2022年醫(yī)學(xué)-多發(fā)傷急性期診治流程

多發(fā)傷急性期診治流程第一頁，共二十三頁。定義多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中至少一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及患者生命或肢體。多發(fā)傷治療的關(guān)鍵在于盡早發(fā)現(xiàn)并及時處置最危及生命的傷情，隨后進(jìn)行全面排查，防止傷情的遺漏。第二頁，共二十三頁。在活動性出血未控制前，維持動脈收縮壓80~100mmHg即可EFAST：擴(kuò)展床旁超聲創(chuàng)傷快速評估流程氣道內(nèi)大量分泌物〔血液、痰液、誤吸物〕積聚不能排出。容量已充足：立即減慢輸液速度，減少輸液量第十九頁，共二十三頁。以下3點(diǎn)有任何一條不達(dá)標(biāo)顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷：GCS≤8分或存在意識障礙進(jìn)行性加重，瞳孔直徑〔1〕心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞；初始ABC評估與處理如進(jìn)行液體復(fù)蘇和縮血管藥物應(yīng)用后，血壓仍呈進(jìn)行性下降：第二十一頁，共二十三頁。第十九頁，共二十三頁。容量仍未充足：以晶體液為主進(jìn)行復(fù)蘇〔1〕心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞初始ABC評估與處理急性期診治流程3個階段初始ABC評估與處理篩查處理最危及生命的傷情系統(tǒng)排查傷情第三頁，共二十三頁。初始ABC評估與處理“A〞表示氣道〔airway〕“B〞表示呼吸〔breath〕“C〞表示循環(huán)〔circulation〕5min內(nèi)完成第四頁，共二十三頁。氣道高危因素意識障礙導(dǎo)致的氣道保護(hù)性反射喪失；氣道內(nèi)大量分泌物〔血液、痰液、誤吸物〕積聚不能排出；氣道及周圍血管、組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的血腫壓迫、氣道塌陷。只要存在其中任一因素立即建立人工氣道首選：經(jīng)口氣管插管經(jīng)口插管困難、頜面部嚴(yán)重受損、張口困難：氣管切開第五頁，共二十三頁。呼吸接診初期：SpO290%以上：先密切觀察低于90%：立即啟動氧療或機(jī)械通氣第六頁，共二十三頁。循環(huán)初始接診：血壓MAP低于65mmHg：啟動液體復(fù)蘇容許性低血壓管理策略在活動性出血未控制前，維持動脈收縮壓80~100mmHg即可第七頁，共二十三頁。護(hù)理護(hù)理需在5min內(nèi)完成：心電監(jiān)護(hù)靜脈通路建立頸托穩(wěn)定頸椎〔除非已影像學(xué)排除頸椎骨折〕骨盆帶穩(wěn)定骨盆〔除非已影像學(xué)排除骨盆骨折〕留取血標(biāo)本〔血型交叉配血、血常規(guī)、凝血功能〕保溫等第八頁，共二十三頁。第二十一頁，共二十三頁。氧療或機(jī)械通氣后，仍存在呼吸困難、SpO2未出現(xiàn)提升甚至進(jìn)行性下降、同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定APTT、PT至正常范圍〔1〕心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞；第二十一頁，共二十三頁。多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，2個或2個以上解剖部位遭受損傷，其中至少一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及患者生命或肢體。留取血標(biāo)本〔血型交叉配血、血常規(guī)、凝血功能〕。90%以上：先密切觀察第十八頁，共二十三頁。頸托穩(wěn)定頸椎〔除非已影像學(xué)排除頸椎骨折〕再次超聲EFAST排查〔1〕心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞急性期診治流程3個階段篩查和處理最危急生命的傷情最危急生命的傷情：張力性氣胸急性心臟壓塞尚未止住的活動性出血〔頭面、四肢血管破裂或斷裂出血，胸腹腔活動性出血，骨盆不穩(wěn)定骨折致血管破裂出血〕顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高的顱腦損傷在15min內(nèi)完成上述傷情的篩查，并開始處理。第九頁，共二十三頁。呼吸張力性氣胸：氧療或機(jī)械通氣后，仍存在呼吸困難、SpO2未出現(xiàn)提升甚至進(jìn)行性下降、同時伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定床旁超聲排查氣胸征象聽診呼吸音胸腔診斷性穿刺明確診斷后立即行胸腔閉式引流術(shù)。第十頁，共二十三頁。循環(huán)如進(jìn)行液體復(fù)蘇和縮血管藥物應(yīng)用后，血壓仍呈進(jìn)行性下降：〔1〕聽診心音，如心音低鈍甚至消失，同時伴有頸靜脈怒張，考慮存在急性心臟壓塞，立即行床旁超聲排查急性心臟壓塞征象，如存在心臟壓塞，立即超聲定位下行心包穿刺引流術(shù)?！?〕如患者存在體表即可發(fā)現(xiàn)的活動性出血，或入科時即有加壓止血或鉗夾血管止血處理，說明患者有大血管破裂甚至斷裂，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療?！?〕超聲篩查胸腹盆腔是否存在液性暗區(qū)，在存在液性暗區(qū)處行診斷性穿刺，如抽出不凝血，那么考慮存在活動性出血，立即聯(lián)系相關(guān)外科或介入科室行手術(shù)或介入止血治療。第十一頁，共二十三頁。意識入科即GCS顱內(nèi)壓升高的顱腦損傷：GCS≤8分或存在意識障礙進(jìn)行性加重，瞳孔直徑顱腦CT聯(lián)系神經(jīng)外科進(jìn)行減壓處理入科無顱腦CT：創(chuàng)造條件CT檢查第十二頁，共二十三頁。床旁超聲EFAST：擴(kuò)展床旁超聲創(chuàng)傷快速評估流程3~5min〔1〕心臟探頭：是否存在心包積液，排查急性心臟壓塞；〔2〕胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔是否存在氣胸表現(xiàn)〔胸膜滑動消失、平流層征、肺點(diǎn)〕；〔3〕胸腹腔探頭：探查左右側(cè)胸腔、右側(cè)腹腔〔肝腎間隙〕、左側(cè)腹腔〔脾腎間隙〕、盆腔恥骨上切面是否存在游離液性暗區(qū)，結(jié)合診斷性穿刺診斷閉合腔式活動性出血。第十三頁，共二十三頁。手術(shù)干預(yù)目的：止血或減壓損傷控制性手術(shù)最快的時間和最簡單的方式解決最危急生命的傷情，不需要進(jìn)行徹底的修復(fù)手術(shù)。第十四頁，共二十三頁。止血性復(fù)蘇急性期止血性復(fù)蘇：快速恢復(fù)凝血功能核心：在補(bǔ)充紅細(xì)胞的同時，加強(qiáng)新鮮冰凍血漿和血小板的補(bǔ)充，盡量到達(dá)紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板以1:1:1輸注。復(fù)蘇目標(biāo)：APTT、PT至正常范圍Hb＞70g/LFIB＞1.5g/LPLT＞75×109/L補(bǔ)充氨甲環(huán)酸：創(chuàng)傷早期〔1h內(nèi)〕1g首劑10min內(nèi)輸注完畢隨后維持總劑量1g輸注8h第十五頁，共二十三頁。系統(tǒng)排查傷情活動性出血全面?zhèn)樵u估第十六頁，共二十三頁。是否還存在活動性出血以下3點(diǎn)有任何一條不達(dá)標(biāo)MAP≥65mmHg血乳酸＜2mmol/L不需要大劑量縮血管藥物維持血壓再次超聲EFAST排查第十七頁，共二十三頁。傷情系統(tǒng)排查CRASHPLANC為心臟，R為呼吸，A為腹部，S為脊柱，H為頭顱，P為骨盆，L為四肢，A為血管，N為神經(jīng)影像學(xué)體格檢查第十八頁，共二十三頁。二次處理目的：盡可能進(jìn)行功能修復(fù)重點(diǎn)關(guān)注顱腦、脊柱〔脊髓〕、骨盆、胸腹腔臟器、四肢〔尤其早期因出血使用止血帶或夾閉血管的肢體，關(guān)注其遠(yuǎn)端神經(jīng)、肌肉狀況〕優(yōu)先處理：顱腦損傷加重和胸腹腔臟器破裂不穩(wěn)定性骨盆骨折：及早行外固定術(shù)脊髓損傷：評估是否進(jìn)行急性期處理擠壓綜合征和骨-筋膜室綜合征：及時手術(shù)減壓第十九頁，共二十三頁。容量管理和輸血管理策略評估容量狀態(tài)和容量反響性容量已充足：立即減慢輸液速度，減少輸液量容量仍未充足：以晶體液為主進(jìn)行復(fù)蘇第二十頁，共二十三頁。補(bǔ)充血液成分指征Hb70g/LPLT50×109/LAPTT、PT正常范圍FIB1.5g/L第二十一頁，共二十三頁。第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)多發(fā)傷急性期診治流程。氣道內(nèi)大量分泌物〔血液、痰液、誤吸物〕積聚不能排出。經(jīng)口插管困難、頜面部嚴(yán)重受損、張口困難：氣管切開