電子病歷系統(tǒng)-河南中醫(yī)藥大學課件

第5章

電子病歷與病歷信息標準化第5章

電子病歷與病歷信息標準化5.1

電子病歷概述5.2電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信息標準化

5.3電子病歷的實現(xiàn)及采用的主要技術

5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法

5.5電子病歷使用中應注意的事項與安全機制5.6介紹幾個主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng)本章內(nèi)容：5.1電子病歷概述5.2電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信5.1電子病歷概述

5.1.1病歷與電子病歷簡介

5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀5.1電子病歷概述1.什么是病歷

病歷是對病人發(fā)病情況、病情變化、轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。病歷主要是由臨床醫(yī)師以及護理、醫(yī)技等醫(yī)務人員實現(xiàn)的。他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而形成病歷。病歷的書寫有嚴格的規(guī)范。

5.1.1病歷與電子病歷簡介1.什么是病歷

病歷是對病人發(fā)病情況、病情變化、轉歸和診2.紙質(zhì)病歷存在的問題(1)信息的獨占性只能為一所醫(yī)院、一個?？苹騻€主管醫(yī)師所獨占。無法將相關信息匯總到一起。(2)信息的易損性：破損、霉變、遺失等問題。(3)信息的不確定性：包含的信息常因書寫醫(yī)師的個人主觀因素而帶有其不確定性。間隔一段時間重新閱讀和摘抄時，可能對這些信息產(chǎn)生誤解和遺漏。(4)信息利用的被動性：信息是被動的、滯后的(5)信息再利用的障礙信息是一次性的，必須重新閱讀、理解并轉抄。2.紙質(zhì)病歷存在的問題(1)信息的獨占性3.什么是電子病歷

電子病歷（electronicPatientrecord，EPR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)或基于計算機的病人記錄（computer-basedpatientrecord，CPR），它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代了手寫紙張病歷。3.什么是電子病歷

電子病歷（electronicPat門急診電子病歷組成手術麻醉信息病人基本信息檢查報告檢驗報告檢查報告系統(tǒng)身份登記/掛號手術/麻醉系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站檢驗報告系統(tǒng)門急診電子病歷簡明病史/診斷門急診電子病歷組成手術麻醉信息病人基本信息檢查報告檢驗報告檢

未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：（1）文字（如病程記錄）；（2）圖形（如臨床醫(yī)師的手繪圖形與注解）；（3）影像（如CT圖象）；（4）數(shù)字（如檢驗結果數(shù)據(jù)）；（5）音效（如心音、臨床醫(yī)師口述報告)；（6）影片（如手術過程記錄）等。未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：電子化病歷的名稱：EHR電子健康記錄(ElectronicHealthRecord)EHCR電子醫(yī)療保健記錄(ElectronicHealthCareRecord)EPR

電子病歷(ElectronicPatientRecord)CPR計算機化的病人記錄(ComputerizedPatientRecord)EMR電子醫(yī)療記錄(ElectronicMedicalRecord).電子化病歷的名稱：4．電子病歷的存儲介質(zhì)

EPR的存儲介質(zhì)是IC卡，IC卡是一張鑲嵌著一塊可讀寫永久性存儲器芯片的集成電路，用PVC材料做成的卡片，IC卡的EPR可將患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)存儲進去，卡上可含有紙質(zhì)病歷的所有信息?；颊卟粌H可以持卡在醫(yī)院進行掛號、記賬、收費，患者還可以持卡異院、異地就診，不僅使醫(yī)療信息共享，提高會診的正確率，還可以避免轉院帶來的巨大資金和資源浪費。4．電子病歷的存儲介質(zhì)

EPR的存儲介質(zhì)是IC卡，IC卡是一5.電子病歷的特點

規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實現(xiàn)病歷標準化。傳輸速度快共享性好存儲容量大使用方便成本低5.電子病歷的特點規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實現(xiàn)病歷標6.電子病歷的作用與意義為醫(yī)療宏觀管理服務為醫(yī)院管理服務提高了管理的深度提高了工作效率提高工作質(zhì)量實現(xiàn)病人信息的異地共享規(guī)范了醫(yī)療行為為科研、教學服務6.電子病歷的作用與意義為醫(yī)療宏觀管理服務5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

1．電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)應具有電子病歷的綜合瀏覽、知識庫的存取應用、醫(yī)囑及臨床資料的輸入界面、集成的通信支持和臨床決策支持等功能。電子病歷系統(tǒng)是滿足醫(yī)療服務與管理需求，并提供與其他相關信息系統(tǒng)間通信連接的系統(tǒng)。該系統(tǒng)的建設可促成電子病歷的獲得，存儲，處理，瀏覽，通信及安全。5.1.2電子病歷系統(tǒng)及其功能需求

1．電子病歷系統(tǒng)電子電子病歷系統(tǒng)概貌圖實現(xiàn)電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機信息化的系統(tǒng)工程電子病歷系統(tǒng)概貌圖實現(xiàn)電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心2．電子病歷系統(tǒng)的功能需求易使用性（易于輸入能快速查詢）；可連接性（各種PACS、LIS等各種設備接入）；可靠性（數(shù)據(jù)加密、信息是真實可信的）；彈性（內(nèi)容可擴展）；及時性（隨時隨地快速獲得）；安全性（24小時不停機有備援機制）等六項功能特性。在性能方面必須保證：2．電子病歷系統(tǒng)的功能需求易使用性（易于輸入能快速查詢）；在5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病歷在美國、英國、荷蘭、日本等地區(qū)有了相當程度的研究和應用。美國政府已在大力推廣、普及EPR的應用工作，美國醫(yī)藥研究所（InstituteofMedicine）先后兩次開展了電子病歷進展狀況研究并分別于1991年和1997年出版了電子病歷研究進展報告，對電子病歷的概念、意義、進展及存在的困難進行了綜述。英國已將EPR的IC卡應用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示及跟蹤觀察。香港醫(yī)院管理局的患者卡(PatientCard)記錄了病人完整的醫(yī)療過程，包括醫(yī)生檢查、檢驗結果、X片、CT片MTI片及處方等。同時，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機構，把EPR作為一個重點課題研究，組織醫(yī)療單位實施和普及。5.1.3國內(nèi)外電子病歷研究現(xiàn)狀20多年來，歐、美一些大醫(yī)2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應用現(xiàn)狀經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息系統(tǒng)已初具規(guī)模，許多醫(yī)院相繼建立起醫(yī)院范圍的信息系統(tǒng)，為我國電子病歷的研究和應用奠定了堅實的基礎。國家衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會推出，可保存持卡人終生的醫(yī)療保健信息，持卡人可通過計算機網(wǎng)絡直接和銀行、醫(yī)療保險中心和保險機構聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療活動變得簡單、方便、快捷。國內(nèi)電子病歷多采用Word文檔的形式，由醫(yī)生自行選擇習慣的模版，極大地方便了病歷的錄入，減輕了臨床醫(yī)生書寫病歷的負擔，而且形式外觀上也能很好地符合各地衛(wèi)生行政部門的規(guī)范要求。2.目前國內(nèi)電子病歷的研究與應用現(xiàn)狀經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國

研究的基礎準則：病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來。在現(xiàn)實中隨著軟件開發(fā)技術的更新及其它因素，造成軟件開發(fā)商的推陳出新，醫(yī)院也在不斷的更新現(xiàn)有的軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺，現(xiàn)有的經(jīng)驗和教訓表明由于架構和設計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失，如果電子病歷系統(tǒng)的建設沒能很好的解決這個問題，那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以XML來描述，并以XML格式來保存。 3.基于XML電子病歷返回目錄3.基于XML電子病歷返回目錄

實現(xiàn)的技術手段：我國的電子病歷特點是結構化需要提取的數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，開發(fā)電子病歷專用編輯器成為理想的選擇，也成為能否開發(fā)成功一個好的電子病歷系統(tǒng)的核心技術。電子病歷專家網(wǎng)和嘉和通用開發(fā)的電子病歷專用編輯器（EMRPadV3.0）具有較好的特性和功能：

3.基于XML電子病歷3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷返回目錄 3.基于XML電子病歷返回目錄

3.基于XML電子病歷返回目錄 3.基于XML電子病歷返回目錄

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷

3.基于XML電子病歷 3.基于XML電子病歷5.2電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信息標準化5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結構化與標準化5.2電子病歷系統(tǒng)結構化與病歷信息標準化5.2.1電子病5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類

基礎信息是來自患者、家屬的信息，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往病史等方面，以及每次病程記錄中患者或家屬對自己疾病的感覺及體驗。診療信息來自醫(yī)務人員的信息，主要體現(xiàn)在體格檢查、病情分析和診斷方面；還有來自實驗室化驗、檢查的信息，主要體現(xiàn)在各種醫(yī)療儀器設備對患者進行檢測表達出來的結果。1.組成元素

5.2.1電子病歷的組成元素、形式與分類

基礎信息1.

2.元素的形式

從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表型、影像型。（1）文字型文字型信息是病歷的主要組成元素，可以是漢字、英文、數(shù)字或各種符號，常見于主訴、病史、病程、檢測報告等。（2)圖表型是病歷中以表格和圖形出現(xiàn)的信息，常為坐標系的圖表，如體溫單中的體溫、呼吸、心率曲線圖，麻醉記錄中的血壓、心率曲線圖，心電圖等。（3）影像型通過放射線、超聲波、光學內(nèi)鏡成像技術，形成的黑白灰(灰階)或彩色圖像，例如對心臟病患者，最常見有X線胸片、二維超聲心電圖、心導管及心血管造影錄像等。2.元素的形式

從信息的表現(xiàn)形式分析，可以分為文字型、圖表3.元素的分類

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年實行的病歷書寫暫行規(guī)定，可將病歷中的信息分類。（1）患者的一般信息如姓名、性別、年齡、婚姻、地址等信息，這些信息應出現(xiàn)在病案首頁、住院記錄及每頁病程錄楣欄上。（2）癥狀信息為患者和家屬敘述的病痛的信息，包括病痛的自我感覺、變化過程以及治療后的效果，主要體現(xiàn)在主訴、現(xiàn)病史、既往史以及病程記錄中（3)體征信息為主管或接診醫(yī)師、護士等醫(yī)務人員通過眼、耳、鼻、手等感官，利用望、觸、扣、聽物理方法，或借助于聽診器、眼底鏡等醫(yī)療器械觀察得到的信息，3.元素的分類

根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部2002年(4)實驗室檢查信息為各種醫(yī)療儀器設備對患者全身或身體的一部分組織、細胞進行檢測表達出來的信息。例如,通過放射線檢查得到的x線影像膠片，通過超聲波檢查得到的聲像圖，通過多功能生化儀器檢測得到血清酶活性數(shù)值。（5)診斷信息這是醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查結果，依據(jù)臨床醫(yī)學知識和疾病的演變發(fā)展規(guī)律，通過分析歸納所給出的結論。目前疾病的分類已達2036種。

(4)實驗室檢查信息

（6)治療信息這是醫(yī)師根據(jù)患者診斷和病情所實施的治療信息，主要包括兩大類：醫(yī)囑和治療記錄。

1)醫(yī)囑是經(jīng)主治醫(yī)師為患者下達的指令，分為長期醫(yī)囑和短期醫(yī)囑，其內(nèi)容除了包括患者一般信息、時間信息、執(zhí)行人員信息外，主要是具體診療內(nèi)容。

2)另一類是治療記錄，它是醫(yī)生、護士為患者治療前后所作的記錄，通常包括治療時間、地點、方式、過程、效果、病人反應等信息，例如麻醉記錄、手術記錄。

（6)治療信息

（7）疾病轉歸信息患者在手術后和出院時，應說明治療結果及疾病轉歸情況。由于對手術愈合類別已有明確規(guī)定(I、II、III級／甲、乙、丙類)，對出院情況也有明確規(guī)定(治愈、好轉、未愈、死亡、其他)。

（8）費用信息費用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會醫(yī)療保險?哪一種保險?

（9）醫(yī)護人員信息病歷為醫(yī)師、護士及各級醫(yī)務人員所記錄，所以醫(yī)護人員的信息將在每一頁記錄、每一項報告中出現(xiàn)，并通過簽名等形式確認，這不僅是對患者負責，也是承擔法律效應的依據(jù)。（7）疾病轉歸信息5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結構化與標準化

（1）系統(tǒng)模型結構化病歷是一個人的健康歷史。它包含首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結果、手術記錄、護理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有一般文本文件方式存儲。在計算機內(nèi)部，要將這些信息按照類別及發(fā)生的時間順序有機地組織為一個整體，需要建立病歷的描述結構，或者說電子病歷的數(shù)據(jù)模型或模板，這些不同類別與不同形式模板建立的是否合理，是否能有效地應用于醫(yī)院的各個實際工作環(huán)節(jié)中是非常重要的，因此構建科學規(guī)范的電子病歷模型是電子病歷系統(tǒng)的基礎與關鍵。1．系統(tǒng)模型的結構化及實現(xiàn)方法5.2.2系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結構化與標準化

（1）（2）實現(xiàn)方法

①設計結構化的?？苹?qū)２〔v模型由于各科的病歷都有固定的格式和內(nèi)容，所以可以制定相應的病歷格式模型，使用時調(diào)用即可。例:急性闌尾炎主述,習慣的描述是“轉移性右下腹痛三個半小時”，而計算機結構化語言描述為“腹部，右下部位，疼痛，轉移性，3小時30分種”。很顯然，后者適應了病歷的查詢、統(tǒng)計和篩選處理.（2）實現(xiàn)方法

①設計結構化的專科或?qū)２〔v模型②病歷模型應該是活動裝配的由于一名患者可能同時存在多種疾病，住院期間要解決多個問題，例如一個神經(jīng)內(nèi)科患者，可能合并高血壓、糖尿病，所以病歷模型應該是活動裝配的，醫(yī)師可以自由組合、動態(tài)產(chǎn)生各種需要的電子病歷。通常，醫(yī)院都有一個總體通用的EPR模型，為了適應不同的專業(yè)和病種，EPR可以自由地拼裝組合病歷信息，生成一個新的EPR信息。因此，通用EPR總體模型結構化十分重要，它必須能實現(xiàn)對病人數(shù)據(jù)結構化表達以及對病人數(shù)據(jù)的合理解釋、分析。②病歷模型應該是活動裝配的例如，根據(jù)患者的不同癥狀，可以從EPR系統(tǒng)菜單中調(diào)出模板庫例如，根據(jù)患者的不同癥狀，可以從EPR系統(tǒng)菜單中調(diào)出模板庫2．電子病歷信息的特點(1)以時間為序只有以時間為序的患病信息才能確切地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸的過程，并驗證或提示診斷與治療正確與否。以時間為序的特點為繁雜的病歷信息表達提供了一個主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎。

(2)以信息源為基礎為了客觀、正確地對患者疾病作出診斷，客觀、準確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真實、可靠的，盡量避免轉述、轉抄等因素造成的遺漏、變相。(3)以問題為中心一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個主要疾病或相關的幾個疾病為中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的.2．電子病歷信息的特點(1)以時間為序3．數(shù)據(jù)的結構化和標準化真正意義的EPR不僅需要將其中的信息轉化為結構化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義有可交換性，即EPR不僅為所在醫(yī)院的系統(tǒng)所擁有，被所在醫(yī)院醫(yī)生所閱讀和使用，而且可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)被其他醫(yī)生所閱讀和利用。這樣我們就需要使數(shù)據(jù)代碼化，使得結構化的數(shù)據(jù)對編碼系統(tǒng)產(chǎn)生一對一的映射，即對數(shù)據(jù)進行規(guī)范化的分類和編碼，這種分類和編碼被公認的范圍越大，數(shù)據(jù)的標準化程度越高，適用性就越強。目前，被國際公認的醫(yī)學數(shù)據(jù)代碼有《國際疾病分類編碼ICD─10》、《人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術))(SNOMED)、Read臨床分類代碼等3．數(shù)據(jù)的結構化和標準化真正意義的EPR不僅需要將其中的信息我國衛(wèi)生部對電子病歷的建設提出了推進計劃：委托中華醫(yī)院管理學會信息管理專業(yè)委員會做基本數(shù)據(jù)元素的標準化問題，把醫(yī)院當前最需要使用的一些標準，先羅列出來;委派中國疾病預防控制中心來做公共信息的衛(wèi)生標準工作;委托解放軍總后衛(wèi)生部承擔國家衛(wèi)生信息標準基礎架構的研究工作。在制定EPR信息標準化，并對其進行分類和編碼時應遵循以下原則：科學性：當代先進的醫(yī)學科學水平為基準，分類目的有科學依據(jù)，分類軸心要體現(xiàn)對象的本質(zhì)特性，編碼有科學意義。

我國衛(wèi)生部對電子病歷的建設提出了推進計劃：委托中華醫(yī)院管理學標準化；數(shù)據(jù)標準化和信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)及有關規(guī)定。一旦新國標頒布，立即執(zhí)行新標準。

準確性：分類的類目應獨立明確、相互排斥、互不包括。類目下的亞目，從屬關系清楚、次序分明。代碼確切有序，不要隨意空碼、跳碼。

惟一性：一碼一義，避免一碼多義或一義重碼，使整個分類編碼系統(tǒng)井然有序、精確無誤。冗余性；分類編碼系統(tǒng)應預留一定的空項，以適應隨著醫(yī)學發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息

結構化：代碼與對象的特性以及信息的內(nèi)涵應有結構化的對應關系，代碼的不同位置標識了對象的特性以及它與周圍的層次關系。

實用性：分類和代碼都要有實用價值，符合醫(yī)學及醫(yī)院實際需要

易操作性：分類編碼應力求簡單明了，易于學習掌握，同時要便于計算機輸入。

標準化；數(shù)據(jù)標準化和信息分類編碼應符合我國法律、法規(guī)及有關規(guī)4．數(shù)據(jù)的輸入方法

根據(jù)計算機信息處理的原理，可以將EPR包含的信息分為三大類，一類是易于形成結構化數(shù)據(jù)的信息，另一類是難以形成結構化數(shù)據(jù)的自然語言。還有一類是生物信號和醫(yī)學圖像信息。下面分別介紹它們的輸入方式。4．數(shù)據(jù)的輸入方法

根據(jù)計算機信息處理的原理，可以將EPR包（1）結構化數(shù)據(jù)的錄入

①固定內(nèi)容的錄入：有些結構化數(shù)據(jù)可以方便的直接錄入到固定的位置中。典型代表是體格檢查欄目，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等只要輸入數(shù)值即可。②選擇內(nèi)容的錄入：只能有一種選擇的單選問題，如對于“平素體質(zhì)”，只要在“良好”、“一般”或“較差”上單選一項即可（如圖所示）。對于有多種選擇的多選問題，如血型有“A型、B型、O型、AB型、Rh陰型、Rh陽型”等，只要用鼠標分別單擊選擇所要內(nèi)容即可（如圖所示）。（1）結構化數(shù)據(jù)的錄入①固定內(nèi)容的錄入：單項選擇模板的數(shù)據(jù)輸入單項選擇模板的數(shù)據(jù)輸入多項選擇模板的數(shù)據(jù)輸入多項選擇模板的數(shù)據(jù)輸入③動態(tài)內(nèi)容的錄入：病歷內(nèi)容的理想輸入應該是動態(tài)的，是可以根據(jù)患者千變?nèi)f化的病情和醫(yī)師個人習慣予以調(diào)整的，這可以通過預先作好的各種知識庫，并利用計算機信息技術方便快捷地完成錄入。例如，在對患者主訴內(nèi)容的填寫中，有時要填寫“面容”、“意識”、“既往病史”等等內(nèi)容，這時只要輸入幾個所需的關鍵字，然后選中擊右建，從快捷菜單中選擇知識庫,就可以打開與輸入關鍵字匹配的知識庫，并從中選擇所要的內(nèi)容。如在入院記錄的主訴中，輸入病人的“意識”一項時，可以提取“意識”知識庫，即打開結構化的模板，從中選擇一個標準的描述用語即可。③動態(tài)內(nèi)容的錄入：提取“意識”知識庫模板提取“意識”知識庫模板打開“意識”知識庫模板打開“意識”知識庫模板④菜單與關鍵詞錄入：在菜單中，醫(yī)師可在菜單列表中選擇項目，并產(chǎn)生下一級新的列表提供選擇項目，一直重復到達到醫(yī)師的要求。當然，如果我們逐一閱覽多級、多個菜單常常耗時又麻煩，這時可采用關鍵詞、快捷鍵方法來解決，也可以用一次顯示多級菜單的方法來解決。④菜單與關鍵詞錄入：從快捷菜單提取知識庫模板從快捷菜單提取知識庫模板(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)

NLP的優(yōu)點是醫(yī)師在書寫病歷時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中的句子，處理其中包含的醫(yī)學信息，從而進行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含一個或多個指定術語的文本，NLP可將它們聯(lián)系起來處理，進行推論。(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)NLP的優(yōu)點是醫(yī)師在書寫(3)生物信號和醫(yī)學圖像處理

病歷中含有大量與人體生物信號和醫(yī)學圖像相關的信息，如心電圖、X線片、造影錄像等。紙質(zhì)病歷只能以紙質(zhì)介質(zhì)保存相關的曲線、圖像，而拋棄了錄音、錄像等信息。隨著醫(yī)院引進大批數(shù)字化的儀器設備，應用LIS、PACS等醫(yī)學信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學圖像經(jīng)它們處理，已逐步實現(xiàn)了數(shù)字化，并可以通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學信息整合到電子病歷中。(3)生物信號和醫(yī)學圖像處理

病歷中含有大量與人體生物信號(4)電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性極其重要.每次寫完電子病歷都要進行簽名后才能生效。右圖是電子病歷簽名操作。(4)電子病歷的簽名與更改

病歷是具有法律效應的文件，病歷例如：如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統(tǒng)會針對不同的更改人進行不同的處理，對上一級醫(yī)師就病歷內(nèi)容進行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加一條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加一條橫線；如果是主任醫(yī)師對病歷內(nèi)容進行刪除或增加內(nèi)容時，系統(tǒng)自動將刪除的內(nèi)容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內(nèi)容變紅且在文字下面加兩條橫線。例如：電子病歷系統(tǒng)-河南中醫(yī)藥大學課件5．EPR數(shù)據(jù)中時間的表達病歷是按時間順序的記錄，病歷中所有的信息均在各自的規(guī)范中以時間為軸線排序。EPR中數(shù)據(jù)要按時間順序來表達。

（1）疾病是隨著時間演變的：每一種疾病都按時間進程有其固有的變化規(guī)律，而這種變化又會因環(huán)境的不同、體質(zhì)差異、治療的介入而呈現(xiàn)個性化的變化規(guī)律。5．EPR數(shù)據(jù)中時間的表達病歷是按時間順序的記錄，病歷中（2）醫(yī)生對疾病的認識是隨時間而日益深入和準確的：如患者第一次就診醫(yī)生認為是上呼吸道感染，第二次X線胸部攝片和PPT實驗提示結核可能，第三次結核菌培養(yǎng)確診為結核。在這2l天時間中醫(yī)師對疾病的認識逐步深入并達到確診。（3）醫(yī)療行為必須放在時間的背景下才可以作出合理的解釋，承擔合理的法律證據(jù)：（4）EPR中一個數(shù)據(jù)可以有三個時間來標記，第一是錄入時間，第二是被正確理解的時間，第三是該正確理解被實施的時間。醫(yī)師記錄的時間和內(nèi)容必須被系統(tǒng)及時、可靠的記錄下來，不能被事后篡改。

（2）醫(yī)生對疾病的認識是隨時間而日益深入和準確的：（５）相對時間和絕對時間。絕對時間通常表示事件發(fā)生的一個特定點，較清楚明了。而相對時間常用于醫(yī)療行為或醫(yī)學知識的連貫性表示。（６）時間的精確度：時間精確度在EPR中可以相差很大。（７）EPR對時間記錄的規(guī)定：EPR系統(tǒng)對時間標記有標準格式，并通過安全措施使被記錄的時間按不能人為修改?；颊邉⒛衬橙朐汉蟮谖逄熳隽俗笊戏吻谐中g。2013年4月24日患者張某某行左上肺切除手術。（５）相對時間和絕對時間。絕對時間通常表示事件發(fā)生的一個特定5.3電子病歷的實現(xiàn)及采用的主要技術

5.3.1電子病歷的實現(xiàn)過程5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術5.3電子病歷的實現(xiàn)及采用的主要技術

5.3.1電子病5.3.1電子病歷的實現(xiàn)過程電子病歷的開發(fā)主體應該是醫(yī)務人員和計算機技術人員，而不應該僅是計算機技術人員，因為EPR的最終用戶是醫(yī)務人員，對它的功能、作用、內(nèi)涵最清楚的人也是醫(yī)務人員，只有他們的需要、期盼和實際應用才是EPR得以開發(fā)和完善的原始動力。1．電子病歷的開發(fā)主體5.3.1電子病歷的實現(xiàn)過程電子病歷的開發(fā)2．電子病歷的實現(xiàn)方法（1)建立EPR的格式化模型要實現(xiàn)EPR，首先要建立一個EPR的格式化模型，這個模型必須符合我國現(xiàn)行關于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進行動態(tài)組合。（2)EPR中的數(shù)據(jù)高度結構化和代碼化來自病人或醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)應該盡可能以結構化的形式為醫(yī)生直接獲取，并直接錄入EPR中，當然，也應留有自然語言的文本輸入方式，以備特殊情況下使用。對于自然語言處理的主要方式傾向于通過EPR的語音識別系統(tǒng)，自動提取并以結構化數(shù)據(jù)錄入。2．電子病歷的實現(xiàn)方法（1)建立EPR的格式化模型（3)系統(tǒng)設計及平臺系統(tǒng)設計可采用Internet／Intranet的體系結構，各種應用程序之間的通信由各個工作站按ISD標準自動管理。這種系統(tǒng)集成的平臺可在Unix或Windows環(huán)境下，基于Internet，特別是WWW的技術開發(fā)。（4）執(zhí)行過程：在病人就診醫(yī)院的掛號處或住院處建立。隨后在病區(qū)醫(yī)師及有關醫(yī)務人員要輸入病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計劃、申請實驗室或影像學檢查、治療及檢查結果等。同時護士要輸入醫(yī)囑及護理信息。病人出院時，醫(yī)師要輸入出院小結，在EMR首頁上輸入主要診斷、其他診斷和手術操作名稱，并在首頁上簽名以示負責。病人在出院處辦理出院手續(xù)，結清住院費用，EMR即提交病案室。（3)系統(tǒng)設計及平臺掛號處/住院處病區(qū)醫(yī)師及有關醫(yī)務人員輸入病人信息護士輸入醫(yī)囑及護理信息醫(yī)生輸入出院小結，并在病案首頁簽名辦理出院手續(xù)，結清住院費用EPR提交病案室主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計劃、申請實驗室或影像學檢查、治療及檢查結果等……電子病歷的執(zhí)行過程：掛號處/住院處病區(qū)醫(yī)師及有關醫(yī)務人員輸入病人信息護士輸入醫(yī)囑5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術

中間件技術，是近幾年來HIS建設中的一項新技術，國內(nèi)常稱為多層結構技術。目前國內(nèi)外的HIS大都應用客戶機／服務器模式，在這種模式中數(shù)據(jù)庫、應用程序邏輯和用戶界面在客戶機和服務器間是分開的，一般采用參數(shù)定義的方法解決軟件適應性的問題。而為了滿足參數(shù)定義的需求，模塊寫得十分復雜而細致，環(huán)環(huán)相扣、相互影響。

中間件或多層結構的理念就是把過于復雜的大模塊分解為多個層次，以簡化模塊內(nèi)部的復雜度，建立一個可以任意組合HIS的工具系統(tǒng)。這樣，公司只開發(fā)基本系統(tǒng)和大量工具，由實施具體HIS的項目工程師根據(jù)醫(yī)院需求去組合HIS。一旦發(fā)生用戶需求變更，不必重新改寫頂層的應用程序邏輯，解決了系統(tǒng)維護的關鍵問題。1．中間件技術5.3.2電子病歷系統(tǒng)的主要技術中間件技術，是近2．XML技術XML(extensiblemarkuplanguage)即“可擴展標識語言”是由全球信息網(wǎng)協(xié)會(WorldWideWebConsortium，W3C)于1998年提出的，它是由標準通用標示語言(StandardGeneralizedMarkupLanguage，SGML)的格式精簡后制定出來的，目的是為了擴充網(wǎng)絡的應用。2．XML技術XML(extensiblemarkupl用可擴展標記語言(XML)建立電子病歷有三個優(yōu)點：①便于長期保存病歷。用XML記錄的病歷是文本格式，不依賴于任何計算機平臺、軟件或者數(shù)據(jù)庫格式，不會因為軟硬件更新而要作相應的升級工作；②便于信息交換和查詢。由于XML對內(nèi)容進行了標記，因而其中的信息可以方便地在用戶之間進行交換和檢索；③XML是一種強壯的語言，允許用戶在不違背標準的前提下根據(jù)自己的當前和今后的需要進行擴充，具有很大的適應性和靈活性。用可擴展標記語言(XML)建立電子病歷有三個優(yōu)點：①便于長3．移動計算機技術我國目前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)線相連的工作站固定在醫(yī)生、護士辦公室或?qū)嶒炇夜ぷ髋_上，這些工作站完成了大量信息錄入、存儲、查詢等工作，但是醫(yī)療工作的特性決定了許多工作必須在病床邊或在移動中進行，例如危重病人的床邊急救、每日醫(yī)生的巡回查房、護士的巡回治療和觀察，醫(yī)護人員使用筆記本電腦便可以在床邊或伴隨移動病人與HIS保持實時連接。掌上電腦是移動計算機的另一項新技術，它與筆記本電腦加無線網(wǎng)絡實時聯(lián)網(wǎng)工作模式不同，而采用了脫機工作模式。瑞士Genera大學醫(yī)學院教授在MEDINF02001上發(fā)表了相關論文，說明了掌上電腦在采集、傳輸和處理床邊信息的各種功能，并詳細介紹了它的技術可行性。3．移動計算機技術我國目前HIS均采用有線聯(lián)網(wǎng)的方式。各種網(wǎng)5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)5.4.2電子病歷模板格式介紹5.4.3電子病歷模板制作方法5.4醫(yī)生工作站及電子病歷模板格式與制作方法電子病歷是在計算機中逐漸形成的，病人掛號時即將標識部分的ID碼輸入計算機中，然后在相應的部門的診療過程中即時輸入各種醫(yī)療信息，逐漸形成完整的電子病歷。電子病歷能把一個病人在醫(yī)院的任何時間、任何科室和各個信息系統(tǒng)中的不同記錄組合成一套完整的記錄。電子病歷是在計算機中逐漸形成的，病人掛號時即將標識部分的5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)（1）什么是醫(yī)生工作站“醫(yī)生工作站”必須同時符合以下四個條件：1）是一套具有客戶端和服務器端的網(wǎng)絡版工作站軟件；2）服務對象是醫(yī)院里面在臨床第一線的各級醫(yī)生，以及從事醫(yī)務管理、醫(yī)院信息管理的行政人員；3）軟件集成電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能；4）具有HIS接口，能實質(zhì)性改變醫(yī)院信息流狀況，擔負起醫(yī)院的信息化改革任務。1．醫(yī)生工作站系統(tǒng)介紹

5.4.1醫(yī)生工作站系統(tǒng)（1）什么是醫(yī)生工作站1．醫(yī)生（2）醫(yī)生工作站包括什么功能

醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成和醫(yī)療質(zhì)量控制的雙重功能。醫(yī)生工作站能夠通過提供一套標準的電子病歷生成流程，使醫(yī)生只需要按照提示要求輸入有關信息，最終點擊暫存和打印就可以直接生成一份標準的、符合國家有關標準的病歷文書。同時，由于醫(yī)生工作站中提供一系列專用的模板引用和病歷繼承的方法，可以大大縮短醫(yī)生的病歷制作時間。（2）醫(yī)生工作站包括什么功能

醫(yī)生工作站集成了電子病歷的生成（3）醫(yī)生工作站系統(tǒng)

衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范”，新增加了醫(yī)生工作站，并將其作為臨床信息系統(tǒng)的構成部分。它對醫(yī)生工作站系統(tǒng)的定義是協(xié)助醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的計算機應用程序。（3）醫(yī)生工作站系統(tǒng)

衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的“醫(yī)院信息系統(tǒng)5.4.2電子病歷模板格式介紹

依據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)設計思想及特點，結合各個醫(yī)院實際情況，制定電子病歷模板編寫規(guī)范，為統(tǒng)一電子病歷書寫格式提供參考。（1）病歷紙格式要求：Ａ．紙張尺寸

按照國際現(xiàn)行標準和衛(wèi)生部《病歷檔案管理規(guī)范》要求，一般以A4幅面（210mm*297mm）為宜。5.4.2電子病歷模板格式介紹

依據(jù)醫(yī)院信Ｂ．頁面設置

應統(tǒng)一設置頁面的規(guī)格，頁邊距、裝訂位置、裝訂線、頁眉、頁腳、每行字數(shù)、行距等要求應符合《病歷檔案管理規(guī)范》。Ｃ．版面要求

每頁中的行數(shù)、字符數(shù)、字符間距、行間距等要求必須一致。Ｂ．頁面設置

應統(tǒng)一設置頁面的規(guī)格，頁邊距、Ｄ．病案紙樣式首頁和續(xù)頁：正文字號為5號，宋體?！叭朐河涗洝?、“病程記錄”名稱用3號，黑體?！耙话沩椖棵Q”、“主訴”、“現(xiàn)病史”、“個人史”、“初步診斷”等名稱用5號字，黑體。頁眉：“XXXXXX醫(yī)院病歷”用4號黑體，或“XX省XX市XX醫(yī)院病歷”；頁眉也可用“姓名、科別、床位、病案號”。頁腳：“第X頁”小4號黑體。Ｄ．病案紙樣式首頁和續(xù)頁：正文字號為5號，宋體?！叭朐?．入院病歷書寫規(guī)范電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)的病案書寫規(guī)范相比較，兩者基本相同，內(nèi)容可參見《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》（第四版）。目前，電子病歷打印出來后仍手筆簽名，有關規(guī)定如下：A．書寫電子病歷時，簽名的最后一個字與上行的最后一個字對齊。2．入院病歷書寫規(guī)范電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負法律責任。C．上級醫(yī)生對電子病歷修改簽名問題；在修改電子病歷段落后與上行的第一個字對齊簽名并署名日期，格式是（修改者：XXX日期：XXXX-XX-XX）B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次5.4.3電子病歷模板制作方法（１）電子病歷模板的一般格式和制作要點（２）有提示按鈕病歷模板的制作．（３）制作帶有自動提示用戶輸入信息的模板（４）制作能夠自動彈出信息框的模板．5.4.3電子病歷模板制作方法（１）電子病歷模板的一般格式1.電子病歷的制作要點

（1）電子病歷模板中的頁眉、頁腳制作要點①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。②表格設置要用WORD提供的表格自動套用無格格式，這樣打印出來不顯示表格結構，使病歷美

觀大方。③頁腳應包括醫(yī)院名稱和頁碼，一般應根據(jù)各個醫(yī)院規(guī)定要求進行設計。1.電子病歷的制作要點（2）電子病歷模板內(nèi)容設計要點①入院記錄中病歷模板內(nèi)容應包括“一般項目、主訴、現(xiàn)病史”等。②將“主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢查”等項目列在其后，把病歷書寫的整個次序、過程套錄在病歷模板中。每次書寫病歷時調(diào)出此模板，僅修改那些不同的部分和陽性體征。（2）電子病歷模板內(nèi)容設計要點★入院記錄和病程記錄書寫規(guī)范（1）入院記錄入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷一致，只是病史和體格檢查等內(nèi)容很精練，沒有小結。電子病歷中的一般項目設計為表格，采用WORD表格自動套用格式，無網(wǎng)格設計便于書寫和排版。關于入院記錄的要求同《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》（第四版），簡稱《常規(guī)》?！锶朐河涗浐筒〕逃涗洉鴮懸?guī)范（1）入院記錄（2）表格病歷

各個醫(yī)院允許書寫表格病歷的專科，也應制定表格病歷的書寫格式，如表格式入院記錄（如個別診斷簡單明確或特殊治療的病歷并經(jīng)院領導批準者，亦可以采用表格式病歷）書寫要求如下：（2）表格病歷標題：XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫第#次入院記錄）。一般項目：同一般入院記錄。重要病史要點：重要病史要點、重要癥狀及體征，均應按順序排列填寫完整。其他記錄的書寫：有關檢驗結果及輔助診斷材料，均應重點記錄。初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書寫。要求：在醫(yī)生工作站的模板中建立設計好的表格病歷。書寫要求同電子病歷。標題：XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫第#次入院記錄（3）病程記錄廣義的“病程記錄”包括許多內(nèi)容，它們的專門記錄名稱、書寫格式、基本內(nèi)容和記錄的要求等，與《常規(guī)》（四版）相同。這里僅將其內(nèi)容的專門標題列出：（3）病程記錄廣義的“病程記錄”包括許多內(nèi)容，它們的專門記錄１）首次病程記錄２）一般病程記錄３）首次觀察記錄

4）上級查房記錄

5）會診記錄

6）術前小結

7）術前討論8）手術記錄9）麻醉記錄單10）手術后病程記錄11）轉科記錄12）搶救記錄13）出游小結14）與患者死亡有關

的醫(yī)學文書１）首次病程記錄8）手術記錄（4）病案首頁規(guī)范電子病歷首頁的填寫，是確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)能夠真實、準確、全面地反映醫(yī)院醫(yī)療概況，加強醫(yī)院信息化管理的需要。必須按照《常規(guī)》（四版）的要求及醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案首頁填寫的要求認真填寫。每一份病案首頁，其中任何項目的內(nèi)容，都必須齊全準確。（4）病案首頁電子病歷首頁的填寫流程：①住院處錄入病人基本信息、門診診斷、收治科

室等38項內(nèi)容。②醫(yī)生工作站按規(guī)范要求錄入住院診斷治療信

息、簽名等。③出游核算科室審核并結算病人費用，補錄首頁

病人費用。④病案室補填并錄入ICD-10編碼，審核首頁信

息、編目，打印病案首頁。⑤統(tǒng)計室監(jiān)控出院病案完成情況；生成各項相關

醫(yī)療指標；產(chǎn)生病歷庫上報盤。電子病歷首頁的填寫流程：2.有提示按鈕病歷模板的制作所謂提示按鈕是一個“域”，“域”是保存在文檔中的可能發(fā)生變化的數(shù)據(jù)。我們可以利用域在文檔中的特殊位置，布置一些提示信息。2.有提示按鈕病歷模板的制作所謂提示按鈕是一個“域”，“有提示按鈕的X光檢查報告單有提示按鈕的X光檢查報告單X光檢驗報告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項的輸入都使用了有提示按鈕的“域”方法實現(xiàn)，其制作方法是：（1）按CTRL+F9組合鍵，插入一對指明域代碼的花括號（{}）。（2）在花括號之間輸入“MacroButtonNoMacro[單擊此處輸入患者姓名]”。（3）對插入的域和文字進行必要的格式設置。（4）在域上方單擊鼠標右鍵，并選擇“切換域代碼”。

X光檢驗報告單，其中患者姓名、性別、年齡等各項的輸入都使用了3.帶有自動提示輸入窗口的模板制作是指當用戶使用特定的模板輸入指定的信息，然后由Word負責安排到合適的位置并賦予一定的格式。用菜單操作的方法如下：（1）單擊“插入”菜單，選擇“域”命令，打開域?qū)υ捒?，選擇“Fill-in”域名，在域?qū)傩灾休斎搿罢堓斎胨娂坝∠笤\斷”，按“確定”按鈕。（2）在彈出的下一個對話框中輸入診斷結果，如“未見異常”。則完成了插入域。（3）用戶輸入時將光標移到該位置上，然后按F9鍵更新域。此時彈出一個窗口，窗口提示“請輸入所見及印象診斷”，醫(yī)生可以在提示窗口輸入信息，然后按“確定”按鈕，Word自動將此信息安排到合適的位置。3.帶有自動提示輸入窗口的模板制作是指當用戶使用特定的模板輸有自動提示輸入窗口的X光檢查報告單有自動提示輸入窗口的X光檢查報告單5.5電子病歷使用中應注意的事項與安全機制

5.5.1使用電子病歷時應注意的事項5.5.2電子病歷的安全機制5.5電子病歷使用中應注意的事項與安全機制

5.5.1使5.5.1使用電子病歷時應注意的事項首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設定工作嚴格安全管理嚴密組織數(shù)據(jù)切換保證相互之間的組織協(xié)調(diào)加強醫(yī)務人員保密安全教育嚴格醫(yī)囑查對制度電子病歷模板規(guī)范強化管理監(jiān)控5.5.1使用電子病歷時應注意的事項首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初5.5.2電子病歷的安全機制EPR是對醫(yī)療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。保護病人的隱私是臨床醫(yī)生的職業(yè)道德和行業(yè)義務，不應未經(jīng)病人同意公布于其他人，這種義務在一些國家同樣以法律條文固定下來。病歷是具有法律效應的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。我國自2002年4月1日起施行《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》，特別是關于“醫(yī)療行為舉證責任倒置原則”，使得病歷中醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性愈發(fā)重要?！肮蚕硇浴笔荅PR的優(yōu)勢。通過網(wǎng)絡EPR中的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以跨?？?、跨醫(yī)院、跨地域地實現(xiàn)共享。那么，哪些數(shù)據(jù)可以共享，哪些數(shù)據(jù)不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是EPR安全性必須解決的問題。1.為什么要強調(diào)EPR的安全性5.5.2電子病歷的安全機制EPR是對醫(yī)療過程的全部記錄，2.如何實現(xiàn)EPR的安全性

(1)EPR要防止醫(yī)學數(shù)據(jù)在存儲和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對數(shù)據(jù)傳輸步驟予以加密措施。(2)保持EPR中數(shù)據(jù)的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數(shù)字簽名技術來保護醫(yī)療文件的真實，即醫(yī)生完成醫(yī)療記錄后，通過自己獨特的密鑰(可以是自定的，也可以是分配的)或是“生理鑰匙”(指紋、虹膜)進行處理。2.如何實現(xiàn)EPR的安全性(1)EPR要防止醫(yī)學數(shù)據(jù)在(3)保持EPR時間的原始性和標準性，即自己已完成的記錄經(jīng)簽字確認后也不允許修改，這時可采用第三方機構發(fā)放包含時間信息的電子證書(電子證書使用的時間為當?shù)貥藴蕰r間，可精確到秒)。個人密鑰加電子證書的共同處理，使醫(yī)療文件留下了醫(yī)師本人及第三方共同見證，而無法單方修改。

(4)為防止患者信息被未授權者使用，可建立EPR的授權認證機制。授權機制可按相關法規(guī)制度對不同的用戶授予不同的權限(如讀、寫、改)，對EPR不同內(nèi)容(如醫(yī)囑、病程記錄、檢測報告)進行不同的設置，從而防止對信息的誤用和濫用。認證機制就是確認用戶的合法身份，除傳統(tǒng)的用戶名／口令技術以外，可以使用IC卡電子鑰匙進行“刷卡”進入EPR，還可以利用指紋、虹膜識別技術等認證手段。(3)保持EPR時間的原始性和標準性，即自己已完成的記錄經(jīng)5.6介紹幾個主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng)5.6.1國際疾病分類—ICD5.6.2國際社區(qū)醫(yī)療分類——ICPC簡介5.6.3RCC-Read臨床分類簡介5.6.4中國疾病分類CCD簡介5.6介紹幾個主要醫(yī)學信息分類系統(tǒng)5.6.1國際疾病分類—ICD國際疾病分類(InternationalClassificationofDisease，ICD)，是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。目前全世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》，WHO仍保留了ICD的簡稱，并被通稱為ICD-10。1.ICD的概念

5.6.1國際疾病分類—ICD國際疾病分類(Intern2.ICD的分類原理與方法

(1)ICD的分類原理ICD分類依據(jù)疾病的四個主要特性，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。每一特性構成了一個分類標準，形成一個分類軸心，因此ICD是一個多軸心的分類系統(tǒng)。ICD分類的基礎是對疾病的命名，沒有名稱就無法分類，但疾病的命名又是根據(jù)它的內(nèi)在本質(zhì)或外部表現(xiàn)特性來給予的，因此疾病的本質(zhì)和表現(xiàn)特性正是分類的依據(jù)，分類與命名之間存在一種內(nèi)在的對應關系。當我們對一個特指的疾病名稱賦予一個編碼時，這個編碼就是惟一的，且表示了特指疾病的本質(zhì)和特性，以及它在分類里的上下左右關系。

2.ICD的分類原理與方法

(1)ICD的分（2）ICD的主要分類編碼方法

分類有三個層次，首先是類目，類目下分亞目，亞目下分細目。通常在同一個層次的分類都是圍繞疾病的一個特性，即圍繞一個軸心展開的(個別情況有兩個軸心)類目：是三位數(shù)編碼，包括一個字母和兩位數(shù)字。例如$80表示小腿淺表損傷，$81表示小腿開放性損傷，$82表示小腿骨骨折……亞目：是四位數(shù)編碼，包括一個字母、三位數(shù)字和一個小數(shù)點。例如$82.0表示髕骨骨折。細目：是五位數(shù)編碼，包括一個字母、四位數(shù)字和一個小數(shù)點，它提供一個與四位數(shù)分類軸心不同的新的軸心分類，其特異性更強，例如$82，01表示髕骨開放性骨折。（2）ICD的主要分類編碼方法雙重分類(星號和劍號分類系統(tǒng))：劍號表示疾病的原因，星號表明疾病的臨床表現(xiàn)。例如結核性心包病變編碼是A18．8十132.0*，其中A18.8十表示疾病由結核桿菌所致，