宮腔粘連的預(yù)防綜述

從數(shù)字看現(xiàn)狀您知道2010年全國進(jìn)行了多少例人工流產(chǎn)嗎？您知道這其中有多少患者會出現(xiàn)宮腔粘連嗎？？您知道這些宮腔粘連患者中有多少患者會永久失去生育能力嗎？？？據(jù)統(tǒng)計，2010年全國進(jìn)行人工流產(chǎn)例數(shù)為

8，000，000例！有超過1百萬~3百萬例的患者會罹患宮腔粘連??！這其中會有超過500，000例宮腔粘連較為嚴(yán)重，有三分之二的重度粘連的患者會因之影響生育，這一數(shù)字超過唐山大地震死亡人數(shù)的總和?。?！宮腔粘連刮宮后子宮粘連率16~37.6%反復(fù)刮宮史者，約半數(shù)的病人發(fā)生的粘連為較嚴(yán)重的粘連2023/9/283討論內(nèi)容1，粘連的預(yù)防

2，手術(shù)治療

3，術(shù)后處理

粘連的成因及預(yù)防反復(fù)計劃外妊娠，肆意踐踏宮腔環(huán)境子宮畸形或免疫、染色體等其他導(dǎo)致胎停育的因素惡劣的醫(yī)療環(huán)境，恐怖的醫(yī)患關(guān)系使醫(yī)生唯恐清宮不夠清，“充分蹂躪”嬌嫩的子宮內(nèi)膜（子宮在哭泣?。┪醇皶r反哺孕育胎兒的宮殿過量應(yīng)用雌激素造成卵巢負(fù)反饋抑制卵巢功能早衰教育患者：子宮內(nèi)膜很嬌嫩，不要反復(fù)破壞宮內(nèi)環(huán)境及時進(jìn)行相關(guān)檢查，盡量去除導(dǎo)致計劃妊娠女性的不育因素告訴術(shù)者要手下留情，吸宮失敗時及時宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)問題所在適時適量使用內(nèi)膜修復(fù)藥物——雌激素月經(jīng)可能異常少閉正常反之不亦然少甚至閉不一定粘連月經(jīng)量正常不一定不粘連妊娠異常不孕或不育，異位妊娠，胎盤粘連與植入周期性或非周期性下腹痛不孕不育---生殖系統(tǒng)基本任務(wù)未完成周期性腹痛或繼發(fā)痛經(jīng)---影響生活質(zhì)量月經(jīng)過少或閉經(jīng)---缺少年青女性風(fēng)采多數(shù)患者就診是以恢復(fù)生育能力為主要目的

故保護(hù)內(nèi)膜，打開宮角部粘連尤為重要依粘連質(zhì)地分膜樣，纖維肌性，結(jié)締組織性依嚴(yán)重程度分輕度中度重度美國依粘連累計范圍，粘連類型，月經(jīng)模式評分歐洲依粘連與宮角輸卵管開口的關(guān)系分五級盡量使用“冷兵器”擴宮棒球囊擴張剪刀劃開或切除粘連帶與瘢痕盡量保護(hù)正常內(nèi)膜盡量找到宮角及輸卵管開口位置（注意部分宮腔為傾斜的宮腔）分離操作不能偏離宮腔（而非宮壁）軸線方向盡量減少宮腔內(nèi)的潛在出血點—降低宮腔壓力適時復(fù)查（2-4W內(nèi)）靈活運用針狀與環(huán)狀電極術(shù)者應(yīng)在進(jìn)行宮腔粘連松解手術(shù)時，對患者原有的宮腔形態(tài)有足夠的想象力。仔細(xì)辨別宮壁切割創(chuàng)面的所顯現(xiàn)的蛛絲馬跡，確定下一刀的走向與深度，比切割分離松解本身更具有意義。足夠的信心與精準(zhǔn)的刀法對于粘連松解手術(shù)而言，較其它手術(shù)更為重要。1234B超監(jiān)護(hù)優(yōu)點：無創(chuàng)，價廉，測量精確，指導(dǎo)明確缺點：受手術(shù)中產(chǎn)生氣體及電熱對宮壁的影響，有時無法精確查知宮腔真實形態(tài)，無法排除盆腔其它臟器疾患，不能對手術(shù)失誤進(jìn)行實時補救優(yōu)點：綜合了解患者內(nèi)生殖器狀況；精確了解宮底形態(tài)，對宮腔鏡手術(shù)失誤適時提醒并有效補救；聯(lián)合手術(shù)治療其它盆腔疾患提高手術(shù)效率缺點：腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及合并癥（副損傷，術(shù)后粘連）；手術(shù)費用增加；有創(chuàng)；對后壁穿孔監(jiān)護(hù)不利－亡羊補牢式子宮穿孔手術(shù)開始前擴宮過程中---盲視或因沿假道誤入歧途電切過程中宮壁薄厚不一，質(zhì)地不同TURP綜合征較其他手術(shù)更易發(fā)生---手術(shù)切開宮壁且保持較高的膨?qū)m壓力宮腔形態(tài)恢復(fù)易內(nèi)膜修復(fù)難，導(dǎo)致再次粘連術(shù)后部分患者可以恢復(fù)月經(jīng)，能正常完成生育的患者不在多數(shù)----做女人易，做母親難鏡體根本未進(jìn)入宮腔，診為嚴(yán)重粘連----檢查技術(shù)不過硬制造宮壁假道（擴宮或鏡體切開）---信心大于技術(shù)（假道永遠(yuǎn)比真道直，且易進(jìn)）切開正常宮壁組織---識圖能力差

球囊+抗炎球囊+抗炎+防粘連藥物灌注GnRH-a類藥物使用術(shù)后近期的宮腔鏡檢查B超監(jiān)護(hù)下二探及擴宮IUD+人工周期治療促卵巢功能(促排）中西醫(yī)結(jié)合用藥Aspin羊膜偉哥？局部理療？

放置時限3d?3-7d?>7d?注水量<5ml?=5ml?>5ml?全程抗炎放？不放？對于IUD而言作為支撐物可以起到屏障作用進(jìn)而阻隔粘連的形成,可以刺激內(nèi)膜生長但作為宮內(nèi)異物又可能增加術(shù)后感染的危險并介導(dǎo)粘連，術(shù)后放環(huán)者宮腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)IUD被包裹粘連的現(xiàn)象并非罕見，而因IUD與宮壁粘連致取環(huán)困難更可從一個側(cè)面可證明

關(guān)于羊膜放置時間：術(shù)后即刻羊膜處理后胎兒面向內(nèi)球囊支撐，放置球囊7天后取出球囊術(shù)后1月復(fù)查時取出尚需擴大樣本量關(guān)于子宮畸形與宮腔粘連子宮畸形的在所有女性中的發(fā)生率大約為2~4%，其中有10-15%的子宮畸形患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)這類患者中的一部分患者會因清宮處理而導(dǎo)致宮腔粘連。一些并不知道自己的子宮存在畸形的患者是以清宮術(shù)后月經(jīng)變化或不孕不育而非子宮畸形導(dǎo)致流產(chǎn)作為首診主訴就醫(yī)子宮腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生了變化，常規(guī)的B超檢查及宮腔鏡診斷只發(fā)現(xiàn)了宮腔粘連問題，未發(fā)現(xiàn)子宮畸形的存在，只有當(dāng)宮腔鏡手術(shù)治療子宮粘連過程中才發(fā)現(xiàn)了畸形的存在。本院研究超過8%的重度粘連患者合并子宮畸形PCOS患者的人工周期治療月經(jīng)稀發(fā)加內(nèi)膜缺少---雪上加霜型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或卵巢內(nèi)膜異位囊腫+TCRA術(shù)后---左右為難型子宮腺肌癥及子宮肌瘤合并宮腔粘連---進(jìn)退兩難型卵巢功能因激素過度刺激受抑制，內(nèi)膜未長反縮---適得其反型UAE術(shù)后發(fā)生宮腔粘連--無能為力型對于人工周期治療而言一個卵巢功能正常的患者，子宮內(nèi)膜修復(fù)并不完全依賴于外源性激素刺激外源性激素刺激也不能如我們所希望的那樣只是對宮腔內(nèi)缺失內(nèi)膜的區(qū)域進(jìn)行刺激以使其盡快修復(fù)，藥物的全身作用勢必會刺激宮腔內(nèi)所有區(qū)域及所有靶器官合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢內(nèi)膜樣囊腫或子宮腺肌癥患者的異位病灶也會因此刺激生長，這將不利于患者術(shù)后正常妊娠和生育這一最終目的部分患者術(shù)前已經(jīng)合并有子宮肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉，外源性激素刺激有加重原發(fā)病病情可能術(shù)后雌激素治療原則的思考應(yīng)酌情使用外源性雌激素內(nèi)膜破壞過多需藥物干預(yù)應(yīng)結(jié)合患者年齡、卵巢自身狀況、子宮內(nèi)膜總量及內(nèi)膜病理狀況、患者依從性（隨診）、既往用藥情況等諸多因素個體化施治最低有效劑量宮腔粘連的遠(yuǎn)期預(yù)后90％恢復(fù)正常月經(jīng)79.7％總足月妊娠率81％輕的膜樣粘連足月妊娠66％中度纖維肌肉組織粘連足月妊娠32％重度結(jié)締組織粘連足月妊娠Valle,Sciarra,1997粘連越是嚴(yán)重預(yù)后越是差

TCRA術(shù)后妊娠率28.7%~53.6%

夏恩蘭宮腔鏡學(xué)及圖譜2009.TCRA術(shù)后足月妊娠率32%~87%.SandersB.Uterinefactorsandinfertility.JReprodMed.2006,51(3):169-176.（中國的宮腔粘連比國外粘連的數(shù)量多程度重）2023/9/2828宮腔粘連治療失敗原因的思考對宮腔粘連手術(shù)認(rèn)識不足（此類手術(shù)被公認(rèn)為最復(fù)雜手術(shù)）識圖不清導(dǎo)致手術(shù)大方向錯誤后續(xù)治療措施不給力患者依從性差，未及時復(fù)查、按時用藥、適時試孕宮腔結(jié)構(gòu)被嚴(yán)重破壞，內(nèi)膜損失殆盡宮腔粘連治療策略的思考藥物治療結(jié)構(gòu)正常內(nèi)膜總量減少手術(shù)治療結(jié)構(gòu)異常內(nèi)膜總量未減手術(shù)+藥物結(jié)構(gòu)異常內(nèi)膜總量減少無論何種原因