蘇林雁老師ADHD的心理干預(yù)

ADHD的心理干預(yù)湘雅二醫(yī)院蘇林雁ADHD的定義 注意缺陷多動障礙（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，ADHD)又稱兒童多動癥,以與年齡不相稱的注意力不集中、多動和沖動為主要表現(xiàn)，并伴有各種共患病的常見行為障礙。注意缺陷

1、上課易分心2、做事粗心、拖拉3、心不在焉，似聽非聽4、做事易半途而廢5、易遺忘日常事物，經(jīng)常丟三落四多動1.在應(yīng)安靜的場合活動過多2.上課小動作多3.話多，插嘴，過度喧鬧沖動1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控2.行為沖動，不顧后果3、不守紀(jì)律，規(guī)則ADHD

伙伴關(guān)系不良紀(jì)律性差學(xué)習(xí)困難自尊心低

對立違抗障礙

品行障礙多維度綜合干預(yù)兒童—行為治療、認(rèn)知行為治療、社交技能訓(xùn)練家庭—輔導(dǎo)父母、協(xié)商解決問題、家庭治療學(xué)校—個體化的管理、行為技術(shù)的運(yùn)用藥物治療行為治療

行為理論認(rèn)為，異常行為和正常行為一樣，也是通過學(xué)習(xí)而獲得并因強(qiáng)化而保持下來的，因此，可以通過另一種學(xué)習(xí)來消除或矯正這一異常行為。在ADHD的管理中，行為治療是一種有效的、基本的干預(yù)措施,是其他治療方法的基礎(chǔ)行為治療的基本方法是獎賞、消退和懲罰如果你想要一種行為繼續(xù)下去，那么就獎賞該行為如果你不喜歡某一行為，但該行為并不致危險或令人不能忍受，那么不理睬該行為如果你必須阻止一種危險的或無法忍受的行為，那么就懲罰該行為獎賞獎賞對所有兒童來說，是一種有力的激勵方法①物質(zhì)獎賞②社會獎賞③活動獎賞④代幣法在治療過程中，要逐漸改變對于獎賞方式的選擇，對于幼小兒童開始可采用物質(zhì)獎賞，再過渡到代幣，換取活動獎賞消退首先觀察是什么因素對兒童的不良行為起了強(qiáng)化作用，針對找到的強(qiáng)化因素，停止對某種不良行為的強(qiáng)化，不予理睬，使其自行消退在消退治療開始時，會出現(xiàn)一些情感反應(yīng)，不良行為發(fā)生的頻度及強(qiáng)度均會明顯增加；如果父母堅持下去，不良行為就會逐漸減少對于嚴(yán)重的攻擊或破壞行為，以及嚴(yán)重的自傷或傷人者不宜采用消退法懲罰①自然結(jié)果懲罰：繼孩子的不良行為后正?；蜃匀话l(fā)生的事情，孩子經(jīng)歷了因為自己的行為而產(chǎn)生的結(jié)果，可以學(xué)會改進(jìn)自己的行為②邏輯結(jié)果懲罰：應(yīng)用邏輯結(jié)果來處理不良行為，當(dāng)孩子看到不良行為與懲罰間的明確而合理的關(guān)系時，更易于改變行為③暫時隔離法：適用于年幼兒童，當(dāng)產(chǎn)生令人不能容忍的行為時，讓他們站在某一特定的地方或坐在某一椅子上，直至所規(guī)定的時間（通常為1歲1分鐘）。這一策略應(yīng)在不良行為之后立即應(yīng)用才有較好的作用④取消特權(quán)：取消給予的獎賞物或讓孩子失去某些特權(quán)適用于較大年齡兒童，家庭管理的原則

及時反饋頻繁反饋更強(qiáng)獎賞先獎后罰事先預(yù)告保持冷靜寬宏大量：孩子、他人、自己保持連續(xù)：時間、規(guī)則、方法、全家輔導(dǎo)父母—行為矯正八步法

輔導(dǎo)父母(TrainingParent)是通過指導(dǎo)者對問題兒童父母進(jìn)行科學(xué)的和系統(tǒng)的指導(dǎo)，讓父母更好地管理和引導(dǎo)自己的孩子的心理治療方法可以單個家庭，也可以以多個家庭一塊進(jìn)行“行為矯正八步法”是美國著名兒童臨床心理學(xué)家巴克利博士在總結(jié)幾代心理治療學(xué)家的經(jīng)驗，并廣泛積累實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制的方案在歐洲多動障礙臨床指南和中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南中，都將輔導(dǎo)父母方案放在多動癥治療的顯著位置予以介紹治療目標(biāo)①改善親子關(guān)系②建立賞罰分明的家庭制度③改變父母的教育方式④增加孩子的為社會所接受的行為，減少社會所不能容忍的行為⑤為孩子將來走向社會做準(zhǔn)備年齡在10歲以內(nèi)語言發(fā)育基本正常沒有嚴(yán)重的對立違抗、攻擊或破壞行為如果存在以下情況，不宜進(jìn)行父母之間存在嚴(yán)重的矛盾或婚姻危機(jī)，家庭氣氛緊張家庭成員之間不一致輔導(dǎo)分步進(jìn)行，每次要對上一步進(jìn)行總結(jié)，然后介紹下一步的概念、原理和方法，并布置家庭作業(yè)每1-2周一次，8次為一療程每一步都建立在前一步的基礎(chǔ)上，需要嚴(yán)格按規(guī)則操作。有的孩子也許會用一個月甚至幾個月的時間去完成一步，在順利完成上一步之前不要進(jìn)入下一步驟①設(shè)置親子游戲時間②運(yùn)用表揚(yáng)使孩子服從③用關(guān)注法增加良好行為④建立家庭代幣方案

⑤用扣分法管理不良行為⑥用暫時隔離法處理嚴(yán)重的不良行為⑦獲得老師的合作⑧擴(kuò)大隔離法的使用范圍設(shè)置親子游戲時間目標(biāo)注意和承認(rèn)孩子的良好行為，獲得孩子的信任欣賞和享受和孩子在一起的時光，改善親子關(guān)系方法觀察2分鐘以欣賞的口吻提問、贊美15~20分鐘后，告訴孩子很喜歡和他玩，提出定個親子游戲時間，以后每天放學(xué)后或晚餐后和他玩以后，每到設(shè)定的時間，說：“我們一起游戲的時間到了，你愿意玩什么？”花20分鐘時間和孩子一起游戲，在第一周至少要做5次，以后爭取每周3~4次注意事項①不指導(dǎo)、不糾正②不提出問題和要求（兒童為中心）③真誠的反饋④在這段時間如果孩子表現(xiàn)出嚴(yán)重的破壞行為，采用消退法。在本階段暫不采用其它的方法來管束孩子運(yùn)用表揚(yáng)使孩子服從

目標(biāo)抓住閃光點，增強(qiáng)服從性；學(xué)習(xí)發(fā)出有效的指令，訓(xùn)練孩子服從方法細(xì)致地觀察，不論何時孩子服從父母的任何要求，都要及時表揚(yáng)他有意利用幾分鐘的時間訓(xùn)練孩子的服從行為（簡單易行）注意事項①要選擇孩子空閑時間及情緒好時，要讓孩子做喜歡做的事，一般不選家務(wù)活②及時反饋：對孩子提出要求后，要馬上把行為的結(jié)果進(jìn)行反饋③假如孩子在沒有指示的情況下做了遵守規(guī)則或家務(wù)之類的事情，要給予他特別的贊許④可以有意識地制2-3個他克服困難按照要求行動的例子⑤如果孩子不服從，就按照平常的辦法解決用關(guān)注法增加良好行為目標(biāo)改變父母向孩子提要求的方式訓(xùn)練孩子按照父母的要求獨(dú)自完成任務(wù)方法發(fā)出指令的方式要用簡潔、直接、公事公辦的語調(diào)提出要求，不要以疑問句提出要求。需要孩子完成的任務(wù)比較復(fù)雜，可把它分成若干小步驟，一次只讓他干一件。限時過2~3分鐘父母停下手里的活，來到孩子面前，表揚(yáng)他，鼓勵他接著干5分鐘或更長些的時間再表揚(yáng)孩子的行為……，最終可逐步地減少強(qiáng)化孩子的次數(shù)如果感到孩子堅持不住了，走到孩子面前表揚(yáng)他規(guī)定的時間到，馬上表揚(yáng)孩子，或使用小獎勵注意事項①循序漸進(jìn):目標(biāo)要合理，逐漸增加難度②有意識地關(guān)注建立家庭代幣方案

目標(biāo)：建立一個嚴(yán)密的強(qiáng)化體系來促使行為問題的兒童遵守規(guī)則和服從指令，用獎賞手段增加孩子的良好行為方法自制代幣，告訴孩子現(xiàn)在要實施一項新方案，這個方案會因為他表現(xiàn)良好而得到相應(yīng)的獎勵制定一個和孩子掙到的代幣相應(yīng)的獎賞方案，包括每天都能享受的日常獎賞，每周特殊的獎賞把希望孩子參與的任務(wù)拉一個清單,也可以列出孩子因磨磨蹭蹭、經(jīng)常引起和父母沖突的事給每一行為制定相應(yīng)的分?jǐn)?shù)或代幣任務(wù)支付獎勵支出按時起床

5看電視（30分鐘）

415分鐘穿衣洗漱

2電子游戲（30分鐘）

6刷牙3在院子里玩

2上學(xué)不遲到

2騎自行車

2上學(xué)不忘記帶東西

5玩玩具3飯前擺碗筷（中晚餐）

2吃喜歡吃的東西

10飯后把臟碗放到水池

2得到零花錢2元

/周）

50吃飯不超過20分鐘

4推遲睡覺（30分鐘）

50幫媽媽洗碗（晚餐）

5去朋友家玩

50掛好衣服、擺好鞋子

2買圖書

1001個半小時完成作業(yè)

15吃快餐

200按時上床睡覺

3買游戲碟

300注意事項①任務(wù)及獎勵內(nèi)容隔一段時間要重新制定，獎勵內(nèi)容也要更新②在孩子完成指定的任務(wù)之前不要給予積分。當(dāng)孩子完成任務(wù)應(yīng)盡快地獎勵他的良好行為③取得良好效果后，若太早終止這項方案，孩子的依從行為常常不能持久，故此該方案要堅持應(yīng)用兩個月左右，甚至更長。用扣分法管理不良行為

將家庭代幣方案用于減少孩子的對立違抗和其他不良行為；形成對父母的指令必須照辦的家庭制度方法使用積分方案1~2周以后，開始間歇的、選擇性的扣分。告訴孩子，任何時候如果他拒絕完成指派的任務(wù)，就要被罰分?jǐn)?shù)在孩子對指令不予遵從時，說“我數(shù)1到5，如果你還沒有行動，你就要失去多少分?jǐn)?shù)，若孩子仍沒有開始有所行動，立即從記錄扣去他完成此項任務(wù)后應(yīng)得的分?jǐn)?shù)以后，家長可以用扣分的方法對付各種不良行為注意事項①不要同時去糾正很多不良行為，一段時間只針對1~2個行為，否則規(guī)則太多，孩子記不住②扣分法不要太多、太頻繁地使用，一般而言3：1的策略比較合適（獎三次，罰一次）③如果家長太頻繁地使用了扣分法，使方案失去動力和吸引力，這時可以暫停執(zhí)行該方案一個月左右，重新開始后，注意不要罰得太多用暫時隔離法處理嚴(yán)重的不良行為

目標(biāo)：運(yùn)用暫時隔離也稱為暫停（timeout)，達(dá)到糾正不良行為的目的幫助孩子學(xué)會自我控制，尊重父母的權(quán)威，遵守行為規(guī)范方法發(fā)出警告：語氣要堅定，眼睛盯著他，用足夠的聲調(diào)，手指著孩子說：“我數(shù)1到5，如果你不按照要求去辦，你就要規(guī)規(guī)矩矩地坐到那把椅子上去“（手指墻角）。然后大聲的數(shù)1-2-3-4-5，如果孩子還是不聽，就緊緊抓住他的手腕或上臂說“沒有按我說的做，你必須坐到這把椅子上”，迅速地把他帶到隔離椅上同時嚴(yán)厲地說：“坐這兒，什么時候我讓你下來才可以下來！”在此期間不和孩子說話，也不要讓其他人與孩子交談；隔離的時間一般是：輕~中度不良行為每歲1分鐘，嚴(yán)重不良行為每歲2分鐘；如果孩子未經(jīng)允許擅自離開椅子，要及時、堅定地把他放回椅子上結(jié)束隔離要滿足以下條件：①安靜下來，在他安靜地待上30秒鐘才可以和他說話，如果他不停地爭辯、發(fā)怒、喊叫、大聲哭鬧，可能必須在隔離椅上待更長時間；②孩子安靜下來后，必須同意做大人吩咐的事情，若是做錯了事必須承認(rèn)錯誤保證改正。此時，可用柔和的語調(diào)對孩子說：“你這么做我很高興?！弊⒁馐马椄綦x方式：不論什么方式，重要的一點是讓孩子理解他正在受懲罰。隔離的環(huán)境必須安靜，附近沒有玩具，注意安全第一次實施暫時隔離，最好選擇時間比較寬裕的時候，父母雙方都在場，態(tài)度協(xié)同一致第一次被隔離，孩子的典型反應(yīng)是憤怒、喊叫、哭鬧、強(qiáng)烈反抗，因為他感到委屈。大多數(shù)孩子只在第一次隔離時出現(xiàn)強(qiáng)烈反抗，一般只持續(xù)30分鐘到1~2小時的時間，就會答應(yīng)按要求行事。慢慢地孩子開始聽從首次指令，或僅僅發(fā)出警告即可，隔離的次數(shù)慢慢地減少，這可能要花費(fèi)幾周的時間。不要讓孩子借口上廁所、喝水離開隔離椅，不要因錯過了吃飯而以零食給予補(bǔ)償，因為正是他在隔離椅上的必要喪失才使得隔離有效果獲得老師的合作目標(biāo)：建立家校聯(lián)系卡，改變兒童的學(xué)校行為方法和老師討論制定學(xué)校行為管理的目標(biāo)：把行為問題限定在4-5個，等孩子的某些行為完全改善，經(jīng)過老師的同意，再加別的問題在這些目標(biāo)行為中，要包括1-2個孩子很有可能成功改善的行為，以免孩子因為在學(xué)校的行為問題每天把分丟光，可以用成功補(bǔ)償“失敗”，不喪失信心一開始，選幾門或幾堂課,根據(jù)進(jìn)步再擴(kuò)大到一整天

課堂行為日報卡

月

日

老師：您好！請就下面列出的行為表現(xiàn)對孩子做一評價，5=優(yōu)，4=良，3=一般，2=差，1=很差，請在表的下面加上您對孩子今天表現(xiàn)的評語，并簽名，謝謝！

1234567按時上課

遵守課堂紀(jì)律舉手發(fā)言完成課堂作業(yè)與同伴相處評語：

簽名

在家檢查報告卡每天放學(xué)后，固定時間及時和孩子一起看報告卡首先表揚(yáng)好評分（5和4）冷靜看待較差的評分（1和2），問問孩子是什么原因造成了他的不良行為，如果孩子陳述所謂不公平待遇或抱怨，繼續(xù)往下問別的原則；老師的評定是決定獎懲的依據(jù)，而不能根據(jù)孩子的借口或推委來決定獎懲換算成家庭積分

注意事項向老師解釋孩子的問題，采取本法的好處承認(rèn)孩子的問題給老師增加了麻煩，贊賞老師所做的努力，如更耐心，更多的獎勵，更公平的批評，以及個體化的、調(diào)節(jié)性更強(qiáng)的學(xué)業(yè)安排不當(dāng)孩子面批評老師擴(kuò)大隔離法的使用范圍

目標(biāo)在商店、餐館、其他人家里以及其它地方使用隔離法管理孩子的行為方法重申規(guī)則：進(jìn)入公共場所之前，把孩子在這種場合下經(jīng)常出現(xiàn)的不良行為和應(yīng)該遵循的規(guī)則講給他聽制定獎勵規(guī)則制定懲罰規(guī)則安排合適的活動：做需要等待的事，要預(yù)先給孩子提供合適的事情來做當(dāng)不能使用隔離法時：帶一支筆，進(jìn)入公共場合前告訴孩子當(dāng)他有不良行為時將在其手腕上劃一條杠，這些記號可以換成扣分或隔離，在整個過程中對好的表現(xiàn)要及時地給予鼓勵和獎勵當(dāng)感到使用八步法父母和孩子之間的互動變得更積極，孩子對與父母的要求更合作了，就可以慢慢試著停用本法如果停用一段時間后，出現(xiàn)新問題或舊問題又復(fù)發(fā)，可以再次使用本方案認(rèn)知行為治療針對兒童的不良行為，訓(xùn)練兒童自我管理、自我控制的一種心理治療方法認(rèn)知行為治療是認(rèn)知治療和行為治療的有機(jī)結(jié)合，由于這種方法著眼于糾正行為和轉(zhuǎn)變不合理信念，所以比單純行為治療更有效適用于年齡比較大、應(yīng)用行為治療無效的孩子問題解決策略行為沖動的人往往缺乏解決問題的能力，不善于對不同情境做出相應(yīng)的反應(yīng)，不能很好地預(yù)測自己的行為及后果問題解決策略的要點是幫助兒童學(xué)習(xí)如何認(rèn)識和明確問題，設(shè)想多個不同的備選解決方案，挑選最佳方案，從而達(dá)到能適應(yīng)當(dāng)?shù)亟鉀Q問題，適應(yīng)現(xiàn)實的目的問題解決策略的實施可分下述5個步驟：①停下想一想，問題是什么？②有沒有解決這個問題的辦法？幫助兒童列出所有的解決辦法③最好的辦法是什么？列出可能有的方案，幫助兒童選擇最可能實施并容易成功的方案④執(zhí)行這個方案！鼓勵孩子付諸實施，嘗試解決這個問題⑤方案執(zhí)行得怎樣？與孩子一起對解決的問題的結(jié)果進(jìn)行評價，并總結(jié)經(jīng)驗。認(rèn)識、控制情緒

體驗基本情感：喜、怒、哀、樂、悲、恐、驚，當(dāng)這些情緒出現(xiàn)時，自己的表情是什么樣，體驗是什么用一面鏡子，觀察自己的表情體驗生氣時，心跳加快、呼吸迫促、臉紅脖子粗的感受控制情緒在開始生氣時，及時識別自己的情緒，及時調(diào)整：深呼吸默數(shù)1-10，冷靜下來想一個笑話離開現(xiàn)場運(yùn)用問題解決策略體驗他人的感受觀察爸爸媽媽的表情，同學(xué)的表情，體驗外在表現(xiàn)和內(nèi)心情感的聯(lián)系運(yùn)用角色扮演法，反復(fù)練習(xí)，使孩子察覺他人的情感在別人不