滿意擴(kuò)張后，最好靜候15min再將導(dǎo)絲退出血管。PTCA的術(shù)后處理

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。繼續(xù)靜滴肝素，以600～1000u/h肝素持續(xù)靜滴24h。保持靜脈通路，持續(xù)靜滴硝酸甘油和口服鈣拮抗劑，預(yù)防冠狀動脈痙攣。密切觀察穿刺局部及全身出血情況，注意有無血腫及足背動脈搏動情況。PTCA的術(shù)后處理口服阿斯匹林0.1～0.15/d，預(yù)防血小板聚集。常規(guī)用抗生素3d預(yù)防感染。對穩(wěn)定性心絞痛患者，PTCA效果理想，無任何并發(fā)癥者，術(shù)后3～6h拔除套管。其余患者宜靜點(diǎn)肝素24h，停藥3h拔除套管，加壓包扎，平臥24h，以后如無并發(fā)癥患者可下床活動。PTCA的器材和選擇

導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引鋼絲球囊導(dǎo)管壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭PTCA的療效評定

PTCA成功的指標(biāo)

術(shù)后殘余狹窄<30％。術(shù)中和住院期間無并發(fā)癥?？陀^非創(chuàng)性檢查（如201鉈心肌灌注所掃描，運(yùn)動超聲心動圖）示心肌缺血減輕。心絞痛緩解。以上3～4種指標(biāo)改善至少持續(xù)6個(gè)月PTCA的并發(fā)癥冠狀動脈損傷死亡（1-2%）冠脈穿孔和心包填塞（1%）血管夾層急性閉塞分支閉塞無再流現(xiàn)象指PCI后在無夾層，痙攣，血栓及明顯殘余狹窄時(shí)血流明顯減慢周圍血管及穿刺點(diǎn)PTCA在冠心病治療中的