社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)課件

工作流程及效果評(píng)價(jià)社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)社區(qū)慢病管理的方法慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問題。目前，我國已有醫(yī)生診斷明確的慢病病人2.6億（數(shù)據(jù)來源：第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查）。鑒于慢病的高發(fā)性和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)性，我國政府已經(jīng)出臺(tái)了有關(guān)慢病管理的一系列的政策、規(guī)章和制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也已經(jīng)普遍開展了以高血壓、糖尿病等疾病的慢病防治管理工作。本文圍繞著慢病管理“管什么，怎么管，如何評(píng)價(jià)”，結(jié)合濟(jì)南市社區(qū)衛(wèi)生工作15年來的經(jīng)驗(yàn)和做法，對(duì)慢病管理的對(duì)象、方法、工作流程及效果評(píng)價(jià)機(jī)制進(jìn)行探討，以指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理工作。慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為21世紀(jì)危害人們健康的重要公共衛(wèi)生問一、慢病管理的對(duì)象二、慢病管理的主要方法三、慢病管理的工作流程四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)五、目前我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題一、慢病管理的對(duì)象一、慢病管理的對(duì)象慢病管理≠慢病患者管理很多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將慢病患者的管理等同于慢病管理，僅僅為高血壓、糖尿病等慢病患者建立了各種形式的健康檔案，定期監(jiān)測病人的血壓、血糖就認(rèn)為是慢病管理，這樣的作法是非常片面的。一、慢病管理的對(duì)象慢病管理≠慢病患者管理一、慢病管理的對(duì)象對(duì)慢病患者進(jìn)行治療管理一、慢病管理的對(duì)象對(duì)慢病患者進(jìn)行治療管理一、慢病管理的對(duì)象高血壓：35歲以上原發(fā)性高血壓（18歲以上居民高血壓患病率18.8%，原發(fā)性高血壓占95%左右）約占總?cè)丝诘?1.3%糖尿?。?型糖尿病患者（糖尿病總患病率2.6%，2型糖尿病占90%左右）約占總?cè)丝诘?.3%數(shù)據(jù)來源：2004年《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》一、慢病管理的對(duì)象高血壓：35歲以上原發(fā)性高血壓（18歲以上一、慢病管理的對(duì)象全人群的慢病預(yù)防不良生活習(xí)慣保健意識(shí)淡薄環(huán)境因素食品安全慢病低齡化慢病患病率升高一、慢病管理的對(duì)象全人群的慢病預(yù)防不良生活習(xí)慣慢病低齡化一、慢病管理的對(duì)象世界銀行發(fā)布《創(chuàng)建健康和諧社會(huì)，遏制慢病流行》報(bào)告中的幾個(gè)數(shù)字

80%

慢性病已成為中國的頭號(hào)健康威脅，占死亡人數(shù)的比例超過80%，占國家疾病總負(fù)擔(dān)的比重達(dá)到68.6%。30倍中國慢病死亡率高于二十國集團(tuán)的其他主要成員國，如中風(fēng)死亡率比日本、美國和法國高4到6倍，慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率約為日本30倍。40歲在未來20年，40歲以上的中國人罹患慢性病的人數(shù)將是2010年的兩倍甚至是三倍，在未來10年內(nèi)增加尤其迅速。10年未來10年，對(duì)于中國防控慢性病流行是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。一、慢病管理的對(duì)象世界銀行發(fā)布《創(chuàng)建健康和諧社會(huì)，遏制慢病流國內(nèi)外的資料表明，通過對(duì)慢病易患人群和高危人群積極、有效的干預(yù)，可以使該人群在8-10年內(nèi)的患病率降低30%以上。因此，社區(qū)慢病的管理對(duì)象應(yīng)從患有慢病的人群擴(kuò)大到高危人群，由高危人群擴(kuò)大到不良工作環(huán)境和不健康生活方式的人群，最終擴(kuò)大到社區(qū)全體居民。一、慢病管理的對(duì)象國內(nèi)外的資料表明，通過對(duì)慢病易患人群和高危人群積極、有效的干1.隨訪管理按照要求定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪（1年至少4次），指導(dǎo)并督促患者服藥，同時(shí)填寫隨訪記錄。隨訪中密切注意患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理和轉(zhuǎn)診，根據(jù)病情進(jìn)行效果評(píng)估，分析慢病防治效果。根據(jù)存在的問題，不斷改進(jìn)慢病防治工作方法。針對(duì)不同人群，可建立適宜的日常管理路徑?？赏ㄟ^門診、查體、入戶隨訪、電話隨訪、短信、電子郵件、qq群等形式完成。二、慢病管理的主要方法1.隨訪管理二、慢病管理的主要方法2.健康教育利用各種渠道（如講座、健康教育專欄、板報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育處方等）宣傳普及健康知識(shí)，提高人們對(duì)慢病知識(shí)及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)。強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性和必要性，使人們明白慢病及其并發(fā)癥的嚴(yán)重性。二、慢病管理的主要方法2.健康教育二、慢病管理的主要方法3.心理干預(yù)幫助患者找出相關(guān)疾病的原因及影響因素，制訂對(duì)策，調(diào)動(dòng)患者的積極性，改變被動(dòng)心理狀態(tài)由配合干預(yù)到主動(dòng)參與。學(xué)會(huì)正確宣泄不良情緒，減輕精神壓力保持良好的心情和心理平衡，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。二、慢病管理的主要方法3.心理干預(yù)二、慢病管理的主要方法4.社區(qū)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)指導(dǎo)患者或高危人群選擇各自喜愛和適宜的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度維持在本人承受的中等強(qiáng)度以下，以稍累為宜。具體方法有：散步、太極拳、舞蹈、健美操、各種健身器材等。二、慢病管理的主要方法4.社區(qū)運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)二、慢病管理的主要方法5.飲食指導(dǎo)改善膳食結(jié)構(gòu)與烹調(diào)方法，控制食鹽用量。清淡、低鹽、低脂、低熱量、高維生素、粗纖維飲食?？茖W(xué)減肥、戒煙禁酒?？赏ㄟ^發(fā)放控油壺、控鹽勺、體質(zhì)量指數(shù)計(jì)算尺等健康生活小工具，指導(dǎo)居民改變不良生活習(xí)慣。二、慢病管理的主要方法5.飲食指導(dǎo)二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理內(nèi)容包括培養(yǎng)和建立患者對(duì)自己健康負(fù)責(zé)和慢病可防可治的信念;提高的隨訪管理的依從性；掌握慢病及其并發(fā)癥的病因發(fā)展過程和危險(xiǎn)因素的知識(shí)；掌握自我監(jiān)測血壓血糖的技能；了解體重血壓血糖血脂等代謝指標(biāo)的重要意義?？赏ㄟ^建立高血壓（糖尿?。┎∮丫銟凡慷ㄆ陂_展活動(dòng)。二、慢病管理的主要方法6.慢病患者的自我管理二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成員的健康教育邀請(qǐng)患者家人與其共同參加慢病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，監(jiān)督他們遵行醫(yī)囑和配合醫(yī)生工作，在家訪中給予積極配合，并關(guān)心患者的心理健康。二、慢病管理的主要方法7.慢病患者家庭成員的健康教育二、慢病管理的主要方法社區(qū)診斷制定慢病管理實(shí)施方案成立慢病組織架構(gòu)（公共衛(wèi)生科）1.組織管理流程成立家庭醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)，將慢病管理任務(wù)分解公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)督導(dǎo)、考核三、慢病管理的工作流程社區(qū)診斷制定慢病管理實(shí)施方案成立慢病組織架構(gòu)1.組織管理流程三、慢病管理的工作流程高血壓篩查流程2.技術(shù)操作流程三、慢病管理的工作流程高血壓篩查流程2.技術(shù)操作流程三、慢病管理的工作流程高血壓隨訪工作流程三、慢病管理的工作流程高血壓隨訪工作流程體檢內(nèi)容對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。若是65歲以上老年人，應(yīng)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。三、慢病管理的工作流程體檢內(nèi)容三、慢病管理的工作流程3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就診或醫(yī)生隨訪醫(yī)生提取居民健康檔案若沒有健康檔案，為居民建立健康檔案已有健康檔案，記錄本次就診或隨訪的處理情況3.信息收集流程三、慢病管理的工作流程居民就診或醫(yī)生隨訪醫(yī)生四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)要實(shí)現(xiàn)“三高一低”的效果提高慢病規(guī)范管理率提高慢病控制率提高患者滿意度降低慢病的危險(xiǎn)因素四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)要實(shí)現(xiàn)“三高一低”的效果濟(jì)南市衛(wèi)生局、財(cái)政局《濟(jì)南市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核辦法（試行）》（濟(jì)衛(wèi)發(fā)〔2011〕51號(hào)）基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核得分滿分1000分，其中業(yè)務(wù)指標(biāo)+效果指標(biāo)640分，管理指標(biāo)360分。慢病管理相關(guān)指標(biāo)170分，占業(yè)務(wù)指標(biāo)+效果指標(biāo)的27%。四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)濟(jì)南市衛(wèi)生局、財(cái)政局《濟(jì)南市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核辦法社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)課件抽查說明：隨機(jī)抽取2011年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：打電話或入戶核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國家規(guī)范要求，每個(gè)抽查機(jī)構(gòu)至少核查10份健康管理檔案是否真實(shí)規(guī)范。打電話三次未接通為失訪，失訪三次視為一份檔案不合格。抽查說明：社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)課件社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)課件社區(qū)慢病管理的方法工作流程及效果評(píng)價(jià)課件基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金測算方法：

某區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=25元/人×該區(qū)服務(wù)人口數(shù)

某機(jī)構(gòu)可獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金=機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)×機(jī)構(gòu)考核得分×〔（中央/省/市/縣（市）區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金總額）/∑（某縣（市）區(qū)內(nèi)所有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核分值×機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)）〕。四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金測算方法：四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)服務(wù)人口補(bǔ)助資金

考核成績補(bǔ)助資金充分體現(xiàn)多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、調(diào)動(dòng)工作積極性四、慢病管理的效果評(píng)價(jià)服務(wù)人口補(bǔ)助資金

四、慢病管理的效五、我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題1.慢病管理與基本醫(yī)療脫節(jié)2.慢病體檢率低3.慢病管理檔案未使用國家統(tǒng)一格式、填寫不規(guī)范（3項(xiàng)以上未按規(guī)范填寫視為不合格檔案）4.個(gè)別慢病檔案存在不真實(shí)情況5.重治療輕預(yù)防的觀念仍較普遍五、我市社區(qū)慢病管理工作的主要問題1.慢病管理與基本醫(yī)療脫節(jié)改進(jìn)措施1.將HIS系統(tǒng)與社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)相連，建立醫(yī)生工作站，將門診服務(wù)與慢病管理有機(jī)結(jié)合，使死檔變?yōu)榛顧n。2.按照國家規(guī)范要求進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，使每個(gè)全科醫(yī)生掌握慢病管理的要求和方法。3.積極開展查體項(xiàng)目，為居民查體是落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵。4.把慢病的預(yù)防貫穿到工作的每一個(gè)步驟，通過一對(duì)一健康